隨著對圍術(shù)期患者病理生理認(rèn)識的深入以及外科理念的重大變革,一個全新的理念———快速康復(fù)外科(fast track surgery, FTS) 隨之產(chǎn)生,。FTS是1990年底丹麥醫(yī)生Kehlet率先提出,并被應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)中,。FTS以促進(jìn)患者康復(fù)、降低手術(shù)應(yīng)激和并發(fā)癥發(fā)生率為目的,因而也被稱為促進(jìn)術(shù)后康復(fù)措施(enhanced recovery after surgery, ERAS),。FTS改變了以往的圍術(shù)期管理模式和處理準(zhǔn)則,對麻醉,、疼痛、外科手術(shù)方式和手術(shù)前后等環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化,降低了并發(fā)癥的發(fā)生率,加快了患者康復(fù),取得了很好的效果,。在分娩過程中,無論經(jīng)陰道分娩還是剖宮產(chǎn)分娩,均涉及到疼痛,、麻醉、分娩和手術(shù)方式及分娩前后的管理,因此需要融入快速康復(fù)理念(enhanced recovery after delivery,ERAD),不僅強(qiáng)調(diào)產(chǎn)后快速康復(fù),更提倡產(chǎn)婦享受分娩的過程,。本共識參考國內(nèi)外FTS相關(guān)指南和文獻(xiàn)并結(jié)合產(chǎn)科臨床實踐^[1-3]提出對于正常分娩及擇期剖宮產(chǎn)的孕產(chǎn)婦,在圍分娩期推廣ERAD理念并按照ERAD臨床路徑實施,。

1 將ERAD理念應(yīng)用于圍產(chǎn)期的管理

應(yīng)從孕期開始宣教圍產(chǎn)期快速康復(fù)的理念,孕期管理路徑應(yīng)從妊娠10-20周開始,具體包括以下內(nèi)容:

1.1 健康理念  

孕婦在孕期應(yīng)積極參加孕婦學(xué)校的學(xué)習(xí),。通過線上線下孕期保健知識的系統(tǒng)學(xué)習(xí), 對孕期保健、產(chǎn)時保健,、產(chǎn)后保健有了基本認(rèn)識,對于分娩方式的選擇( 剖宮產(chǎn)或者陰道分娩) 有了一定了解,更好地實現(xiàn)了醫(yī)患配合,。

1.2 孕期合并癥及并發(fā)癥管理  

孕期合并癥和并發(fā)癥的規(guī)范管理,可降低母胎風(fēng)險,加速產(chǎn)后康復(fù)。妊娠期貧血與低出生體重,、早產(chǎn),、圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡率的增加有關(guān),孕期應(yīng)明確貧血原因并予以及時糾正。加強(qiáng)妊娠期體重管理,最佳的妊娠期增重應(yīng)以孕婦的孕前BMI為基礎(chǔ),對于孕前BMI<18.5kg/m²或逸25.0kg/m²的孕婦,需制定個體化孕期營養(yǎng)方案,。加強(qiáng)孕期血壓監(jiān)測,妊娠期高血壓疾病顯著增加母胎患病率及剖宮產(chǎn)率,應(yīng)關(guān)注子癇前期高危人群篩查及預(yù)防,。糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病顯著增加母胎患病率的風(fēng)險,孕前及孕期血糖需及時有效地控制在達(dá)標(biāo)水平。剖宮產(chǎn)術(shù)是靜脈血栓栓塞性疾病(venous thromboembolism,VTE)的獨立危險因素, 剖宮產(chǎn)術(shù)后患者的VTE發(fā)病率約為3/1000,是經(jīng)陰道分娩患者的4倍,。妊娠前或妊娠早期應(yīng)進(jìn)行VTE的風(fēng)險評估,重點是VTE高風(fēng)險人群,?？傊?由多學(xué)科團(tuán)隊共同制定和優(yōu)化臨床管理流程,積極開展孕期合并癥和并發(fā)癥的預(yù)防,可將母兒風(fēng)險降至最低,。

1.3 入院前宣教及咨詢  

向孕婦和家屬詳細(xì)告知可選擇的分娩方式。舉辦孕婦和家屬參與的情景式模擬分娩實操,減少對分娩的恐懼心理,。詳細(xì)告知計劃性剖宮產(chǎn)的程序,不推薦無醫(yī)療指征的剖宮產(chǎn),。計劃外或急診剖宮產(chǎn)時幾乎沒有準(zhǔn)備的時間,因此產(chǎn)檢時應(yīng)將剖宮產(chǎn)的指征、風(fēng)險,、益處及替代方案告知孕婦,。并評價孕婦對這些信息的理解和接受程度。

