圖* 廣州中醫(yī)藥大學博士研究生導師 劉志龍教授

糖尿病是一種常見病、多發(fā)病,。目前在全球范圍內(nèi),，糖尿病的患病率和發(fā)病率急劇升高。

2017年全球糖尿病成人患者約有4.25億,，預計到2045年可能達到6.29億,。在我國，糖尿病患病率也呈快速增長趨勢,，2017年中國20-79歲人群中糖尿病患者有1.144億,，居世界首位。

珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院院長劉志龍教授,，廣東省中西醫(yī)結(jié)合學會糖尿病專業(yè)委員會副主任委員,。臨床三十余載，在治療糖尿病方面有著自己獨到的見解且頗見療效,。

今天,，小師妹分享的是劉志龍教授臨床從寒熱論治消渴癥的經(jīng)驗，供大家一同參考學習,。

查  病  因

結(jié)合多年臨床經(jīng)驗,，劉教授認為消渴病的病因多與以下幾個因素有關(guān)：

①先天稟賦不足

陽明胃熱、厥陰肝旺,、太陰脾虛體質(zhì)的人較易患消渴

②飲食失節(jié)

恣食肥甘厚味,，日久導致脾胃運化失司，濕熱,、痰火內(nèi)蘊,，化燥傷津而發(fā)為消渴（《素問·奇病論》：“此肥美之所發(fā)”）

③情志不遂

怒郁傷肝，五志過極,，火熱內(nèi)燔,，消灼陰液，發(fā)為消渴,。

論  病  機

對消渴病病機的認識,，歷代醫(yī)家多以陰虛燥熱立論，如《臨證指南醫(yī)案·三消》云：“三消一證,，雖有上,、中、下之分,，其實不越陰虧陽亢,，津涸熱淫而已”。歷代醫(yī)家在治療上也多以“清熱潤燥、養(yǎng)陰生津”為基本原則,。

劉教授認為,，消渴病機雖以陰虛燥熱為主，但結(jié)合當?shù)貙嶋H情況：嶺南地區(qū)氣候炎熱多濕,，當?shù)鼐用褙潧?，?nèi)傷脾胃之陽，長期使用空調(diào)更加重了陽氣的消耗,，如此種種常導致脾腎兩臟陽氣不足,。加之嶺南多濕，濕邪易阻滯氣機,，影響臟腑功能,，臨床所見患者以脾腎陽虛夾濕者居多。

因此,，在消渴病的治療上,，不能拘泥于滋陰清熱之法，而應詳察病機,，因地制宜,，辨證論治。

辨  證  論  治

結(jié)合多年臨床實踐,，劉教授指出《傷寒論》六經(jīng)辨證實為陰陽辨證,，在此基礎上提出“治糖”首分陰陽，以寒熱為綱,，在陰陽辨證的基礎上再進行臟腑辨證,。

