吞咽困難(dysphagia)是指食物從口腔至胃,、賁門運(yùn)送過程中受阻而產(chǎn)生咽部、胸骨后或食管部位的梗阻停滯感覺,。

吞咽困難是卒中后常見并發(fā)癥,，有報(bào)道30-65% 急性卒中患者可檢出吞咽困難，57-73%卒中患者發(fā)生吞咽困難,，其中小部分患者臨床上表現(xiàn)為“無癥狀”吸入食物或液體即沉默性誤咽（silent aspiration）,。還有報(bào)道43%～54%有吞咽困難的病人會(huì)出現(xiàn)誤吸，在這些病人中,，37%進(jìn)一步發(fā)展為肺炎,，4%因肺炎而死亡。48%有吞咽困難的急性腦卒中病人產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良,。經(jīng)循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證,，早期發(fā)現(xiàn)病人吞咽困難，可以有效降低肺炎并發(fā)癥和減少窒息,，是降低腦卒中病人死亡率最經(jīng)濟(jì)和有效的措施,。

一．吞咽障礙的發(fā)生機(jī)制

正常吞咽過程分為口腔期、咽期和食管期,。它們分別為隨意運(yùn)動(dòng),、反射運(yùn)動(dòng)和蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

口腔準(zhǔn)備期／口腔期

吞咽反應(yīng)開始之前,，食物在口腔被咀嚼并形成食團(tuán)的過程,，稱之為口腔準(zhǔn)備期。食團(tuán)從口腔進(jìn)入咽的過程稱為口腔期,。臨床上常將這兩個(gè)過程放在一起描述,。通過牙齒、舌,、唇,、頰肌的運(yùn)動(dòng)與感覺協(xié)調(diào)作用形成咀嚼運(yùn)動(dòng)，使進(jìn)入口腔的物質(zhì)形成食團(tuán)或液體并推動(dòng)至咽部,。

咽期：食團(tuán)從咽進(jìn)入食管的過程,。腭帆提肌、腭帆張肌收縮上提軟腭,，舌骨上肌群收縮將舌骨前上提,，喉結(jié)構(gòu)上提并沿縱軸向前旋轉(zhuǎn)，聲帶關(guān)閉,，杓狀肌與會(huì)厭接觸封閉喉的入口,，杓狀軟骨內(nèi)向運(yùn)動(dòng)關(guān)閉喉前庭。舌,、咽縮肌收縮加上重力使食團(tuán)通過環(huán)咽肌進(jìn)入食管,，咽肌收縮使長(zhǎng)軸縮短,，喉前庭與梨狀隱窩消失，咽部括約肌順序收縮推動(dòng)食團(tuán)或液體向下并清除食物殘?jiān)?nbsp;

食管期：食團(tuán)由食管下行進(jìn)入胃的過程,。食管上括約?。║ES）通過抑制咽部周圍與咽部括約肌而舒張，從而使食物順利通過食道,。正常吞咽的基本特征可總結(jié)如下：實(shí)現(xiàn)并維持對(duì)食團(tuán)的控制,；通過產(chǎn)生不同的壓力，推動(dòng)食團(tuán)盡快通過咽部,；最大限度縮短呼吸暫停時(shí)間,；防止食物或液體擠入鼻咽或喉部；防止食管排空過程中胃內(nèi)容物反流,；消除咽部和食管內(nèi)食物殘?jiān)?nbsp;

二．吞咽病理口階段異常

舌感覺喪失,、舌肌癱瘓和唇或面肌功能障礙可引起唾液積聚、流涎,、構(gòu)音障礙,；舌前2/3運(yùn)動(dòng)異常可導(dǎo)致食物抬舉,、塑形和推進(jìn)障礙,，舌來回做無效運(yùn)動(dòng)；各種原因?qū)е驴谇煌僖悍置跍p少,，口干燥癥時(shí)均可引起吞咽困難,。 