1.4 產(chǎn)后康復(fù)管理  

縮短產(chǎn)后住院時間,利用網(wǎng)上醫(yī)療和產(chǎn)后?？崎T診等多種方式,發(fā)揮院外產(chǎn)后康復(fù)的優(yōu)勢,。建立患者再住院“綠色通道”。產(chǎn)后42天全面評估產(chǎn)后恢復(fù)情況,。

2 陰道分娩ERAD管理方案

陰道分娩是最主要的分娩方式,對產(chǎn)婦損傷小, 恢復(fù)快,利于產(chǎn)婦快速進(jìn)入母親的新角色,同時促進(jìn)新生兒肺部成熟,、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育,增強(qiáng)抵抗力。為了促進(jìn)自然分娩^[4],減輕產(chǎn)婦心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng),減少并發(fā)癥,縮短住院時間,降低再次入院風(fēng)險,減少醫(yī)療費用,實行陰道分娩快速康復(fù)路徑非常必要,。

2.1 分娩前管理(待產(chǎn))見表1,。

2.1.1 分娩前評估

(1)孕婦一般健康狀況評估:血壓,血常規(guī)、尿常規(guī),、凝血功能,、血糖,肝、腎功能,心功能,BMI,過敏史等;(2)既往病史:有無內(nèi)外科疾病,如高血壓,、心臟病等;有無子宮手術(shù)史或不良生育史;(3)本次妊娠評估:孕周,、胎位、胎兒大小,、宮頸情況,、羊水量,、胎盤以及其他輔助檢查(心電圖、甲狀腺功能等);(4)會陰評估:會陰組織彈性以及有無水腫,、瘢痕,前次分娩有無復(fù)雜軟產(chǎn)道裂傷等病史,。

2.1.2 分娩前宣教  

醫(yī)護(hù)配合,對即將臨產(chǎn)的孕婦進(jìn)行一對一宣教,使其精神放松和肌肉松弛,緩解緊張和焦慮情緒,促使孕婦積極配合治療和護(hù)理,提高孕婦對醫(yī)護(hù)工作的滿意度和信任度。

2.1.3 營養(yǎng)支持  

鼓勵攝入足夠營養(yǎng),以保障其能量需求,。糖尿病孕婦仍遵循糖尿病飲食,。對便秘者可予緩瀉劑。

2.2 產(chǎn)時管理(產(chǎn)程中) 見表2,。

2.2.1 人文關(guān)懷

推薦在分娩過程中除定期護(hù)理外,提供持續(xù)的一對一情感支持( 導(dǎo)樂),其益處包括縮短分娩時間,、減少鎮(zhèn)痛需求、減少手術(shù)分娩以及對分娩經(jīng)歷不滿的主訴,有利于產(chǎn)后快速康復(fù),。這是一項低成本低醫(yī)療風(fēng)險的投入,具有較高的成本效益比,。

2.2.2 產(chǎn)程中用藥管理

對于孕晚期B族鏈球菌(GBS) 陽性的產(chǎn)婦,臨產(chǎn)后應(yīng)合理使用藥物預(yù)防新生兒感染。針對胎膜早破孕婦規(guī)范使用抗生素,減少陰道檢查的次數(shù),。有指征地使用藥物引產(chǎn)或加強(qiáng)宮縮,。

2.2.3 分娩輔助器具  

利用分娩輔助器具促進(jìn)陰道分娩,如分娩球、分娩凳,、分娩車等,。

2.2.4 疼痛管理

管理分娩過程中的產(chǎn)痛是ERAD的重要措施。產(chǎn)房醫(yī)護(hù)應(yīng)了解多種鎮(zhèn)痛技術(shù),盡可能幫助產(chǎn)婦減輕臨產(chǎn)后的宮縮痛,。鼓勵有條件助產(chǎn)機(jī)構(gòu)的麻醉醫(yī)師24h入駐產(chǎn)房,做好分娩鎮(zhèn)痛工作,提升舒適化醫(yī)療水平,。臨產(chǎn)后,符合陰道分娩條件的產(chǎn)婦,由麻醉醫(yī)師評估產(chǎn)婦(使用疼痛評估量表)有無分娩鎮(zhèn)痛禁忌證,遵循自愿、安全的原則實施分娩鎮(zhèn)痛,首選硬膜外鎮(zhèn)痛法,。分娩結(jié)束,如產(chǎn)婦無特殊異常情況,鎮(zhèn)痛泵可使用至產(chǎn)后2h,避免和處理好爆發(fā)痛,。非藥物鎮(zhèn)痛技術(shù)包括導(dǎo)樂陪產(chǎn)、按摩和針灸,、熱敷,、電神經(jīng)刺激、芳香療法,或音頻鎮(zhèn)痛等,。在產(chǎn)房建立一個分娩疼痛管理的醫(yī)療環(huán)境是使產(chǎn)婦享受分娩和產(chǎn)后快速康復(fù)的重要環(huán)節(jié),。

