李茜,，解放軍306醫(yī)院,，康復(fù)醫(yī)學(xué)科

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腦梗也為卒中，吞咽障礙在腦卒中患者很常見,。有報(bào)道,，腦卒中急性期的發(fā)生率為41%, 慢性期為16%；腦干卒中的發(fā)生率達(dá)51%,。吞咽障礙可引起吸入性肺炎,、脫水和營養(yǎng)不良等并發(fā)癥,，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量,，及早采用適宜的康復(fù)訓(xùn)練方法，有助于改善患者的癥狀，預(yù)防并發(fā)癥,。

多數(shù)專家主張及早開始訓(xùn)練,，因?yàn)榘l(fā)病初期患者尚末忘記自己的咽下習(xí)慣，而且咽下肌群也未發(fā)生廢用性萎縮,。只要符合吞咽功能訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn),，越早進(jìn)行效果越明顯。相當(dāng)多的腦卒中吞咽障礙患者需要較長時(shí)間的康復(fù)訓(xùn)練,，包括出院后的家庭康復(fù)訓(xùn)練,。有研究發(fā)現(xiàn),，腦卒中吞咽障礙患者發(fā)病36個(gè)月,，甚至71個(gè)月,，部分癥狀仍可隨訓(xùn)練得到逐漸的恢復(fù),。訓(xùn)練方法包括功能性恢復(fù)訓(xùn)練,、功能補(bǔ)償方法,、攝食訓(xùn)練,、物理治療和家庭康復(fù)訓(xùn)練等,，幾種方法綜合運(yùn)用可提高康復(fù)療效,。

一,、功能恢復(fù)訓(xùn)練目的是預(yù)防廢用性吞咽功能低下,，改善吞咽器官的運(yùn)動(dòng)及協(xié)調(diào)性，為口腔攝食做準(zhǔn)備,。

1,、口、面和舌肌群的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：①面對(duì)鏡子進(jìn)行緊閉口唇訓(xùn)練,、口唇突出和旁拉訓(xùn)練,；如齜牙、微笑,、發(fā)“i”“u”音,、鼓腮、吹氣球,、使用嬰兒奶嘴做吸吮動(dòng)作,；②進(jìn)行下頜開合訓(xùn)練；③做舌操：舌向前伸,、舌背抬高,，舌抵壓硬腭，后縮及舌尖在兩側(cè)嘴角間來回?cái)[動(dòng),，按順時(shí)針和逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)舔上下唇,。被動(dòng)活動(dòng)可用手,、勺或壓舌板進(jìn)行，每天2~3次,；④用指尖叩擊和用冰塊擊打唇周圍,，短暫的肌肉牽拉和抗阻力運(yùn)動(dòng)均可增加肌張力，改善口唇閉合功能,。

2,、寒冷刺激法：每次餐前用冰凍的棉棒觸壓軟腭、咽后壁及舌后部,，然后囑患者做空吞咽動(dòng)作,，促進(jìn)吞咽反射。

3,、聲帶內(nèi)收訓(xùn)練：可以達(dá)到屏氣時(shí)聲帶閉鎖,，從而阻擋食塊進(jìn)入氣道。當(dāng)上肢用力,、胸廓固定時(shí),，兩側(cè)聲帶會(huì)有力接觸，故此種訓(xùn)練又稱“用力法”,。具體方法是,，用鼻深吸氣，兩手按住桌子或在胸前對(duì)掌,，用力推壓,、閉唇、憋氣5秒,。

4,、喉上提訓(xùn)練：目的是消除食管入口處的緊張,，擴(kuò)大咽部的空間。具體方法：對(duì)喉部不能上抬的患者,，讓其頭前伸,，使頦下肌伸展2~3秒，然后在頦下施加阻力并囑其低頭,，或囑患者抬高舌背,，即舌向上吸抵硬腭。對(duì)喉部可以上抬的患者,，讓其做空吞咽動(dòng)作并保持上抬位置數(shù)秒鐘,。門德爾松手法（Mendelsohn’s），即在患者做吞咽動(dòng)作的同時(shí),，治療師可用言語或手指提醒患者抬高喉頭,。這樣訓(xùn)練患者有意識(shí)的在吞咽時(shí)將喉頭保持在最高位置,，有改善吞咽運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性的效果。

5,、特殊的吞咽訓(xùn)練：包括聲門上吞咽,，又稱“屏氣吞咽”,。該法適用于咽反射延遲或減低,、聲門閉合弛緩而發(fā)生吞咽前或吞咽時(shí)吸入的患者。具體方法是,，用鼻深吸一口氣后完全屏住呼吸,，做吞咽動(dòng)作，吞咽后立即咳嗽,。

6,、呼吸道訓(xùn)練：訓(xùn)練順序是深呼吸-憋氣-咳嗽，以提高咳出的能力和防止誤咽,，或?qū)⑸按糜诟共恳源龠M(jìn)胸式呼吸,，訓(xùn)練膈肌的運(yùn)動(dòng)及肋間肌的收縮，每天2~3次,。

二,、功能補(bǔ)償方法包括調(diào)整攝食姿勢,、食物形態(tài)、選用適宜餐具等補(bǔ)償手段

調(diào)整攝食姿勢患者可先嘗試45°仰臥,、頸部前屈的姿勢,，既可利用重力使食物容易被攝入和吞咽，又可以減少誤吸,。此外,，頭歪向健側(cè),可利用重力使食物沿健側(cè)轉(zhuǎn)移到咽部，有利于吞咽,。