----------

劉教授在治療臨床表現(xiàn)為熱性的消渴病時，常用玉液湯為基礎方以益氣養(yǎng)陰清熱,。

熱性消渴病又可分為兩類：

• 肺胃熱盛證

• 腸道濕熱證

肺胃熱盛證

常表現(xiàn)為口渴甚,，食欲旺盛,，大便干燥,，怕熱，汗多,，舌紅苔黃,，脈洪大。

《傷寒論》（222）：“若渴欲飲水,，口干舌燥者,，白虎加人參湯主之?！?/p>

白虎湯乃清解陽明氣分邪熱之良方,，熱盛傷津，則加人參以補氣生津，故治療肺胃熱盛證多以白虎加人參湯為主方加減,。

上焦燥熱,，灼傷肺陰，口渴甚者,，加天冬,、麥冬、天花粉

胃火熾盛,，饑餓感甚者,，加生地黃、玉竹,、玄參

“三多”癥狀明顯者,，加翻白草、西洋參,、葛根以益氣養(yǎng)陰,、清熱生津

腸道濕熱證

常表現(xiàn)為煩熱、口黏,、小便短赤,、大便黏不爽、下痢臭穢,、舌紅苔黃膩,。

治療常用清熱利濕之葛根芩連湯為主方加減。

若伴有舌紅,、苔黃干,、口渴，或腹瀉,、心率偏快,，或伴有頸項強痛，腰腿痛者,，應用葛根芩連湯治療最為適宜,。

胃腸濕熱較甚，有牙周膿腫,、牙痛,、或高血壓出血傾向者，可加制大黃,，或合用三黃瀉心湯,。

----------

劉教授在治療臨床表現(xiàn)為寒證的消渴病時，常用附子理中湯為基礎方加減,，以溫補脾陽,。

《素問·本藏篇》言：“脾脆,，善病消癉?！?/p>

《醫(yī)學綱目》言：“飲食不節(jié),，勞倦所傷，以致脾胃虛弱……以甘溫之藥為主,?！?/p>

胰腺功能衰退，與中陽不足有關(guān),，故治療時需要振奮脾陽,，才能使胰腺功能活躍，促進胰島素的分泌,。

寒性消渴病可分為兩類：

• 脾陽虛證

• 腎陽虛證

脾陽虛者

表現(xiàn)：為口不渴,，食欲下降，惡心嘔吐,，大便不成形或先干后溏

治療：以溫中健脾,、燥濕散寒之附子理中湯為主方

常加枳殼、厚樸等理氣藥,，促進胰島素分泌

脾虛濕盛者,，加白術(shù)、蒼術(shù),、茯苓

腎陽虛者

表現(xiàn)：畏寒,，小便清長，腰膝酸軟,，性欲冷淡,，脈沉弱

治療：以溫陽利水之金匱腎氣丸或真武湯為主方。

兼見口渴,，小便不利,，合用五苓散以溫陽利水

畏寒癥狀較重者，可加肉桂,、附子,、淫羊藿、巴戟天

腰腿痛者,，加懷牛膝,、杜仲,、桑寄生

陽痿者,，加仙茅、淫羊藿,、蜈蚣,。

----------

《傷寒論》：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心,，心中疼熱……”

論述了厥陰肝經(jīng)為病,，一方面氣郁化火犯胃而為上熱，一方面肝氣橫逆伐脾而為下寒,，形成上熱下寒證之機理,。

消渴病的發(fā)生與厥陰肝之功能失調(diào)有著密切的關(guān)系，正如鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分兴疲骸跋Y生于厥陰風木主氣,，蓋以厥陰下水而上火,，風火相煽，故生消渴主癥”,。

劉教授臨床中見口干口苦,、視物模糊、胸悶氣短,、腹脹,、大便溏泄、舌干少苔,、脈弦澀者,，表現(xiàn)為上熱下寒證時

首選清上溫下之烏梅丸。

烏梅——生津止渴,，斂泄肝木

人參——益氣補脾生津

干姜,、附子、細辛,、桂枝,、蜀椒——溫腎祛寒

黃連、黃柏——清解郁熱,。

劉教授運用烏梅丸指征：臨證見上熱下寒,，中間氣逆，便可使用烏梅丸,。

多飲者,，可加重烏梅藥量(一般用30g)以生津止渴

多食者，可重用黃連清熱瀉火

多尿者,，加肉桂,、澤瀉以溫陽散寒利水

----------

糖尿病腎病

屬于中醫(yī)腎水范疇，證屬濕熱者

劉教授常用麻黃連翹赤小豆湯加減治療,，以解毒利濕消腫

腎虛水泛者,，常用真武湯以溫腎健脾利水

蛋白尿者，加山藥,、芡實,、金櫻子

血尿者,，加白茅根、側(cè)柏葉

糖尿病周圍神經(jīng)病變

屬于中醫(yī)血痹范疇,，《金匱要略》曰：“血痹陰陽俱微……外證身體不仁,，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之,?！?/p>

