作者：復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科    林潔

神經(jīng)科的那些病例（22）--右上肢萎縮,、無力的青年男性

神經(jīng)科的那些病例（23）--進(jìn)行性行走不穩(wěn)伴四肢麻木的女性

神經(jīng)科的那些病例（24）--漸進(jìn)性雙下肢無力的青年男性

神經(jīng)科的那些病例（25）--四肢麻木的中年男性

女性，44歲,，持續(xù)性頭暈20余月,，肢體麻木伴無力10月,，發(fā)熱1月，大小便失禁1月,。既往體健,，否認(rèn)家族史。從事廢品回收10年,。

體格檢查：神清語利,，頸軟，顱神經(jīng)（-）,，雙上肢肌力5,，雙下肢3，雙下肢腱反射（ ）,，雙側(cè)掌頜反射（ ）,，雙側(cè)巴氏征（ ），T2平面以下深淺感覺減退,?？鞆?fù)、輪替差,。

定位診斷思路見下圖:

定性診斷思路如下：

患者在一年內(nèi)多次頭顱MR檢查,，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病灶逐漸增多，在外院行腦穿刺活檢,，提示為炎癥,，予以激素治療，但總體效果不佳,。此次就診后復(fù)查頭顱MRI以及脊髓MRI可見多發(fā)病灶,，病灶周圍輕至中度水腫，病灶呈形態(tài)不規(guī)則強(qiáng)化,。查血T-spot陽性,，肺CT未見明顯異常。腦脊液糖正常,，細(xì)胞數(shù)不高,，蛋白稍高，如果遵循結(jié)核播散的診斷思路,，腦脊液像與影像學(xué)上的腦脊髓“播散”改變不相吻合,。此外，外院的第一次病理僅提示為炎癥,，并未描述干酪樣壞死及肉芽腫樣改變,，故還是高度擬診腫瘤（淋巴瘤），動員患者行二次活檢,。

穿刺術(shù)后病理HE染色可見大量淋巴細(xì)胞浸潤,，很深染伴有核異型,；CD20可見強(qiáng)陽性；MIB增殖指數(shù)明顯增高,，故病理上確診為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤,。

最終診斷:原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（彌漫大B細(xì)胞型)

基于本例的問題：

1，T-spot陽性對于判斷結(jié)核的價值

T-spot原理是當(dāng)結(jié)核分枝桿菌致敏的T 細(xì)胞,，再次受到結(jié)核相關(guān)抗原刺激后,，活化的效應(yīng) T 細(xì)胞能夠產(chǎn)生γ干擾素，通過 ELISPOT 技術(shù)檢測產(chǎn)生γ干擾素的單個 T 細(xì)胞的ESAT-6 和 CFP10 抗原,。由于,，這兩個抗原與BCG菌株和絕大多數(shù)非結(jié)核分枝桿菌都不存在交叉反應(yīng)。因此,，該檢查具有特異性（80.9%）和敏感性（83.0%）高,，能夠快速發(fā)現(xiàn)潛在結(jié)核感染,，受卡介苗預(yù)防接種影響小等特點,。T-spot結(jié)果陽性提示活動性結(jié)核病，既往感染或潛伏感染狀態(tài),?？梢钥闯觯琓-spot結(jié)果對于判斷結(jié)核而言并非“金標(biāo)準(zhǔn)”,。

2,，原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（PCNSL）的臨床表現(xiàn)

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤最常累及的器官包括腦，脊髓,，眼和軟腦膜,。腦實質(zhì)受累表現(xiàn)為肢體無力，感覺障礙,，共濟(jì)失調(diào)等,；脊髓受累表現(xiàn)為節(jié)段性脊髓癥狀；眼部表現(xiàn)為無痛性視覺喪失和/或玻璃體“漂浮物”,；軟腦膜受累表現(xiàn)為腦脊液蛋白和淋巴細(xì)胞增多,。從神經(jīng)系統(tǒng)而言，去記憶PCNSL的臨床表現(xiàn)價值不大,，因為長在哪里就會出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn),。

3，PCNSL的影像學(xué)表現(xiàn)

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤呈多中心性生長,，腫瘤細(xì)胞浸潤至血管周圍呈“袖套樣”改變,。所以，在影像學(xué)上表現(xiàn)為T1WI等低信號,，F(xiàn)LAIR高信號,。MR增強(qiáng)表現(xiàn)為血腦屏障破壞的中心區(qū)域均質(zhì)強(qiáng)化,，而周圍浸潤水腫，DWI為等或稍高信號,，PWI為微血管通透性增加,。MRS對于診斷PCNSL有很好的提示作用，可見脂質(zhì)峰增高,，Cho/Cr 比例明顯升高,，NAA峰中度降低。高脂質(zhì)峰在無壞死的膠質(zhì)瘤中很少見,，但需要與膠質(zhì)母細(xì)胞瘤相鑒別,。PET是PCNSL早期診斷以及治療后評估的有效方法。PCNSL病灶PET表現(xiàn)為高代謝,，F(xiàn)DG攝取增多,。較之高級別膠質(zhì)瘤和其他惡性腦腫瘤，其代謝更高,。

注：A CT,；B Flair；C T1W,；D 增強(qiáng),；E DWI； F ADC,；右上 增強(qiáng),；右下 對應(yīng)PWI

4，PCNSL的分型

PCNSL按細(xì)胞起源分為B細(xì)胞淋巴瘤,、T細(xì)胞淋巴瘤和NK細(xì)胞淋巴瘤,。其中以B細(xì)胞淋巴瘤居多（~90%）。這類中,，臨床又以彌漫大B型最多見,。

5，PCNSL的治療及預(yù)后

PCNSL病程短,，進(jìn)展快,，預(yù)后差，具有高度致死性,。未經(jīng)治療患者的中位生存期一般僅為 3 個月,。該病具有彌漫性浸潤性的特點，單純手術(shù)效果欠佳,，術(shù)后復(fù)發(fā)進(jìn)展快,。大劑量MTX和阿糖胞苷是首選的治療方法。全腦放療（WBRT）對于PCNSL病灶有控制作用，但并未延長生存期,。利妥昔單抗（美羅華）是一種人鼠嵌合的CD20單克隆抗體,，對于彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤有很好的療效。但其通過血腦屏障有限,，建議鞘內(nèi)注射,。

6，腦活檢結(jié)果的評估

我們現(xiàn)在常用的腦活檢方法分為穿刺活檢和開顱切取組織活檢,。前者因為創(chuàng)傷性小,，恢復(fù)快，目前被臨床廣泛應(yīng)用,。但是,，穿刺腦活檢結(jié)果的準(zhǔn)確性取決于以下幾點：1，穿刺部位,。也就是我們常說的“一針見紅”,，是否真正取到了病變組織，還只是周圍組織,。2,，病理解讀。由于穿刺活檢組織量少,，要在極少量組織里找到線索,，并能做出判斷是非常困難的。因此,，對于病理醫(yī)生要求相應(yīng)比較高。

另外,，千萬不要忘記臨床隨訪的重要性,。就好像這個病例，即便活檢結(jié)果是炎癥,，但隨著病情發(fā)展,，離炎癥的診斷越來越遠(yuǎn)，我們就要重新評估,。當(dāng)然,，并不是推薦“凡懷疑，皆活檢”,，尤其要謹(jǐn)慎二次活檢對病人造成的傷害,。

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