南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院  鄒君杰 

移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)概述

血管通路的種類(lèi)

NKF-K/DOQI/中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)表明,，構(gòu)建血管通路應(yīng)首選(> 65%)上肢自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,，次選上肢移植血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和下肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（自體或人工），避免使用(< 10%)永久中心靜脈導(dǎo)管,。

目前,，我國(guó)中心靜脈導(dǎo)管已成為第二位的通路類(lèi)型，移植物內(nèi)瘺比例最低,。究其原因,，一方面對(duì)中心靜脈導(dǎo)管可導(dǎo)致中心靜脈狹窄或閉塞病變,，造成中心靜脈資源的耗竭、無(wú)法建立血管通路的認(rèn)識(shí)不足,。另一方面，移植物內(nèi)瘺有更高的手術(shù)操作技術(shù)要求,、創(chuàng)傷大,、費(fèi)用高、并發(fā)癥,。近年來(lái),，國(guó)內(nèi)透析患者人數(shù)不斷增加，透析患者齡不斷增加,，老年患者,、糖尿病患者的比例都呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，這些都要求移植物內(nèi)瘺在國(guó)內(nèi)的進(jìn)一步推廣普及,。

 
美國(guó)2011年血管通路的使用現(xiàn)狀

若出現(xiàn)自體血管纖細(xì)迂曲,、肥胖自體靜脈過(guò)深、既往行自體內(nèi)瘺靜脈耗竭,、患者需要立即血透,，避免中心靜脈置管等情況，無(wú)合適自體血管行靜脈內(nèi)瘺時(shí),，則考慮行移植物內(nèi)瘺,。建議先行前臂AVG，當(dāng)前臂血管耗竭時(shí),，可選擇前臂AVG或上臂任意類(lèi)型的血管通路,，有助于增加上臂靜脈口徑，提高后續(xù)建立上臂AVF成功率,，多提供1～3年的血液透析通路,。

移植物內(nèi)瘺的成熟時(shí)間短（3-6周），血流量大（600-1000ml/min）,，口徑和長(zhǎng)度可任選,，穿刺范圍大容易進(jìn)行穿刺，并且新的人工血管材料可以術(shù)后立即穿刺使用,，閉塞后處理較自體血管內(nèi)瘺相對(duì)容易,。

移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)方案

術(shù)前應(yīng)對(duì)心功能、血壓,、凝血等全身情況,，多普勒超聲、靜脈造影等血管條件進(jìn)行評(píng)估,，從而制定合適的手術(shù)方案,，提高手術(shù)成功率和減少并發(fā)癥,。

動(dòng)脈吻合口直徑需>3mm，并且近/遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈通暢,，避免術(shù)后竊血導(dǎo)致遠(yuǎn)側(cè)肢體缺血,。靜脈吻合口直徑需>3mm，既往有內(nèi)瘺,、插管等病史的需要行超聲或造影常規(guī)全面評(píng)估,。

移植物有PTFE人工血管移植物、Venaflo Graft Design,、GORE-TEX? 人工血管等多種選擇,。PTFE人工血管移植物組織相容性好，不易產(chǎn)生血栓,，物理性能好,、易穿刺。GORE-TEX? 人工血管縱向延展性較好,，可以提高通暢率,。

移植物內(nèi)瘺部位應(yīng)選擇好的流出道、好的流入道,，和盡可能多的穿刺空間,，便于穿刺和護(hù)理。

移植物內(nèi)瘺位置按照血管條件選擇,，先非優(yōu)勢(shì)后優(yōu)勢(shì),，先上肢后下肢，先前臂后上臂,，先遠(yuǎn)后近,。常見(jiàn)配對(duì)動(dòng)、靜脈有：肱A—頭V或貴要V,、肘正中V,、肱V （前臂襻式最為常用）；橈A,、尺A根部—貴要V或正中V,、頭V；其他如股淺A-股V,、鎖骨下A-鎖骨下V,。

隨著終末期腎臟病患者生存期不斷延長(zhǎng)，合并糖尿病,、高血壓以及外周血管疾病不斷增加,，血管資源衰竭問(wèn)題日趨突出。如果上肢血管條件不佳、存在中心靜脈狹窄或閉塞,，下肢透析通路對(duì)于此類(lèi)患者來(lái)說(shuō)是一種重要的選擇,。

移植物內(nèi)瘺術(shù)式選擇

人工血管與腋靜脈吻合時(shí)要避開(kāi)腋靜脈瓣的位置,；人工血管深淺要適中，太深會(huì)影響術(shù)后穿刺,，太淺則可能導(dǎo)致表皮壞死或人工血管感染,；人工血管不應(yīng)跨越關(guān)節(jié)，以免關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)折曲,；人工血管需要避免扭曲,、成角或受壓。

手術(shù)時(shí)要注意吻合好靜脈后再做隧道,，再吻合動(dòng)脈,，待動(dòng)靜脈都吻合好后再開(kāi)放，先靜脈再動(dòng)脈,。阻斷靜脈前需根據(jù)個(gè)體情況肝素化,。縫合時(shí)最好使用7-0 Gore 線（CV-7）,，其次7-0 Prolene縫線,。術(shù)后采取隧道引流，預(yù)防性使用抗生素,，防治感染,。

移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后并發(fā)癥

血栓形成是AVG術(shù)后主要問(wèn)題，靜脈吻合端內(nèi)膜增生,、低血壓,、脫水、過(guò)度壓迫,、穿刺技術(shù)不當(dāng)?shù)染梢鹧ㄐ纬?，?dǎo)致中心靜脈狹窄、閉塞。血栓形成的治療方式可以采取外科手術(shù)取除血栓（血管補(bǔ)片整形,，橋接旁路）,，其效果好，但有血栓再次形成風(fēng)險(xiǎn),。也可以采取藥物溶栓,、機(jī)械腔內(nèi)吸栓，結(jié)合補(bǔ)片整形優(yōu)于單獨(dú)外科取栓術(shù),。球囊擴(kuò)張,、支架植入也可用于血栓形成的治療。

感染是AVG術(shù)后最威脅并發(fā)癥,，AVG術(shù)后感染率約10%-19.7%,，由于感染35%的pts失去AVG。糖尿病,、AVG在大腿,、多重感染史、免疫抑制狀態(tài),、肥胖,、血栓形成是感染的高危因素，預(yù)防感染需術(shù)前嚴(yán)格皮膚消毒,，建議術(shù)中人工血管不要直接接觸皮膚或手術(shù)手套,，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素。