咽階段異常：軟腭上提不能或咽上括約肌收縮力弱,、麻痹致咽部食物滯留,；舌后部力量減弱；咽喉部感覺異?；蜓始∵\(yùn)動(dòng)紊亂如：吞咽時(shí)喉關(guān)閉不良,、UES舒張不良及UES舒張與咽推進(jìn)力不協(xié)調(diào)即食道的失神經(jīng)支配等均會(huì)導(dǎo)致吞咽困難?？傊鞣N原因所致的有關(guān)參與吞咽的橫紋肌麻痹及不全麻痹,、口咽感覺延遲、皮質(zhì)中樞及腦干吞咽中樞病變所致吞咽反射延遲或消失及吞咽運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙如延髓中樞失去高位抑制出現(xiàn)UES反射性過高等均可致吞咽困難,。此外,，呼吸與吞咽的協(xié)調(diào)也是必須的可預(yù)防食物滲入氣道。 

腦卒中病人吞咽障礙常發(fā)生在口腔期和咽喉期,，主要有球麻痹或假性球麻痹引起,。球麻痹在延髓的神經(jīng)核和周圍神經(jīng)受損時(shí)發(fā)生率最高，引起延髓神經(jīng)支配的咽,、喉,、腭,、舌肌肉癱瘓，咽腭反射消失,。假性球麻痹在皮質(zhì)腦干束損害時(shí)發(fā)生率最高,，能看到舌的前后左右活動(dòng)較差等舌下神經(jīng)麻痹癥狀，沒有肌肉萎縮,，咽反射存在,，常伴有感情失控和認(rèn)知功能障礙。

三,、吞咽困難的臨床表現(xiàn)

嚴(yán)重的流涎,；被食物、飲品或自己的分泌物梗阻,；吞咽后濕性發(fā)音或嗆咳,；吞咽困難、費(fèi)力或沒有吞咽,；有明顯的食物或液體從嘴邊流出,；固體食物沒有咀嚼或咀嚼困難；鼻腔或口腔反流,；進(jìn)食后口腔殘留食物,；被食物阻塞氣道甚至呼吸抑制。

四,、治療

1.物理治療

可采用理療,、針灸、按摩和口腔電刺激等方式進(jìn)行治療,。

2.語言訓(xùn)練對(duì)吞咽障礙的影響

任何改善說話能力的活動(dòng)均有助于病人進(jìn)食模式的改變,。正確的進(jìn)食運(yùn)動(dòng)也有助于語言表達(dá)能力的提高。大多數(shù)語言訓(xùn)練的方法與吞咽障礙訓(xùn)練的方法是相通的,。例如：通過發(fā)音,、數(shù)數(shù)、說字詞句等訓(xùn)練,，均有助于提高病人口唇聲帶及喉頭的運(yùn)動(dòng)能力,。

五、康復(fù)訓(xùn)練

1.康復(fù)訓(xùn)練的有效性和時(shí)間窗

1.早期,、科學(xué)及合理的康復(fù)訓(xùn)練不但能夠提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和修復(fù)能力,，而且可防止口腔和咽部肌群廢用性萎縮。

2.早期康復(fù)指征

生命體征平穩(wěn),；意識(shí)清楚,；癥狀不再發(fā)展后48小時(shí)。

3.康復(fù)訓(xùn)練的具體方法

（1）間接吞咽訓(xùn)練（基礎(chǔ)訓(xùn)練）

對(duì)中、重度吞咽功能障礙病人,，有針對(duì)性開展口咽部肌群功能訓(xùn)練,。

1）口面運(yùn)動(dòng)

增強(qiáng)口面部肌群運(yùn)動(dòng)、舌體運(yùn)動(dòng)和下頜骨的張合運(yùn)動(dòng),；讓病人空咀嚼,、皺眉、閉眼,、鼓腮,、吹氣、微笑,、張頜,、閉頜運(yùn)動(dòng)，伸舌做前后,、左右,、舌背抬高運(yùn)動(dòng)或阻力運(yùn)動(dòng)。

2）咽部冷刺激

冷刺激治療在吞咽前使用冷的喉鏡觸及前咽弓或用冰凍的棉棒蘸少許水,，輕輕,，長(zhǎng)時(shí)間地觸碰、刺激前,、后腭弓,、軟腭、腭弓,、咽后壁及舌后部,，在上、下午各進(jìn)行20次,，使觸發(fā)吞咽反射的區(qū)域變得敏感,，有效強(qiáng)化吞咽反射，然后做空吞咽動(dòng)作,。在經(jīng)口攝食前進(jìn)行冷刺激治療,，即能提高食塊知覺的敏感度又能通過刺激提高對(duì)攝食,、吞咽的注意力,，從而減少誤咽。如出現(xiàn)嘔吐反射則應(yīng)中止,，以免嗆咳,、誤咽。 

