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作者：黃敏 陳鑫鑫 任子英 林鑫 劉若雪 韓曉晨 卜暉 作者單位：河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 引用本文: 黃敏, 陳鑫鑫, 任子英, 等. 應用腦脊液學方法確診原發(fā)性腦脊膜淋巴瘤一例 [J/CD] . 中國臨床案例成果數(shù)據(jù)庫,2020,02 (01): E059-E059. DOI: 10.3760/cma.j.cmcr.2020.e00056 通信作者：卜暉，Email：[email protected] 病史摘要 患者,，女,，65歲，主因“進行性雙下肢麻木無力伴頭暈及視物模糊4個月,，加重伴左上肢無力半個月”就診于河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,，期間無呼吸費力，無發(fā)熱,，無大小便障礙,，無肌肉疼痛?；颊呒韧咧Y病史5年余,。對“胃復安”過敏。無結(jié)核,、肝炎感染病史,，無特殊感染史，無腫瘤等家族遺傳史,，無冶游史,。 癥狀體征 神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查示右下肢肌力Ⅳ級，左下肢肌力Ⅲ-級,，雙上肢肌力Ⅴ級,。雙上肢腱反射（++）,，雙下肢腱反射未引出。鞍區(qū),、臀部,、左下肢膝蓋以下、右側(cè)小腿下1/3痛溫覺減退,，左下肢運動覺減退,。共濟運動檢查：左上肢、右下肢欠穩(wěn)準,，左下肢欠合作,，余正常。 診斷方法 通過腦脊液的多模式分析最終確診,?；颊哐翟鰪奙RI顯示T11-L3水平脊膜增強，隨后行腰穿送檢腦脊液細胞學檢查發(fā)現(xiàn)淋巴瘤細胞,，腦脊液免疫組化和流式細胞術(shù)提示有單克隆大B細胞,，進行全身PET/CT掃描、骨髓穿刺活檢排除全身性疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移,。該患者最終確診為原發(fā)性腦脊膜淋巴瘤,。治療方法 自診斷明確后，患者進行“利妥昔單抗+大劑量甲氨蝶呤”化療,，聯(lián)合鞘內(nèi)注射“甲氨蝶呤+地塞米松”,，并輔以亞葉酸鈣解毒、補液,、碳酸氫鈉堿化等支持治療,。臨床轉(zhuǎn)歸 隨訪10個月后，患者頭暈好轉(zhuǎn),，肢體無力癥狀明顯好轉(zhuǎn),，可以行走并生活自理。關(guān)鍵詞 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤,；腦脊膜,；細胞學檢查；流式細胞術(shù) 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（primary central nervous system lymphoma,，PCNSL）是一種罕見的侵襲性結(jié)外非霍奇金淋巴瘤,，占所有非霍奇金淋巴瘤的3%，占所有原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的3%[1],。免疫功能低下的個體患該病的風險很大,，然而目前在免疫功能正常的人群中PCNSL的發(fā)病率也正在增加[2]。該病每年發(fā)病率為0.4~0.5人/10萬[3-4],。盡管PCNSL可在任何年齡階段發(fā)生,，但患者診斷時的中位年齡為65歲,，老年人口的發(fā)病率一直在上升[5-6]。僅腦脊膜受累的PCNSL較罕見,。本文報道1例通過腦脊液細胞學,、腦脊液免疫細胞化學染色及流式細胞分析最終確診為原發(fā)性腦脊膜淋巴瘤的病例，以進一步探討腦脊液分析作為現(xiàn)代“液體活檢”在診斷PMCNSL的依據(jù)和意義,。