吞咽(swallowing)是指人體從外界經(jīng)口攝入食物并經(jīng)食管傳輸?shù)竭_(dá)胃的過(guò)程，是人類(lèi)最復(fù)雜的行為之一,。

狹義：由于下頜,、雙唇、舌,、軟腭,、咽喉、食道括約肌或食道功能受損,，由此產(chǎn)生的進(jìn)食困難·

廣義：由于情感,、認(rèn)知、感覺(jué)和（或）從嘴到胃移送物質(zhì)過(guò)程中的運(yùn)動(dòng)行為和解剖等原因出現(xiàn)的異常,，導(dǎo)致上述吞咽過(guò)程發(fā)生障礙,。

1.腦血管疾病

腦血管疾病引起的吞咽障礙，在急性期并發(fā)率高占腦血管障礙患者的40%左右,。

2.神經(jīng),、肌肉疾病

弛緩性肌力低下，運(yùn)動(dòng)過(guò)多、異常緊張,，帕金森病

3.機(jī)械性和阻塞性因素

4.其他

1.口咽部吞咽障礙,，又稱(chēng)“高位”吞咽障礙

常見(jiàn)的伴隨癥狀：

  ①引發(fā)吞咽動(dòng)作困難

  ②鼻內(nèi)容物反流

  ③咳嗽

  ④鼻音重

  ⑤咳嗽反射減弱

  ⑥噎塞

  ⑦構(gòu)語(yǔ)障礙和復(fù)視

2.食管吞咽障礙 ，又稱(chēng)“低位”吞咽障礙

1,、主觀(guān)評(píng)估

是指患者本人,、照顧者、家屬及其重要的他人所提供的病歷資料,，包括患者主述,、管道情況、進(jìn)食途徑,、使用的餐具,、進(jìn)食所需時(shí)間、需要幫助的程度,、嗆咳頻率,、嗆咳發(fā)生的時(shí)間、反流情況,、痰液的多少,、近期是否有發(fā)燒、體重是否減輕以及與吞咽相關(guān)的既往病史及其醫(yī)療處理,，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)以及應(yīng)用何種方式攝取營(yíng)養(yǎng),，心理問(wèn)題，是否服用了影響吞咽的藥物等主訴,，醫(yī)生及治療師,、護(hù)士每次與患者面談所涉及的有關(guān)癥狀及功能異常的描述都被視為主觀(guān)資料,，應(yīng)做好相應(yīng)的記錄,。

2、 口腔,、唇,、齒、軟腭和咽部檢查

• 觀(guān)察唇頰部閉合能力,、 舌部運(yùn)動(dòng)能力和力量,、 咀嚼能力、 泌涎能力,、 味覺(jué)和口腔感覺(jué),。

• 觀(guān)察口腔粘膜和牙齒狀況， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)粘膜破損或潰瘍,、 齲齒和牙列問(wèn)題,。

• 軟腭上抬： 觀(guān)察發(fā)音時(shí)雙側(cè)軟腭的對(duì)稱(chēng)程度和上抬情況。

• 喉部上抬： 用兩指置于頸前喉部位置， 感受吞咽動(dòng)作時(shí)喉部上抬能力,， 如減弱或消失,，提示吞咽時(shí)喉部閉合防止食物誤入氣管的保護(hù)機(jī)制減弱或喪失。

• 惡心反射： 通常用壓舌板按壓舌根部誘發(fā),。 值得注意的是,， 惡心反射與吞咽障礙并不是一一對(duì)應(yīng)的關(guān)系。 惡心反射消失者可以沒(méi)有吞咽障礙,， 而吞咽障礙患者也可以誘發(fā)惡心反射,。 但是， 當(dāng)發(fā)生惡心反射的時(shí)候觀(guān)察到一側(cè)軟腭向側(cè)方偏移時(shí),， 往往提示對(duì)側(cè)軟腭無(wú)力,， 應(yīng)考慮存在可能存在單側(cè)延髓病變。

• 吞咽觀(guān)察： 可采用床邊目測(cè)篩查測(cè)試,。

3,、吞咽功能檢查

• 反復(fù)唾液吞咽測(cè)試（repetitive saliva swallowing test， RSST）

操作步驟

①患者取坐位,，臥床患者應(yīng)采取放松體位,。

②檢查者將食指橫置于患者甲狀軟骨上緣，囑做吞咽動(dòng)作,。當(dāng)確認(rèn)喉頭隨吞咽動(dòng)作上舉,、越過(guò)食指后復(fù)位，即判定完成一次吞咽反射,。當(dāng)患者訴口干難以吞咽時(shí),，可在其舌上滴注少許水，以利吞咽,。