2.2.5 產(chǎn)程中的能量管理  

鼓勵進(jìn)食滿足其能量需求。進(jìn)入產(chǎn)房的產(chǎn)婦均應(yīng)開放靜脈通道,便于靜脈補(bǔ)液及搶救,。嘔吐或因其他原因進(jìn)食不足者,需靜脈補(bǔ)液,應(yīng)依據(jù)臨床需要和預(yù)期的分娩時間制定個體化補(bǔ)液方案, 包括確定液體種類和輸液速度^[5],。糖尿病孕婦仍遵循糖尿病飲食管理,定期監(jiān)測血糖和尿酮體情況;注意觀察有無尿潴留,必要時留置導(dǎo)尿管。

2.2.6 分娩期評估

(1)評估會陰條件:進(jìn)入第二產(chǎn)程,會陰體充分膨隆后,再次評估會陰情況(彈性,、會陰體長短,、有無水腫、瘢痕、外陰陰道炎等), 結(jié)合產(chǎn)婦,、產(chǎn)力和胎兒情況,決定是否行會陰側(cè)切術(shù);(2) 評估上臺時機(jī),初產(chǎn)婦當(dāng)胎頭撥露使會陰后聯(lián)合緊張時,經(jīng)產(chǎn)婦當(dāng)宮口開大6cm時,會陰沖洗,消毒鋪巾,準(zhǔn)備上臺接生,。

2.2.7 預(yù)防及減少會陰陰道裂傷

掌握并采用規(guī)范的、適度的保護(hù)會陰手法,。第二產(chǎn)程孕婦進(jìn)入屏氣用力階段行會陰按摩和熱敷,。 會陰按摩( 助產(chǎn)士把潤滑的兩個手指放入孕婦陰道內(nèi),朝著直腸方向向下按壓陰道,然后向兩側(cè)移動手指) 對保持會陰完整有幫助。輕柔的會陰按摩和會陰熱敷可減少芋度及郁度裂傷發(fā)生率,。不建議常規(guī)行會陰切開,應(yīng)按會陰切開指征選擇性行會陰切開術(shù),正中切開發(fā)生肛門括約肌損傷的風(fēng)險更大,應(yīng)盡量避免,。選擇適宜的會陰切開時機(jī);宮口開全后延遲用力利于產(chǎn)道充分?jǐn)U張( 尤其使用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦),直至有不自覺屏氣用力感覺時才開始用力。

2.2.8 會陰傷口處理

(1) 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則,縫合前更換無菌手套;充分暴露,仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道裂傷情況;(2) 對會陰陰道裂傷情況進(jìn)行分度,域度裂傷由高年資助產(chǎn)士進(jìn)行縫合,芋度及郁度裂傷應(yīng)由高年資醫(yī)生縫合;縫合前良好的鎮(zhèn)痛處理有利于產(chǎn)婦肌肉松弛和配合,常規(guī)使用會陰阻滯麻醉+ 會陰傷口局部麻醉,對使用硬膜外給藥持續(xù)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦,可在縫合前加藥 1 次,部分產(chǎn)婦也可遵醫(yī)囑肌注哌替啶鎮(zhèn)痛;(3) 撕裂創(chuàng)面的清潔處理:常規(guī)用生理鹽水清洗創(chuàng)面,對于域度及以上裂傷采用1%聚維酮碘液等沖洗創(chuàng)面;止血是傷口愈合的首要條件,對于活動性出血部位選擇縫扎止血,滲血部位縫合止血,。組織結(jié)構(gòu)對合的逐層縫合是傷口愈合的重點;處女膜緣及肛門括約肌完整是恢復(fù)會陰組織解剖結(jié)構(gòu)的標(biāo)志,。

2. 3 產(chǎn)后管理(產(chǎn)后病房) 見表 3。

2.3.1 用藥管理  

胎頭娩出后立即使用縮宮素,根據(jù)宮縮,、陰道流血情況選擇麥角新堿,、欣母沛等其他宮縮劑。根據(jù)會陰陰道裂傷情況,、分娩方式及出血情況等選擇使用抗生素或輸血,。

2.3.2 傷口護(hù)理

會陰擦洗或沖洗,2次/天;為減輕傷口疼痛、水腫和尿潴留,可選擇使用會陰冷敷墊,。(1)會陰水腫:50% 硫酸鎂紗布濕敷,24h后進(jìn)行超短波或紅外線照射;保持大便通暢(適當(dāng)使用緩瀉劑),避免加重水腫;(2)會陰血腫:根據(jù)血腫大小,采用局部冷敷,、切開清創(chuàng),、縫合止血及填塞壓迫 等不同方法進(jìn)行干預(yù);對于陰道填塞紗布壓迫止血者,應(yīng)留置尿管,紗布和尿管可在 12-24h取出,推薦常規(guī)使用廣譜抗生素預(yù)防感染,。