3）空吞咽訓(xùn)練

讓病人做空吞咽口水,、小冰塊等訓(xùn)練,，有利于病人吞咽模式的恢復(fù)。

4）呼吸功能訓(xùn)練

（2）直接吞咽訓(xùn)練（攝食訓(xùn)練）

對(duì)輕度吞咽障礙以攝食和體位訓(xùn)練為主，對(duì)中重度吞咽障礙病人,，經(jīng)過基礎(chǔ)訓(xùn)練產(chǎn)生一定的吞咽能力后方可進(jìn)行攝食訓(xùn)練,。

1）取利于進(jìn)食的體位

半臥位：軀干上抬30°，頭頸前屈,，患肩用枕墊起,，這有利于口腔期障礙病人食團(tuán)向咽部運(yùn)送。

坐位：只要病人生命體征平穩(wěn),，做起時(shí)無體位性低血壓,，就可取坐位進(jìn)食，這樣易引起吞咽反射,。坐位時(shí)使其軀干前傾約20度,，頸部稍向前屈曲，使舌骨肌張力增高,，喉上抬,，使食物易進(jìn)入食道，防止誤咽易誘發(fā)吞咽反射,；進(jìn)食時(shí)身體向健側(cè)傾45度,，使健側(cè)咽部擴(kuò)大便于食物進(jìn)入。另外,，頸部向偏癱側(cè)轉(zhuǎn)90度,，不但使健側(cè)咽部擴(kuò)大而且可減少梨狀隱窩殘留食物。 

2）把握好一口量

一口量過多,，口腔控制困難,，食物會(huì)從口中漏出或引起咽部食物殘留導(dǎo)致誤咽；過少,，則因刺激強(qiáng)度不夠,，難以誘發(fā)吞咽反射，一般以少量試之（3～4ml),，然后酌情增加,。

3）食團(tuán)性質(zhì)、入口位置,、進(jìn)食 

環(huán)境餐前30分鐘休息,，作好進(jìn)食的準(zhǔn)備，環(huán)境宜安靜,，陽光及照明均在明亮,、舒適之中。選擇患者易接受的食物,，如易吞咽,、外觀有食欲的、溫度適宜的能刺激吞咽反射的食物，將其做成凍狀或糊狀,，有粘性,，不宜松散，通過咽部及食道時(shí)不在黏膜上殘留,。 可先確認(rèn)患者吞咽能力,，從米糊、雞蛋羹,、粥等糊狀食物開始,，逐漸增加爛飯、煮熟蘿卜等固體物,，選擇密度均一,、不太粘、不宜松散的爽滑食物,；進(jìn)液體時(shí)果汁比水好,。開始喂食時(shí)用薄而小的勺子，進(jìn)食量由少漸增多,。喂食時(shí)注意食團(tuán)大小適宜,，放入口腔健側(cè)，然后用匙背輕壓舌部以刺激吞咽反射,，每次應(yīng)反復(fù)吞咽數(shù)次,，使食物全部通過咽部，食后要喂水沖洗口腔,，避免食物殘留引起誤咽,。 

4）強(qiáng)化意念運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

引導(dǎo)病人再識(shí)記攝食、咀嚼,、吞咽等一系列吞咽動(dòng)作,，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的重新建立,。

 六,、護(hù)理

1.誤吸的預(yù)防

（1）保持口腔衛(wèi)生。

（2）每日做頸部的被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng),，防止頸部后傾,、肌肉攣縮所致的吞咽不利。

（3）指導(dǎo)病人做交互吞咽,、側(cè)方吞咽或點(diǎn)頭樣吞咽,，去除咽部殘留食物。

（4）咳嗽訓(xùn)練,，努力建立排出氣管異物的各種防御反射。

2.正確的處理嗆咳

出現(xiàn)嗆咳時(shí)，立即扶托病人,，使其彎腰低頭,，使其下頜靠近胸前，在病人肩胛骨之間快速連續(xù)拍擊,，迫使食物殘?jiān)瘸?；或者站在病人背后，將手臂繞過胸廓下雙手指交叉,，對(duì)橫膈施加一個(gè)向上猛拉的力量,，由此產(chǎn)生的一股氣流經(jīng)過會(huì)厭，而使阻塞物嗆出,。