患者,，女，65歲,，2018年10月時無明顯誘因開始出現(xiàn)雙下肢麻木無力，初為雙足乏力,、麻木,，以左下肢為著，可行走,，癥狀呈進行性加重,，并由遠端向近端進展，伴陣發(fā)性頭暈,，每次發(fā)作持續(xù)時間無規(guī)律,，平臥時加重，站立運動后稍好轉(zhuǎn),，無呼吸費力,，無吞咽困難，無發(fā)熱,，無大小便障礙,，無肌肉疼痛，于當?shù)蒯t(yī)院查頭顱CT及腰椎CT示兩側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死,，腰椎間盤突出,、骨質(zhì)增生，按“腰椎間盤突出癥”治療,，經(jīng)理療及藥物治療（具體不詳）后未見明顯緩解,，2個月后出現(xiàn)下肢站立及行走不能，1個半月后患者又出現(xiàn)左上肢無力,，可持物,，可持筷子及系扣，遂就診于北京某醫(yī)院,，行頭顱MRI平掃和增強未見明顯異常,，行腰椎增強MRI提示T11~L3水平脊膜強化，不除外炎癥可能,。為除外脫髓鞘病變,，查血清,、腦脊液寡克隆區(qū)帶為弱陽性；血清,、腦脊液水通道蛋白4抗體均陰性,；腦脊液IgG抗體升高。腦脊液細胞學：可見不典型增生的淋巴細胞,。診斷為“周圍神經(jīng)病,，腦脊膜淋巴瘤可能性大”，為進一步診治于2019年2月12日轉(zhuǎn)入我院,?；颊呒韧咧Y病史5年余。對“胃復安”過敏,。無結(jié)核,、肝炎感染病史，無特殊感染史,，無腫瘤等家族遺傳史,，無冶游史。入院檢查：系統(tǒng)體格檢查無異常,，全身淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大,。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查：神清，語利,，雙瞳孔等大等圓,，直徑3.0 mm，對光反射靈敏,，眼球各方向活動自如,，伴復視，無眼震,。雙側(cè)額紋對稱,，雙眼瞼閉合有力，雙鼻唇溝對稱,，示齒口角無偏斜,。伸舌居中，無舌肌萎縮及纖顫,。雙側(cè)顳肌咬肌無萎縮,，咀嚼有力。雙側(cè)軟腭上抬有力,，軟腭居中,，咽反射存在。轉(zhuǎn)頭聳肩有力。右下肢肌力Ⅳ級,，左下肢肌力Ⅲ-級,，雙上肢肌力Ⅴ級。四肢肌張力正常,。雙上肢腱反射（++）,，雙下肢腱反射未引出，雙側(cè)病理征未引出,。感覺系統(tǒng)體格檢查：鞍區(qū),、臀部、左下肢膝蓋以下,、右側(cè)小腿下1/3痛溫覺減退,，左下肢運動覺減退。共濟運動檢查：左上肢,、右下肢欠穩(wěn)準,，左下肢欠合作，余正常,。腦膜刺激征（-）。入院后輔助檢查：外周血檢查（包括HIV,，EB病毒和淋巴細胞減少癥）均為正?；蜿幮浴３暀z查未見全身淋巴結(jié)異常腫大,。肌電圖提示雙脛前肌,、左股四頭肌呈神經(jīng)源性損害。神經(jīng)傳導速度測定示雙腓總神經(jīng),、左股神經(jīng)復合肌肉動作電位波幅減低,。復查腰椎MR平掃+增強示：所括胸10椎體下份-腰骶部水平硬脊膜及終絲，部分神經(jīng)根多發(fā)異常強化（圖1）,。胸椎平掃+增強示：1.胸椎椎管內(nèi)胸髓軟脊膜多發(fā)異常強化信號,，不除外腫瘤；2.胸1~10椎間盤變性,，胸1~12椎體輕度骨質(zhì)增生,；3.胸6、胸7椎體斑片狀異常信號,，考慮終板炎,。▲ 圖1 腰椎增強MRI結(jié)果A：（矢狀位）腰椎增強MRI示胸10椎體下份~腰骶部椎管內(nèi)見多發(fā)異常強化,，硬脊膜及終絲為主；B：（矢狀位）腰椎增強MRI示腰1~2椎間隙水平脊膜結(jié)節(jié)樣強化,，范圍約0.4 cm×0.6 cm×1.0 cm，邊界較清,；C：（冠狀位）腰椎增強MRI示腰4~腰5椎間孔沿神經(jīng)根走行可見異常強化,；D：（冠狀位）腰椎增強MRI示腰5~骶1椎間孔沿神經(jīng)根走行可見異常強化,。 因外院腦脊液細胞學發(fā)現(xiàn)不典型增生的淋巴細胞,，我們又復查了腰穿，腦脊液壓力為125 mmH2O（1 mmH2O=0.098 kPa）,。腦脊液常規(guī)：外觀淡黃透明，白細胞 135×106/L,，單核細胞比例0.90,，多核細胞比例0.10；腦脊液生化：氯105.0 mmol/L,，蛋白6.20 g/L,，葡萄糖0.27 mmol/L。腦脊液細胞學：可見異型細胞（66%）（圖2）,。腦脊液免疫組化：Ki67（+），CD20（+）,，見圖3,。