2.3.3 產(chǎn)后宣教

確保產(chǎn)婦掌握以下知識和技能:(1)每次大小便后保持會陰清潔;(2)選擇傷口對側(cè)臥位或平臥位,避免惡露污染傷口;(3)盡早活動,保持大小便通暢。

2.4 出院指導(dǎo) 見表4,。

2.4.1 出院標(biāo)準(zhǔn)  

以產(chǎn)婦安全為中心,設(shè)計可量化可操作的出院標(biāo)準(zhǔn):傷口愈合良好,無紅,、腫、硬結(jié)及壓痛,無炎性滲出等感染跡象,各器官功能狀態(tài)良好,可自由活動,。

2.4.2 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)會陰傷口自我護(hù)理,、飲食和活動。

2.4.3 產(chǎn)后隨訪  

加強(qiáng)產(chǎn)后出院的隨訪,建立產(chǎn)婦再住院“綠色通道”;推薦常規(guī)評估盆底功能,制定個體化盆底康復(fù)方案;產(chǎn)后42天全面評估產(chǎn)后恢復(fù)情況,。

3 擇期剖宮產(chǎn)圍術(shù)期ERAD臨床處理方案

優(yōu)化的臨床路徑貫穿于孕產(chǎn)婦產(chǎn)前保健,、手術(shù)前、手術(shù)中,、手術(shù)后,、出院后的完整診療過程,其核心是強(qiáng)調(diào)以服務(wù)孕產(chǎn)婦為中心的診療理念。其目的是為減少手術(shù)和麻醉應(yīng)激帶來的不利影響,幫助產(chǎn)婦機(jī)體盡快順利恢復(fù),。通過改善術(shù)前管理計劃及風(fēng)險評估,、飲食、圍術(shù)期降低感染風(fēng)險、做好疼痛管理,、維持術(shù)中生命體征穩(wěn)定,、體液平衡內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及避免低體溫、術(shù)后早期活動及血栓預(yù)防,、術(shù)后營養(yǎng)等多個環(huán)節(jié),建立優(yōu)化的剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期管理體系^[6-9],。

3.1 擇期剖宮產(chǎn)ERAD的適宜人群

3.1.1 適用手術(shù)指征

巨大兒、臀位(胎兒體重大于3500g或混合臀),、橫位,、疤痕子宮、雙胎妊娠,、ICP,、骨盆狹窄、軟產(chǎn)道畸形等手術(shù)過程順利的剖宮產(chǎn),。

3.1.2 相對禁忌

前置胎盤,胎盤植入,胎盤早剝,子宮破裂;產(chǎn)力異常,、產(chǎn)程進(jìn)展異常、急性胎兒窘迫 陰道分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者;妊娠合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病;手術(shù)困難,手術(shù)時間大于2h的剖宮產(chǎn),。

3. 2 擇期剖宮產(chǎn)ERAD臨床路徑

3. 2. 1 術(shù)前管理 見表5,。

3.2.1.1 術(shù)前評估  

產(chǎn)科醫(yī)師及麻醉醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前仔細(xì)詢問產(chǎn)婦本次妊娠情況、既往病史,全面評估產(chǎn)婦營養(yǎng)狀態(tài)及術(shù)前合并癥,評估手術(shù)指征及麻醉風(fēng)險,初步確定是否具備進(jìn)入 ERAD 臨床路徑的基礎(chǔ)和條件,必要時請相關(guān)科室會診并根據(jù)會診意見選擇針對性的圍術(shù)期處理方案,。

3.2.1.2 術(shù)前宣教 采用口頭,、文字、圖片,、視頻等多種形式,對ERAD預(yù)期目的,、圍手術(shù)期處理流程( 包括手術(shù)及麻醉過程)、患者需要配合完成的步驟及意義,、術(shù)后康復(fù),、出院標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)介紹, 告知剖宮產(chǎn)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后所有流程包括:(1) 選擇剖宮產(chǎn)原因或指征,對無醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn),應(yīng)說明其短期并發(fā)癥(腹腔器官損傷,增加術(shù)后感染風(fēng)險,、血栓形成,、術(shù)后疼痛等) 和長期影響(再次妊娠中子宮破裂和胎盤并發(fā)癥風(fēng)險);并說明陰道分娩的益處和風(fēng)險;(2) 腹部手術(shù)切口位置和類型;(3)手術(shù)醫(yī)師采用腹部皮膚切口閉合技術(shù);(4) 降低術(shù)后母體感染發(fā)病率(傷口、子宮,、盆腔,、膀胱等) 預(yù)防措施^[10];(5)術(shù)后血栓栓塞個體化風(fēng)險評估及預(yù)防處理;(6)術(shù)前和術(shù)后飲食計劃;(7)預(yù)期術(shù)后活動及是否母嬰同室, 母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識及技能宣教。需行計劃外剖宮產(chǎn)時,對剖宮產(chǎn)的指征,、推薦麻醉方式,、剖宮產(chǎn)相關(guān)信息及急迫性進(jìn)行簡短準(zhǔn)確描述十分重要。確定需對新生兒進(jìn)行特殊護(hù)理時,在時間允許的情況下,孕婦及其配偶可選擇在剖宮產(chǎn)術(shù)前會見新生兒科醫(yī)生,。