調(diào)整食物形態(tài)普通食物經(jīng)適當(dāng)加工即可,，如將固體食物用粉碎機(jī)等加工成粘稠柔軟易吞咽的食物，如蛋羹,、粥類,、菜泥等。

餐具的選用應(yīng)選用匙面小,，難以粘上食物的湯匙,。能自己進(jìn)食的患者應(yīng)選用勺柄粗細(xì)、長短都適宜的勺子,。選用杯口不接觸鼻子的杯子,，患者不費(fèi)力伸展頸部就可飲用,。亦可使用吸管，吸吮的動(dòng)作有助于激發(fā)吞咽反射,。

三,、攝食訓(xùn)練隨著功能改善,可逐漸開始攝食訓(xùn)練。具體方法包括“一口量”,、進(jìn)食狀態(tài)和速度,、攝食體位和病情觀察等細(xì)節(jié)

1、“一口量”：即最適于吞咽的每次攝食入口量,，正常人約為20 ml,，一般先以少量試之（3~4 ml），然后酌情增加,，摸索合適的一口量,。可使用金屬勺,，將食團(tuán)放在舌中部,，然后將匙背輕壓舌部一下，以刺激患者吞咽,。每次進(jìn)入食團(tuán)后,，囑患者反復(fù)吞咽數(shù)次，確認(rèn)完全咽下后再進(jìn)第2口,。

2,、進(jìn)食狀態(tài)和速度：應(yīng)在安靜情況下進(jìn)食，思想集中,，不要與人談話,，以免精力分散發(fā)生誤吸。剛睡醒的患者,，因其味覺運(yùn)動(dòng)遲鈍,，容易誤咽。此時(shí)應(yīng)給患者適當(dāng)?shù)拇碳?，使其在良好的清醒狀態(tài)下進(jìn)食,。同時(shí)強(qiáng)調(diào)放慢進(jìn)食速度，一般以30分鐘內(nèi)攝入70%的食物量為宜,。

3,、攝食體位：①仰臥位，讓患者取45°體位,，頭前屈,，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，輔助者位于患者健側(cè),；②側(cè)臥位,，采用健側(cè)臥位,，床頭搖高30°。利用重力的作用使食物主要集中在健側(cè)口腔,，減少食物在偏癱側(cè)的殘留,；③坐位，最好上身前傾15°,，患側(cè)手放于桌上,。為預(yù)防食管反流，進(jìn)食后應(yīng)保持坐立位0.5~1小時(shí),。

咽部殘留食塊的去除吞咽無力時(shí),，食物常殘留在口腔和咽部,?？蛇x用以下方法去除：①空吞咽：即不給予食物進(jìn)行吞咽；②重復(fù)吞咽：即吞入食物后進(jìn)行多次吞咽,；③交替吞咽：交替吞咽固體和流質(zhì)食物,；④點(diǎn)頭式吞咽：頸部后仰擠出會(huì)厭谷的殘留食物，接著做點(diǎn)頭動(dòng)作并同時(shí)吞咽

認(rèn)真觀察病情攝食訓(xùn)練期間每日觀察患者體溫,、呼吸,、痰量變化、進(jìn)食后反應(yīng)等,。進(jìn)食后記錄每次食量,、進(jìn)食時(shí)間、咳嗽,、噴食和其它癥狀,。定期觀察體重。

四,、物理治療應(yīng)用吞咽治療儀或中低頻電療儀對(duì)喉返神經(jīng),、舌下神經(jīng)、吞咽神經(jīng),、吞咽言語功能相關(guān)的神經(jīng)進(jìn)行刺激,，可以促進(jìn)神經(jīng)功能改善，加強(qiáng)吞咽肌群的運(yùn)動(dòng),，改善咽部血流,，實(shí)現(xiàn)吞咽反射弧的恢復(fù)與重建。亦可選用針灸治療促進(jìn)舌咽神經(jīng)及舌下神經(jīng)功能恢復(fù)

五、家庭康復(fù)訓(xùn)練

呼吸控制訓(xùn)練：囑患者頸肩部肌肉放松,，練習(xí)以鼻吸氣,、以口呼氣,，于呼氣末以手按壓其腹部練習(xí)屏氣，每次5分鐘,，每天3次,。

口、舌,、下頜訓(xùn)練：囑患者練習(xí)張口,、閉唇、鼓腮,、舌伸縮功能等,。患者不能做到時(shí)可進(jìn)行被動(dòng)或輔助運(yùn)動(dòng),，每次10分鐘,，每天3次。

冰刺激方法：用冰長棉棒刺激軟腭,、咽后壁及舌后部等部位,，提高軟腭及咽部的敏感度誘發(fā)吞咽反射；還可用冰塊刺激面頰及下頜部位,，刺激咀嚼肌收縮,，每次5分鐘，每天1～2次

門德爾松手法：對(duì)喉部可以上抬患者,，讓其空吞咽并保持上抬位置,，吞咽時(shí)讓患者舌抵硬腭，屏住呼吸并保持?jǐn)?shù)秒,。對(duì)喉部無力上抬患者,，可按摩頸部，上推喉部,，以促進(jìn)吞咽,，每次3～5分鐘，每天2次

咳嗽及發(fā)音訓(xùn)練：反復(fù)練習(xí)咳嗽，促進(jìn)喉部閉鎖,，或用力張口并盡可能延長時(shí)間發(fā)“a”音,，每次3分鐘，每天3次

直接訓(xùn)練法：對(duì)有一定吞咽功能的患者通過改善食物形態(tài),、味道及進(jìn)食體位,，進(jìn)行直接吞咽訓(xùn)練，家屬應(yīng)掌握以上喂食技巧，每日可少量多次進(jìn)食,。