劉教授臨證常用黃芪桂枝五物湯加雞血藤、地龍,、全蝎等活血通絡之品,。

如患者手足寒、四肢麻木怕冷,，常用當歸四逆湯以溫經(jīng)散寒,、養(yǎng)血通脈。

糖尿病性胃輕癱

屬中醫(yī)痞滿范疇,，臨床中癥見胃脘痞滿,、納差、嘔逆腸鳴的患者,，劉教授常用半夏瀉心湯加減,，平調(diào)寒熱，消痞散結(jié),。

醫(yī)  案  舉  隅

患者,，李某，男,，56歲

初診,，2016年1月5日

患者2015年6月體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高，口服格列吡嗪片5mg,，每天2次,，血糖控制一般。

癥見：口渴喜飲,，乏力,，下肢畏寒，大便不成形,，小便正常,，舌紅苔黃膩，脈弦滑,。

實驗室檢查：餐后血糖13.76mmol/L,，糖化血紅蛋白6.8%。

診斷：糖尿病,。

處方：

二診,，2016年1月19日

餐后2小時血糖6.9mmol/L,，

服藥后自覺乏力好轉(zhuǎn)，口渴減輕,，下肢畏寒略減,，舌紅、苔黃膩,，脈滑,。目前已停用西藥。

處方：上方加白術(shù)10g,，薏苡仁20g,。14劑，每天1劑,，水煎早晚分服,。

三診：2016年2月2日

服藥后自覺乏力明顯好轉(zhuǎn)，仍時有大便不成形,，近日夜間咽部有痰,，

昨日晚餐前血糖6.2mmol/L，

晚餐后血糖5.3mmol/L,，

舌紅,、苔薄黃膩，脈滑

處方：二診處方加露蜂房15g,，浙貝母15g,，黃芩10g。7劑,，每天1劑,，水煎早晚分服。

四診,，2016年2月8日

服藥后無咽部咯痰不適,，自覺精神、體力充沛,，大便成形,，舌淡紅、苔薄白膩,，脈滑,。

處方：黃芪、翻白草,、蒼術(shù)各30g,，山藥,、葛根各50g，雞內(nèi)金,、西洋參各15g,，熟附子、黃連各10g,，肉桂5g,，干姜6g。14劑,，每天1劑,，水煎早晚分服。

后以四診方為基礎調(diào)理,，隨訪半年,，患者訴空腹血糖正常，餐后血糖波動在8.0～11.0mmol/L,。

按：

本案患者口渴喜飲,，乏力，大便不成形,，下肢畏寒,，舌紅苔黃膩，脈弦滑,，表現(xiàn)為上熱下寒,，故投以玉液湯益氣養(yǎng)陰清熱，合用附子理中丸以溫補脾腎固本,。

玉液湯出自《醫(yī)學衷中參西錄》,，為治療熱性消渴病之要方。

山藥,、黃芪——補脾固腎,，益氣生津

知母、天花粉——滋陰潤燥

葛根——助黃芪升發(fā)脾胃清陽,，輸布津液

雞內(nèi)金——健脾助運

劉教授在應用此方治療消渴病時,，葛根一般用量較大，常配合苦寒清熱之翻白草,，共奏清熱生津止渴之功效,。

患者同時兼有大便不成形、下肢畏寒之太陰虛寒之象,，故用附子理中丸加肉桂,、蒼術(shù)以溫中健脾，祛濕散寒。

方中用黃連10g,，既可清熱,，又可兼制附子、干姜燥熱之性,。

二診中患者仍有舌苔黃膩,，故加白術(shù)、薏苡仁增強健脾化濕之功效,。

三診時患者仍時有大便不成形,，故繼續(xù)以附子理中丸溫中健脾,，加露蜂房助化寒濕之邪,；夜間咽部有痰，故用浙貝母,、黃芩以清肺化痰,。

四診時患者諸癥好轉(zhuǎn)，自覺精神,、體力充沛,，繼續(xù)宗法守方調(diào)理，患者血糖穩(wěn)定,。