3. 2. 1. 3 術(shù)前禁食水及補(bǔ)充碳水化合物的管理2016版美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of Anesthesiologists,ASA)發(fā)布的產(chǎn)科麻醉臨床指南建議指出:實施選擇性剖宮產(chǎn)的無并發(fā)癥孕產(chǎn)婦,麻醉前禁食 6-8h,麻醉前2h可飲中等量清亮液體(如水,、無果肉果汁等),保障孕產(chǎn)婦舒適、無脫水,利于術(shù)中管理。因此,ERAD主張對于無胃腸功能紊亂(如胃排空障礙,、消化道梗阻,、胃食管反流或胃腸道手術(shù)史等)的非糖尿病孕婦,術(shù)前6h禁食乳制品及淀粉類固體食物(油炸、脂肪及肉類不易消化食物需禁食8h以上), 術(shù)前 2h 可攝入適量清飲料( 推薦12.5%碳水化合物飲料,飲用量應(yīng)臆5ml/kg,或總量≤300ml,可選擇復(fù)合碳水化合物,如含麥芽糖糊精的碳水化合物飲料,促進(jìn)胃排空),。合理調(diào)整術(shù)前禁飲禁食時間,有助于緩解術(shù)前口渴,、緊張及焦慮情緒,避免低血糖發(fā)生、減輕圍手術(shù)期胰島素抵抗,減少術(shù)中術(shù)后惡心與嘔吐( postoperative nausea and vomiting,PONV) 及其他并發(fā)癥發(fā)生,保證產(chǎn)婦圍術(shù)期生命體征和體液容量穩(wěn)定,利于產(chǎn)婦術(shù)后腸功能恢復(fù),減輕空腹時胃酸對胃黏膜的損傷,進(jìn)而降低手術(shù)導(dǎo)致消化道應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率^[11],。如椎管麻醉效果不好,建議加局麻,而不建議靜脈麻醉,。

3.2.2 術(shù)中管理 見表6。

3.2.2.1 麻醉方法選擇

應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦與胎兒狀態(tài),、醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件及麻醉技術(shù)做出決定,。 麻醉方式包括椎管內(nèi)麻醉( 硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉以及腰硬聯(lián)合麻醉),、全身麻醉,、局部浸潤麻醉等。對于有產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦,有條件的醫(yī)院術(shù)前可選擇B超定位下預(yù)防性動脈球囊導(dǎo)管阻斷術(shù),以減少術(shù)中出血;同時可考慮采用帶羊水過濾裝置回收式自體血回輸,。

3.2.2.2 預(yù)防性使用抗生素

剖宮產(chǎn)手術(shù)為清潔鄄污染切口(域類切口),預(yù)防性使用抗生素有助于減少外科手術(shù)部位的感染^[10](surgical site infection, SSI),。抗菌藥物使用按衛(wèi)生部抗菌藥物使用規(guī)范,。在切皮前30min至1h靜脈滴注完畢,。對于肥胖(BMI>35kg/m²或體重>100kg)患者,應(yīng)增加劑量。當(dāng)手術(shù)時間超過3h或超過抗生素半衰期的2倍或術(shù)中出血量超過1500ml時,應(yīng)重復(fù)給藥,。

3.2.2.3m術(shù)式與手術(shù)質(zhì)量

(1) Pfannenstiel切口應(yīng)在恥骨聯(lián)合上方約 2-3cm處呈曲線狀,鈍性延長子宮切口,子宮切口肌層縫合選擇2層縫合,子宮漿膜層連續(xù)縫合,建議縫合腹膜,、筋膜、皮下脂肪層間斷縫合, 皮膚切口縫合可選皮內(nèi)可吸收縫合,。(2)產(chǎn)鉗的應(yīng)用:當(dāng)胎頭娩出困難的時候,可考慮應(yīng)用產(chǎn)鉗助產(chǎn),。(3)縮宮素的應(yīng)用:胎兒娩出后予縮宮素10-20u直接行子宮肌壁注射和(或)縮宮素10u加至500ml晶體液中靜脈滴注,可有效促進(jìn)子宮收縮和減少產(chǎn)后出血。(4)胎盤娩出方式:建議采取控制性持續(xù)牽拉胎盤而非徒手剝離娩出胎盤, 可減少出血量和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生風(fēng)險,。