▲ 圖2 腦脊液細胞學 可見大量異型淋巴細胞，細胞體積大,，核大，核染色質(zhì)粗,，胞質(zhì)比例失調(diào)，胞質(zhì)嗜堿MGG×1 000
▲ 圖3 腦脊液免疫組化 A：CD20細胞膜染色示CD20（+）免疫酶標法×1 000,；B：Ki67細胞核染色示Ki67（+）免疫酶標法×1 000
根據(jù)腦脊液發(fā)現(xiàn)異型細胞的形態(tài)及免疫組化的結(jié)果,，考慮淋巴瘤可能性大,，為進一步明確,，兩次行腦脊液流式檢驗報告均可見少量單一表達Lambda鏈的大B細胞，所測T表型未見明顯異常,。
為了進一步明確是原發(fā)性還是繼發(fā)性,，骨髓穿刺活檢及骨髓流式檢驗未見異常。全身PET-CT示：小腦邊緣腦膜區(qū)代謝增高,，椎管內(nèi)局部及下方神經(jīng)根代謝增高,。最終患者原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤診斷明確，為腦脊膜亞型,。自診斷明確后，患者共反復住院6次,，經(jīng)歷了“利妥昔單抗（375 mg/m2 600 mg d1）+大劑量甲氨蝶呤（3 mg/m2 4.89 g d2）”6次化療,，聯(lián)合10次鞘內(nèi)注射“甲氨蝶呤10 mg + 地塞米松10 mg”,，并輔以亞葉酸鈣解毒、補液,、碳酸氫鈉堿化等支持治療,。2019年12月隨訪患者時,，患者癥狀頭暈,、肢體無力癥狀明顯好轉(zhuǎn)，可站立及行走，并且可以自理,。原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（PCNSL）是指起源于腦實質(zhì),，眼,，脊髓或腦脊膜而無全身系統(tǒng)累及的侵襲性結(jié)外非霍奇金淋巴瘤（NHL）,。根據(jù)病灶累及部位，PCNSL可分為腦實質(zhì)型（80%）,、腦脊膜型（10%~15%）、眼內(nèi)型和脊髓型[7],。其組織病理類型多為大B細胞淋巴瘤,，約占95% ，其余由T細胞（2%）,、伯基特,、淋巴母細胞和低級別淋巴瘤組成[1],。原發(fā)性腦脊膜淋巴瘤（primary meningeal central nervous system lymphoma,，PMCNSL）相對罕見，且相關(guān)報道較少,。其臨床表現(xiàn)無特異性,，可表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高、頭疼,、嘔吐,、癲癇發(fā)作,、腦膜刺激征等，也可表現(xiàn)為顱神經(jīng)麻痹及脊神經(jīng)根刺激性疼痛等癥狀,。PMCNSL的診斷目前仍然具有挑戰(zhàn)性,。病理組織活檢無論何時都是診斷的金標準,。但由于病變主要累及腦膜,、脊髓蛛網(wǎng)膜和周圍神經(jīng)根,，多呈彌散性，因此PMCNSL的組織活檢往往不易進行,。我們最終未能獲得本例患者病變組織的病理活檢,。釓劑增強的磁共振成像（MRI-Gd）是目前診斷PCNSL更靈敏的影像學方式[8]。增強MRI可顯示病變所在區(qū)域的腦膜明顯增厚,、強化，也可表現(xiàn)為顱神經(jīng)或神經(jīng)根的微小局灶性異常,。18F-氟脫氧葡萄糖（FDG）正電子發(fā)射計算機斷層掃描（PET-CT）等技術(shù)可以幫助診斷PMCNSL,，并可排除繼發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的全身性疾病[9-10],。本例患者的胸腰椎增強MRI發(fā)現(xiàn)胸腰椎多處脊膜及部分神經(jīng)根強化,，PET-CT顯示小腦邊緣腦膜及部分神經(jīng)根代謝增加,，兩者均提示可能為惡性腦脊膜炎,。