第一季第一期精華要點(diǎn)回顧

案例提供：南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 吳限

病例情況

??患者男性,，67歲，規(guī)律透析4年,，一直使用通路為左臂肘部AVF（前臂正中靜脈-肱動(dòng)脈端側(cè)吻合）,。

??內(nèi)瘺回流方向：前臂正中靜脈逆行→前臂頭靜脈→上臂頭靜脈。

??每周一,、三,、五透析,。上周五完成透析，周一透析時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺閉塞,，未能正常透析。周二入院,。

討論話題一

血透通路血栓閉塞,，開通血透通路與透析治療孰先孰后？決策的依據(jù)包括什么,？

尋道研修官觀點(diǎn)

劉建君（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院梁平醫(yī)院）：重點(diǎn)關(guān)注酸中毒,、高鉀、體重增長情況與平時(shí)超濾量的對(duì)比,，評(píng)估有無心衰,。

尹豐（唐山弘慈醫(yī)院）：高血鉀不只是看數(shù)據(jù)，還要有沒有心電圖的改變,，有沒有全身癥狀的表現(xiàn),？另外還需要了考慮手術(shù)是不是能很順利的開通這個(gè)通路？開通了之后是不是能立即使用,？如果預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間比較長,，開通了之后不能立即使用這個(gè)通路，那么還是建議先透析,。如果預(yù)計(jì)手術(shù)能很順利的結(jié)束,，通路開通了之后能立即使用，那可以嘗試先開通通路,。

網(wǎng)絡(luò)觀察團(tuán)提問

劇烈的疼痛和高鉀會(huì)不會(huì)引起嚴(yán)重的心律失常,？怎么預(yù)防以及相應(yīng)的處理？

尹豐（唐山弘慈醫(yī)院）：尿毒癥的病人對(duì)于稍微偏高一些的高血壓鉀還是能夠耐受的,。手術(shù)疼痛不一定會(huì)引起嚴(yán)重的心律失常,，但是如果病人本來心臟狀況就不好，是可能會(huì)引起一些相關(guān)的并發(fā)癥的,?？梢越o予使用臂叢麻醉或局麻減輕疼痛對(duì)癥處理。

循道引航師點(diǎn)評(píng)

葉紅（南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院）：心功能評(píng)估,，病人癥狀評(píng)估,，手術(shù)難易程度評(píng)估同樣重要。該病人沒有必須要急診透析的指征,，可以嘗試先開通,，然后再透析。

討論話題二

如何開通瘺管,？腔內(nèi)如何選擇入路,，開放如何選擇切口,？

尋道研修官觀點(diǎn)

劉建君（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院梁平醫(yī)院）：首先考慮雜交手術(shù)的方式，在肘正中靜脈和回流頭靜脈遠(yuǎn)心端的轉(zhuǎn)角處的遠(yuǎn)端靜脈切開,，用擠壓的方式把血栓從切口處擠出,，然后再用球囊擴(kuò)張狹窄處。如果只是單純的腔內(nèi)手術(shù),，入路還是選擇肘正中靜脈和回流頭靜脈遠(yuǎn)心端的轉(zhuǎn)角處的遠(yuǎn)端靜脈,。這樣導(dǎo)絲可以比較容易地通過肘正中靜脈和回流頭靜脈。

尹豐（唐山弘慈醫(yī)院）：如果是單純的腔內(nèi)手術(shù)就能處理,，就不需要雜交,，同時(shí)需要配合一些術(shù)中的溶栓，比如使用尿激酶,，也需要準(zhǔn)備比如抽吸取栓,。如果不能，我們就作好雜交手術(shù)的準(zhǔn)備切開取栓,。

詢道觀察團(tuán)觀點(diǎn)

曹漢華（衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院）：因?yàn)橛虚L段的血栓,，還是準(zhǔn)備用雜交手術(shù)的方式去處理。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄合并血栓,，往往腔內(nèi)病變多樣復(fù)雜,，單純介入處理容易血栓殘留，可以通過B超發(fā)現(xiàn)殘余的血栓,，再予切開取栓,。

循道引航師點(diǎn)評(píng)  