③囑盡快反復(fù)吞咽,，并記錄完場(chǎng)吞咽次數(shù)。

• 飲水吞咽測(cè)試（water swallowing test,， WST）

操作條件： 患者 Glasgow 昏迷量表小于 13 分或即使在幫助下也不能維持坐位的患者不適于采用此法進(jìn)行吞咽評(píng)估,。

第一個(gè)階段： 先用茶匙讓患者喝水（每茶匙約 5～10 毫升） ， 如果患者在這個(gè)階段即發(fā)生明顯噎嗆,， 則無(wú)需進(jìn)入下一階段,， 直接判斷為飲水吞咽測(cè)試異常。

第二個(gè)階段： 如在第一階段無(wú)明顯嗆咳,， 則讓患者采取坐位姿勢(shì),， 將 30 毫升溫水一口咽下， 記錄飲水情況,。 按照如下標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)：

 I 級(jí)： 可一口喝完,， 無(wú)噎嗆。 5 秒內(nèi)喝完為正常， 超過(guò) 5 秒,， 為可疑吞咽障礙,。

 II 級(jí)： 分兩次以上喝完， 無(wú)噎嗆,。 可疑吞咽障礙,。

III 級(jí)： 能一次喝完， 但有噎嗆,。 確定有吞咽障礙,。

IV 級(jí)： 分兩次以上喝完， 且有噎嗆,。 確定有吞咽障礙,。

 V 級(jí)： 常常嗆住， 難以全部喝完,。 確定有吞咽障礙,。

4、攝食評(píng)估

●  觀(guān)察時(shí)使用的食物

●  是否對(duì)食物認(rèn)識(shí)障礙

●  是否入口障礙

●  進(jìn)食所需時(shí)間及吞咽時(shí)間

●  送入咽部障礙

●  經(jīng)咽部至食管障礙

●  與吞咽有關(guān)的其他功能（進(jìn)食姿勢(shì),、呼吸狀況）

●  吞咽失用評(píng)估

5.實(shí)驗(yàn)室評(píng)估

• 電視熒光吞咽造影檢查（VFSS）

電視吞咽造影檢查是在X線(xiàn)透視下,，針對(duì)口、咽,、食管的吞咽運(yùn)動(dòng)所進(jìn)行的造影檢查,，是目前公認(rèn)最全面、可靠,、有價(jià)值的吞咽功能檢查方法,。被認(rèn)為是吞咽障礙檢查的“理想方法”和診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

• 電視內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查（VESS）

• 測(cè)壓檢查

• 放射性核素掃描檢查

• 超聲檢查

• 肌電圖檢查

• 脈沖血氧定量法

1.口腔器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

⑴ 口唇閉鎖練習(xí)：口唇運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以改善食物或水從口中漏出,。讓患者面對(duì)鏡子獨(dú)立進(jìn)行緊閉口唇的練習(xí),。對(duì)無(wú)法主動(dòng)閉鎖口唇的患者，可予以輔助,。當(dāng)患者可以主動(dòng)閉攏口唇后,，可讓患者口內(nèi)銜以系線(xiàn)的大紐扣,，治療師牽拉系線(xiàn),，患者緊閉口唇進(jìn)行對(duì)抗，盡量不使紐扣脫出,。其他練習(xí)包括口唇突出與旁拉,、嘴角上翹（作微笑狀）、抗阻鼓腮等,。

⑵ 下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：可促進(jìn)咀嚼功能,，做盡量張口，然后松弛及下頜向兩側(cè)運(yùn)動(dòng)練習(xí)。對(duì)張口困難患者,，可對(duì)痙攣肌肉進(jìn)行冷刺激或輕柔按摩,，使咬肌放松；通過(guò)主動(dòng),、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)讓患者體會(huì)開(kāi)合下頜的感覺(jué),。為強(qiáng)化咬肌肌力，可讓患者做以臼齒咬緊壓舌板的練習(xí),。

⑶ 舌的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：可以促進(jìn)對(duì)食丸的控制及向咽部輸送的能力,。可讓患者向前及兩側(cè)盡力伸舌,，伸舌不充分時(shí),，可用紗布裹住舌尖輕輕牽拉，然后讓患者用力縮舌,，促進(jìn)舌的前后運(yùn)動(dòng),；通過(guò)以舌尖舔吮口唇周?chē)毩?xí)舌的靈活性,；用壓舌板抵抗舌根部,，練習(xí)舌根抬高等

2.口腔器官感覺(jué)訓(xùn)練——深層咽肌神經(jīng)和肌肉刺激

利用一系列的冰凍檸檬棒刺激咽喉的反射功能，著重強(qiáng)調(diào)三個(gè)反射區(qū)：舌根部,、軟腭,、上咽縮肌和中咽縮肌，達(dá)到強(qiáng)化口腔肌肉功能與咽喉反射,，改善吞咽功能的目的,。

3.咽喉部功能訓(xùn)練——Maseko吞咽訓(xùn)練法（舌制動(dòng)吞咽法）

目的：在吞咽時(shí)，通過(guò)對(duì)舌的制動(dòng),，使咽后壁向前突運(yùn)動(dòng)與舌根部相貼近,，增加咽部的壓力，使食團(tuán)推進(jìn)加快,。