3.2.2.4 術(shù)中容量管理

血容量不僅影響血壓,還與心輸出量及氧輸送相關(guān)。保證充足的子宮血流灌注不僅可優(yōu)化胎兒氧合和防止酸血癥,還可輸送營養(yǎng)物質(zhì)以及清除來自子宮平滑肌的代謝產(chǎn)物,。椎管內(nèi)麻醉后低血壓的發(fā)生率很高,并且會給母體和胎兒帶來嚴(yán)重的影響,。研究表明^[12-13]在剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉期間,血管活性藥物與足夠的液體療法能有效降低低血壓的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。產(chǎn)婦應(yīng)在子宮左側(cè)移位下接受剖宮產(chǎn),以避免主動脈-腔靜脈壓迫致傷口腸道水腫手術(shù)部位胃腸功能恢復(fù)延遲^[14],。建議剖宮產(chǎn)手術(shù)時間小于1h者,根據(jù)術(shù)前術(shù)中出血情況,可輸注乳酸林格氏液等滲晶體液,并控制液體總量在500-1000ml,。如術(shù)中出血>20%循環(huán)血容量或貧血者,根據(jù)具體情況輸注血制品并合理控制乳酸林格氏液及膠體液。對于BMI>28kg/m²者,應(yīng)嚴(yán)格控制出入量平衡,警惕心臟負(fù)荷過重誘發(fā)心衰,。合并心血管病變的患者,如重度子癇前期以及術(shù)前合并心臟疾病,需多學(xué)科術(shù)前會診并制定診療計劃,監(jiān)測有創(chuàng)血壓及心輸出量,從而優(yōu)化液體管理和使用血管活性藥物,。

3.2.2.5 圍術(shù)期血糖管理  

圍術(shù)期血糖是決定術(shù)后快速恢復(fù)的因素之一,血糖過高和過低均影響手術(shù)切口愈合、術(shù)后轉(zhuǎn)歸及新生兒預(yù)后。術(shù)中減少手術(shù)和麻醉創(chuàng)傷,、出血,、感染等應(yīng)激因素有助于圍術(shù)期血糖調(diào)控^[15]。圍術(shù)期應(yīng)監(jiān)測血糖,、尿酮體水平,維持血糖在4-7mmol/L范圍內(nèi),。對于術(shù)前血糖異常孕產(chǎn)婦,麻醉過程中需每30min檢測1次末梢血糖,并根據(jù)結(jié)果指導(dǎo)術(shù)中處理。

3.2.2.6 術(shù)中體溫管理  

機(jī)體中心溫度<36定義為術(shù)中低體溫,。術(shù)中低體溫產(chǎn)生的原因較多,其中麻醉藥物抑制機(jī)體體溫調(diào)節(jié)功能,、大量失血、未經(jīng)加溫的液體輸注及手術(shù)時間長致大量熱量丟失,。低體溫的危害包括: 產(chǎn)婦寒戰(zhàn)增加氧耗,、凝血功能異常、心血管事件增加,、免疫功能抑制,、藥物代謝異常致接受全麻產(chǎn)婦蘇醒延遲等,不利術(shù)后恢復(fù)。術(shù)中積極預(yù)防低體溫發(fā)生,推薦持續(xù)體溫監(jiān)測,并采取常規(guī)保溫措施,術(shù)前即給予預(yù)保暖 常規(guī)主動保溫措施包括:空氣加熱(室溫26-28),、加溫毯,、靜脈注射液體預(yù)熱(溫度37以下,并嚴(yán)防血液制品蛋白變性)。手術(shù)結(jié)束后應(yīng)繼續(xù)使用保溫措施,產(chǎn)婦離開手術(shù)室時中心體溫36-37為佳,。產(chǎn)后出血產(chǎn)婦更應(yīng)關(guān)注合理保溫及采取加溫輸液輸血措施,。