目前，腦脊液的多模式分析是診斷腦脊膜淋巴瘤的重要手段,，腦脊液細胞學結(jié)合免疫細胞化學染色和流式細胞分析等技術(shù),，可以作為PMNCSL的確診方法,，特別是在腦脊膜病理活檢難以進行的情況下[11-13],。 腦脊液細胞學對PMCNSL的診斷具有重要價值。典型淋巴瘤細胞的特征是在MGG染色下,，細胞體積增大，核仁有絲分裂,，核質(zhì)比失調(diào)，胞質(zhì)嗜堿,。但臨床上細胞學的檢測敏感度并不高（約20%），主要是因為腦脊液中的淋巴瘤細胞與良性反應性細胞之間的形態(tài)相似,，很難區(qū)分[14-16],。關(guān)鴻志等[11] 研究表明炎癥中的反應性淋巴細胞也可呈現(xiàn)一定程度的異型性,，但炎癥腦脊液中會同時存在不同激活階段的淋巴細胞；而在PCNSL中則缺少這些過渡形態(tài)的淋巴細胞,，呈現(xiàn)異型淋巴細胞與正常淋巴細胞分離現(xiàn)象。經(jīng)驗豐富的神經(jīng)病理學醫(yī)生和多次腰椎穿刺可以提高其檢測敏感度,。依據(jù)細胞形態(tài)和特征，我們考慮本例患者多次腦脊液細胞學檢查發(fā)現(xiàn)的異型細胞為惡性淋巴瘤細胞,。腦脊液免疫細胞化學染色和流式細胞分析均可通過檢測細胞免疫表型發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞,，是PMCNSL診斷的重要方式,。B細胞淋巴瘤可表達CD19,、CD20,、CD79a和κ/λ免疫球蛋白輕鏈，T細胞淋巴瘤可表達CD3,、CD4等,。Ki67是與細胞增殖特異性相關(guān)的核抗原，它可以反映細胞增殖的程度,，代表腫瘤的活躍生長部分。有研究表明Ki67高表達是提示預后不良的一個有價值的生物學標志[17],。本例患者腦脊液免疫細胞化學染色顯示Ki67陽性,，表明淋巴瘤生長活躍；CD20陽性,，表明受試細胞可能是對利妥昔單抗治療有反應的B細胞克隆,。而腦脊液流式細胞分析可以檢測到僅占總細胞數(shù)0.2%的B細胞克隆[12]。已有很多文獻報道,，流式細胞術(shù)可提高對中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤腦膜疾病檢測的敏感度和特異度[16,，18-19],。Schroers等[18]通過對30例PMCNSL患者收集的腦脊液標本進行多參數(shù)流式細胞術(shù)和細胞學檢查的比較,，表明FCM的敏感度更高（23.3%vs.13.3%）。在他們的研究中,，免疫球蛋白輕鏈限制和細胞表面標志物CD10的表達均被認定為惡性B淋巴細胞。由于PCNSL可起源于B細胞分化的不同階段,，其免疫表型也各異,，因此進行免疫細胞化學染色與流式細胞分析時可應用不同的抗體檢測以提高敏感性和特異性[11],。本例患者兩次腦脊液流式細胞檢驗均顯示少量單一表達Lambda鏈的大B細胞 ,；所測T表型未見明顯異常。這意味著存在大B細胞克隆,。腦脊液細胞學,、免疫細胞化學染色及流式細胞分析等都是針對腦脊液中脫落的腫瘤細胞的檢測手段。目前已有研究發(fā)現(xiàn)腦脊液中某些生物標志物也可作為 PCNSL 早期診斷的重要途徑和方法,，同時還可在治療過程中用于療效評估,、預后監(jiān)測等[20]。大多數(shù)PCNSL的組織類型為彌漫性大B細胞淋巴瘤,，為B細胞克隆,，可單一表達κ或λ免疫球蛋白輕鏈。過量的κ和λ輕鏈則在某種程度上以游離免疫球蛋白輕鏈（free immunoglobulin light chains，F(xiàn)LC）的形式分泌,。Schroers等[18]通過游離免疫球蛋白輕鏈測定研究得出,，PMCNSL患者腦脊液樣本中平均κ?λFLC比例顯著高于對照組樣本[（33.9±20.5）vs.（1.4±0.2），P=0.04],，提示腦脊液中κ/λFLC比值可以在中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的診斷中作為一個診斷參數(shù)，但仍需要進一步實驗確定,。