4.咽喉部功能訓(xùn)練——Shaker訓(xùn)練法（等長(zhǎng)/等張吞咽訓(xùn)練）

⑴增強(qiáng)有助于上食管括約肌開(kāi)放的肌肉力量,，通過(guò)強(qiáng)化口舌及舌根的運(yùn)動(dòng)范圍，增加食管括約肌的開(kāi)放,。

⑵減少下咽腔食團(tuán)內(nèi)的壓力,，使食團(tuán)通過(guò)食管括約肌入口時(shí)阻力較小，改善吞咽后食物殘留和誤吸,。

5.喉部功能訓(xùn)練——嗓音訓(xùn)練

屬于共鳴嗓音訓(xùn)練法的一種,，通過(guò)讓患者進(jìn)行發(fā)送狀態(tài)下的發(fā)聲及完成一些規(guī)定聲調(diào)變化，增強(qiáng)患者對(duì)聲帶運(yùn)動(dòng)的控制能力,。

應(yīng)用范圍：聲門(mén)閉合不良,，音調(diào)異常的患者,。

6.喉部功能訓(xùn)練——舌骨-喉復(fù)合體訓(xùn)練

目的是促進(jìn)喉上抬的動(dòng)作，幫助患者易化喉上抬動(dòng)作的完成,，達(dá)到改善會(huì)厭翻轉(zhuǎn)能力及環(huán)咽肌開(kāi)放能力,。

應(yīng)用范圍：喉上抬不足、會(huì)厭翻轉(zhuǎn)不夠,、舌骨運(yùn)動(dòng)能力差和環(huán)咽肌開(kāi)放不良的患者,。

7.味覺(jué)和嗅覺(jué)訓(xùn)練

⑴ 嗅覺(jué)刺激：又稱(chēng)“芳香療法”，嗅覺(jué)刺激可改善感覺(jué)和反射活動(dòng),，這可能與右側(cè)島葉皮質(zhì)的活動(dòng)有關(guān),，知識(shí)經(jīng)鼻吸入有氣味的氣體，對(duì)于老人來(lái)說(shuō)是簡(jiǎn)便易行的訓(xùn)練方法,，對(duì)于氣管切開(kāi)或插胃管等嚴(yán)重吞咽障礙患者有一定幫助,。

⑵ 黑胡椒刺激：每天刺激可引起皮層重塑，從而更易引發(fā)吞咽反射,。

⑶ 薄荷腦刺激：讓患者餐前嘴里含化一顆薄荷腦的片劑,，或在液體、食物中加入薄荷腦,，能改善其吞咽反射的敏感度,，有助于防止吞咽障礙患者吸入性肺炎的發(fā)生。

8.呼吸訓(xùn)練——腹式呼吸

目的： ①通過(guò)提高呼吸控制能力來(lái)控制吞咽時(shí)的呼吸,。

             ②為排出氣道侵入物而咳嗽：強(qiáng)化腹肌,，學(xué)會(huì)隨意地咳嗽。

             ③強(qiáng)化聲門(mén)閉鎖,。

             ④通過(guò)學(xué)習(xí)腹式呼吸來(lái)緩解頸部肌肉（呼吸輔助?。┻^(guò)度緊張。

9.呼吸訓(xùn)練——縮口呼吸

縮緊唇部時(shí)肺內(nèi)壓力增大,，有助于增大一次換氣量,，減少呼吸次數(shù)和每分鐘呼氣量

10.氣道保護(hù)吞咽手法訓(xùn)練——聲門(mén)上吞咽法

目的：是在吞咽前及吞咽時(shí)關(guān)閉聲帶，保護(hù)氣管避免誤吸發(fā)生,。

適應(yīng)癥：吞咽反射觸發(fā)遲緩及聲門(mén)關(guān)閉功能下降的患者,。

11.氣道保護(hù)吞咽手法訓(xùn)練——門(mén)德?tīng)査煞?/span>

目的是增加喉部上抬的幅度與時(shí)長(zhǎng)而設(shè)計(jì)的，并借此可以提升舌肌和喉肌,，增加環(huán)咽肌開(kāi)放的時(shí)長(zhǎng)與寬度,，使食管上端開(kāi)放。此手法可以改善整體吞咽的協(xié)調(diào)性,。

12.物理治療和傳統(tǒng)治療

可應(yīng)用低頻電療,、 中頻電療,、 調(diào)制中頻電療,、 肌電圖生物反饋療法等,。 其目的均為增強(qiáng)吞咽相關(guān)肌肉的肌力， 促進(jìn)吞咽動(dòng)作的協(xié)調(diào)性,， 從而改善吞咽功能,。

13.其他治療方法

1、導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)

2,、吞咽說(shuō)話(huà)瓣膜技術(shù)

3,、針灸治療

4、藥物治療

5,、采取輔助具進(jìn)行口內(nèi)糾治

6,、手術(shù)治