3.2.2.7 引流管及導(dǎo)尿管的留置  

留置各種引流管可增加產(chǎn)婦不適及感染機(jī)會,影響術(shù)后恢復(fù)。導(dǎo)尿管宜在麻醉成功后留置,減少產(chǎn)婦不適感,。

3. 2. 3 術(shù)后管理 見表 7,。

3.2.3.1 術(shù)后疼痛管理  

疼痛是手術(shù)應(yīng)激的主要因素之一,加強(qiáng)圍手術(shù)期疼痛管理是ERAD的重要內(nèi)容。建議通過多模式鎮(zhèn)痛,即多種鎮(zhèn)痛方式,、多種藥物聯(lián)合使用,達(dá)成理想的鎮(zhèn)痛效果(最小程度影響母嬰安全,最大程度降低產(chǎn)婦疼痛),減少止痛藥物的相關(guān)不良反應(yīng),。局部麻醉藥物、對乙酰氨基酚和非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(non-steroid anti-inflammatory drug,NSAID)是圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)用藥,。長效鞘內(nèi)注射阿片類藥物,如嗎啡可在剖宮產(chǎn)術(shù)后數(shù)小時內(nèi)提供鎮(zhèn)痛作用,但惡心,、嘔吐、瘙癢,、尿潴留副作 用明顯,。腹橫肌平面阻滯麻醉提供了良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛?；颊咦钥厥芥?zhèn)痛泵( patient control analgesia, PCA) 具有起效快,、幾乎無鎮(zhèn)痛盲區(qū)、血藥濃度穩(wěn)定,、可通過沖擊劑量及時控制爆發(fā)痛,、用藥個體化,、療效與副作用比值大、便于管理,、產(chǎn)婦滿意度高等優(yōu)點, 成為目前術(shù)后鎮(zhèn)痛常用和理想鎮(zhèn)痛方法^[16],。

3.2.3.2 術(shù)后惡心嘔吐( postoperative nausea and vomiting,PONV)處理  

剖宮產(chǎn)區(qū)域麻醉期間惡心、嘔吐的總發(fā)生率約為21%-79%,。女性,、腹部手術(shù)、使用阿片類鎮(zhèn)痛藥,、有PONV史或暈動病史,、低血壓,是術(shù)后惡心嘔吐主要危險因素。靜脈注射麻黃堿或去氧腎上腺素和下肢壓迫可有效降低術(shù)中低血壓誘發(fā)的PONV發(fā)生率,?？刹捎枚嗄Ｊ椒椒A(yù)防與治療PONV, 盡量減少高危因素、預(yù)防性用藥及PONV發(fā)生后的對癥治療,。一線止吐劑包括 5-羥色胺3受體抑制劑(如昂丹司瓊),、糖皮質(zhì)激素;二線止吐劑包括丁酰苯類、抗組胺類藥物,、抗膽堿能藥物及酚噻嗪類藥物,。PONV發(fā)生后迅速查找原因,推薦使用5-羥色胺3受體抑制劑,如藥效欠佳,可聯(lián)合應(yīng)用其他止吐劑。PONV臨床防治效果判定的金標(biāo)準(zhǔn)是達(dá)到24h有效和完全無惡心嘔吐,。

3.2.3.3 術(shù)后飲食管理  

剖宮產(chǎn)手術(shù)對胃腸道功能影響小,術(shù)后盡早恢復(fù)進(jìn)食,、飲水及早期口服輔助營養(yǎng),可促進(jìn)腸道運動功能恢復(fù),有助于維護(hù)腸黏膜功能,防止菌群失調(diào)和移位,促進(jìn)腸道功能的恢復(fù), 減少圍手術(shù)期并發(fā)癥^[17]。排氣,、排便不是恢復(fù)進(jìn)食的必然前提,術(shù)后 12-24h或更早小腸功能已恢復(fù),故腸功能恢復(fù)的生理指標(biāo)是患者能耐受經(jīng)口飲食而不伴腹痛,、腹脹、嘔吐等癥狀,。術(shù)后早期進(jìn)食可幫助產(chǎn)婦恢復(fù)體力,有助于乳汁分泌,提高母乳喂養(yǎng)率,。大多數(shù)文獻(xiàn)支持早期進(jìn)食的定義是剖宮產(chǎn)術(shù)后30min-8h。一項針對早期進(jìn)食的研究表明^[18-19]術(shù)后2h內(nèi)的早期進(jìn)食較常規(guī)進(jìn)食,產(chǎn)婦的口渴和饑餓感減輕,活動能力增加,滿意度增加,不影響腸道功能恢復(fù),進(jìn)而縮短住院時間,。建議術(shù)后盡早恢復(fù)進(jìn)食,早期口服營養(yǎng)輔助藥物,。術(shù)后2h開始少量多次進(jìn)食流質(zhì),術(shù)后6h進(jìn)食半流質(zhì),肛門排氣后恢復(fù)普食。

3.2.3.4 術(shù)后尿管留置時間

術(shù)后6-12h拔除尿管,可減少尿潴留發(fā)生,降低泌尿系統(tǒng)感染的風(fēng)險, 有利于術(shù)后早活動,促進(jìn)腸功能恢復(fù),腸道蠕動,有利于消化系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)早日康復(fù),。