劉楊東（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）：自體內(nèi)瘺長段血栓合并有多處狹窄，尤其是合并有頭靜脈弓狹窄的病例,，處理需要考慮到兩個(gè)問題：1.需要盡可能的去除血栓,，讓血液流動(dòng)起來；2.解決狹窄,。如果能解決到這兩個(gè)問題,，不管是雜交手術(shù)還是單純的腔內(nèi)手術(shù)都是可行的。

實(shí)際處理過程（南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 吳限）

討論話題三

本例頭靜脈弓狹窄部位單純球囊擴(kuò)張是否足夠,？對(duì)于頭靜脈弓導(dǎo)致的AVF血栓閉塞,，什么時(shí)候考慮支架或者開放手術(shù)處理？

詢道觀察團(tuán)觀點(diǎn)

張慧濤（中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院）：頭靜脈弓處狹窄單純的PTA是否足夠,，需要看擴(kuò)張完后血流情況,，血管彈性回縮情況。另外需要看血栓形成的主要病變原因在那里,，本例患者血栓形成的犯罪病變主要在于靠近吻合口處的回流頭靜脈處（S1）,，而不是在頭靜脈弓處，所以針對(duì)頭靜脈弓處狹窄不用考慮支架或者開放手術(shù)。

王吉陽（北）：造影檢查可以具體明確狹窄部位或者說是具體犯罪部位,，對(duì)合適的雜交手術(shù)治療更有利,。

尋道研修官觀點(diǎn)

劉建君（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院梁平醫(yī)院）：擴(kuò)張完后可以監(jiān)測血流量，如果血流量還是很低,，考慮擴(kuò)張不足,，那還是需要安置支架或者頭靜脈轉(zhuǎn)位的腋靜脈作為回流。

循道引航師點(diǎn)評(píng)  

劉楊東（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）：我們手術(shù)是從以前的巨創(chuàng),，到現(xiàn)在的微創(chuàng),，甚至到以后的無創(chuàng)這么一個(gè)發(fā)展的過程。雖然我們有非常好的一些開刀的處理方式以及雜交處理的方式,，但仍首先應(yīng)該思考這些手術(shù)是否能用介入微創(chuàng)的方式處理。針對(duì)較大容量的血栓,，首先要考慮減容,，可以在手術(shù)前1~2個(gè)小時(shí)使用一定量的尿激酶對(duì)血栓進(jìn)行進(jìn)行溶栓減容，或者松解血栓,。放置一個(gè)比較大的血管鞘,，在防止血栓從動(dòng)脈吻合口向遠(yuǎn)心端動(dòng)脈脫落形成垃圾手的情況下，進(jìn)行血栓抽吸,，盡量的減容,。然后再去造影分析罪犯病變部位。主張先去處理它的下游部分病變,，如果頭靜脈弓處的狹窄無法很好地處理,，那么即使開通了上游S1處的狹窄也沒有任何作用，因?yàn)檠髯罱K是要通過頭靜脈弓回心,。

葉紅（南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院）：大多數(shù)內(nèi)瘺形成血栓都是有原因的,，最大的可能就是內(nèi)瘺結(jié)構(gòu)的異常，包括狹窄閉塞,。還需要了解透析當(dāng)中有沒有血流動(dòng)力學(xué)的變化,，比如低血壓。以及下機(jī)后的不當(dāng)壓迫,，肝素使用不當(dāng),，血紅蛋白水平過高都有可能導(dǎo)致血栓形成。對(duì)于這樣的病例,，無論是做腔內(nèi)還是做雜交手術(shù)都需要圍繞兩個(gè)基本原則：一是清除血栓,，二是處理內(nèi)瘺結(jié)構(gòu)的異常。術(shù)后還需要增強(qiáng)對(duì)患者的宣教,，比如告知病人在內(nèi)瘺出現(xiàn)震顫減弱或者搏動(dòng)增強(qiáng)時(shí)就需要找醫(yī)生就診或者復(fù)查,。平時(shí)也需要定期隨訪。

（內(nèi)容整理：瀘州市中醫(yī)院 黎明）