MiRNA是非編碼單鏈RNA分子,，可調(diào)節(jié)其靶mRNA的表達，其基因表達的改變可導致許多人類惡性腫瘤發(fā)病的發(fā)生[21],。Yu等[22]證明PCNSL患者的腦脊液中miR-21,、miR-19b和miR-92a的水平顯著高于對照組。有研究表明腦脊液中這3種miRNA的組合檢測可為PCNSL提供診斷依據(jù),，敏感度為95.7%,，特異度為96.7%[23]。MiR-30c是miR-30家族的成員,。Baraniskin等[24]發(fā)現(xiàn),，繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤患者腦脊液中MiR-30c比PCNSL的顯著增加（P<0.001），并表明在腦脊液中檢測到的miR-30c可作為區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的生物標志物,，敏感度為90.9%,，特異度為85.5%。據(jù)報道一些CSF蛋白包括抗凝血酶Ⅲ,、可溶性CD27,、IL-10和CXCL13可能是診斷CNS淋巴瘤的潛在生物標志物[25]。宋丹丹等[26] 表明當腦脊液中CXCL13或IL-10的濃度大于一定界限時,，診斷PCNSL的敏感度和特異度分別為84.2%和90.5%,。也有研究證明腦脊液中IL-10/IL-6＞0．72，診斷PCNSL的敏感度為95．5%,，特異度為100%[7],。王進隆等[20]表明腦脊液中很多生化指標如血紅素結(jié)合蛋白、載脂蛋白A1,、轉(zhuǎn)鐵蛋白和鳥苷三磷酸分解代謝產(chǎn)物新蝶呤等都可作為PCNSL和炎癥疾病與某些腫瘤進行鑒別診斷,，可能是一種理想的 PCNSL診斷、監(jiān)測以及預后評估的生物標志物,。然而,，這些蛋白質(zhì)生物標記物的敏感度和特異度尚不清楚，并且仍需要在臨床實踐中檢驗,。需注意的是,，皮質(zhì)類固醇激素具有淋巴毒性，可以掩蓋病理結(jié)果，導致假陰性結(jié)果而延遲診治,。除非有危及生命的腫塊和水腫,，否則在活組織檢查前避免使用這些藥物。此外,，我們需要進行骨髓穿刺活檢和全身PET-CT掃描以排除繼發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的系統(tǒng)性疾病,。綜上，僅累及腦脊膜的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤很少見,。由于獲得治療成功的時間有限,，因此早期診斷極為重要。當組織活檢無法獲得時,，腦脊液的多模式分析如腦脊液細胞學,、流式細胞分析及腦脊液生物標志物等是診斷原發(fā)性腦脊膜淋巴瘤患者的重要部分，聯(lián)合使用可提高診斷的敏感度和準確性,。腦脊液細胞學檢查對診斷原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤具有重要意義,，敏感度較高。原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤臨床表現(xiàn)復雜,，可表現(xiàn)高顱壓,、脊髓與神經(jīng)根癥狀等。由于該型患者的腦組織活檢組織不容易獲得,，腦脊液學檢查成為重要的確診方法,，并可作為鞘內(nèi)注射治療的效果評估依據(jù)。關(guān)鴻志 北京協(xié)和醫(yī)院 腦膜型是原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的罕見類型,，因其缺少占位性病灶,腦組織活檢比較困難,。中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的腦脊液學診斷方法已日趨成熟。綜合應用腦脊液細胞學,、免疫細胞化學染色,、腦脊液流式細胞分析與IgH基因重排等技術(shù)，可以確診該病,。
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