3.2.3.5 術(shù)后早期下床活動

術(shù)后早期離床活動有助于減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,、減輕胰島素抵抗、降低VTE 風(fēng)險,、縮短住院時間。充分的術(shù)前宣教,、理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛,、早期拔除尿管等均有助于產(chǎn)婦術(shù)后早期離床活動,。應(yīng)幫助產(chǎn)婦制定合理的活動計劃,建立活動目標(biāo),逐日增加活動量。采用全身麻醉或使用鎮(zhèn)靜劑的產(chǎn)婦,術(shù)后意識清醒,、保護(hù)性反射恢復(fù), 即可半臥位或適當(dāng)開始床上活動,根據(jù)產(chǎn)婦情況開始下床活動( 初次下床活動需有陪伴者在側(cè),以防跌倒),。

3.2.3.6 術(shù)后血栓性疾病的預(yù)防  

孕期和產(chǎn)后婦女靜脈血栓栓塞的風(fēng)險增加,且產(chǎn)后血栓風(fēng)險高于孕期。建議:(1)推薦剖宮產(chǎn)術(shù)后使用間歇性充氣壓縮泵或者彈力襪,以預(yù)防靜脈血栓栓塞;(2)不推薦常規(guī)使用肝素預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈血栓栓塞,包括VTE低風(fēng)險產(chǎn)婦;(3)對于VTE中,、高風(fēng)險產(chǎn)婦,術(shù)后可繼續(xù)使用或增加低分子肝素預(yù)防靜脈血栓栓塞,。2015年 RCOG的《妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞性疾病診治指南》根據(jù)已有的危險因素、產(chǎn)科風(fēng)險因素,、一過性風(fēng)險因素將產(chǎn)前和產(chǎn)后患者分為VTE低,、中、高風(fēng)險,可供臨床參考,。對于VTE中,、高風(fēng)險孕婦,建議穿抗血栓彈力襪。術(shù)中可考慮使用間歇性充氣壓縮泵促進(jìn)下肢靜脈回流,。使用肝素12h內(nèi)應(yīng)避免進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉操作,。

3. 2. 4 出院標(biāo)準(zhǔn)及宣教 見表8。

3.2.4.1 出院標(biāo)準(zhǔn)  

以患者安全為中心設(shè)計的可量化,、可操作的出院標(biāo)準(zhǔn)包括恢復(fù)半流質(zhì)飲食;停止靜脈補(bǔ)液;口服鎮(zhèn)痛藥物可良好止痛; 傷口愈合良好,無感染跡象;各器官功能狀態(tài)良好,可自由活動,。縮短住院時間及早期出院,并非ERAD的最終目的,應(yīng)結(jié)合患者的病情及術(shù)后恢復(fù)情況,制定個體化的出院標(biāo)準(zhǔn),。

3.2.4.2 術(shù)后隨訪  

加強(qiáng)術(shù)后出院的隨訪,建立產(chǎn)婦再住院“ 綠色通道”;推薦常規(guī)評估盆底功能,制定個體化盆底康復(fù)方案;產(chǎn)后 42 天全面評估術(shù)后恢復(fù)情況,。

3.2.5 新生兒管理  

新生兒的即時護(hù)理對促進(jìn)胎兒向新生兒的安全成功過渡至關(guān)重要。在所有實施助產(chǎn),、剖宮產(chǎn)的機(jī)構(gòu)中,必須具備進(jìn)行即刻新生兒復(fù)蘇的能力,。在手術(shù)室的干預(yù)措施包括選取臍帶結(jié)扎的最佳時機(jī),預(yù)防低溫,促進(jìn)新生兒呼吸以及母親-新生兒的“ 皮膚與皮膚”接觸。 見表9,。

3.2.5.1 延遲斷臍  

在足月分娩時,延遲臍帶結(jié)扎至少1min可減少嬰兒期貧血并改善新生兒的神經(jīng)發(fā)育,。在早產(chǎn)兒中延遲臍帶結(jié)扎30s以上,有助于減少輸血量,減少腦室內(nèi)出血,并降低壞死性小腸結(jié)腸炎的風(fēng)險。對于需立即復(fù)蘇的嬰兒或胎盤循環(huán)不完整的嬰兒,應(yīng)立即結(jié)扎臍帶,。

3.2.5.2 監(jiān)測體溫  

低體溫與不同孕齡新生兒的發(fā)病率和死亡率增加有關(guān),。 等待臍帶結(jié)扎時,立即擦干并覆蓋嬰兒頭部可減少熱量損失。使用加熱器或開放式暖床,、傳熱床墊,、塑料包膜和帽子等都能有效保持早產(chǎn)兒體溫。出生后應(yīng)監(jiān)測體溫,維持腋下體溫 36.5-37.5之間,。