引用本文：中華人民共和國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局,，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)．中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017 年版）[J]．中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2018,，10（3）：1-21． 中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017 年版）中華人民共和國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局,，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì) 1 概述我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率均保持上升趨勢(shì)。2015 年中國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：我國(guó)結(jié)直腸 癌發(fā)病率,、死亡率在全部惡性腫瘤中均居第5 位,， 其中新發(fā)病例37.6 萬，死亡病例19.1 萬,；城市地 區(qū)遠(yuǎn)高于農(nóng)村,，且結(jié)腸癌的發(fā)病率上升顯著。多數(shù) 患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬于中晚期,。 為進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)結(jié)直腸癌診療行為,，提高醫(yī) 療機(jī)構(gòu)結(jié)直腸癌診療水平，改善結(jié)直腸癌患者的預(yù) 后,，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,，特制定本規(guī)范。 2 診斷技術(shù)與應(yīng)用2.1 臨床表現(xiàn) 早期結(jié)直腸癌可無明顯癥狀,，病 情發(fā)展到一定程度可出現(xiàn)下列癥狀： （1）排便習(xí)慣改變,。 （2）大便性狀改變（變細(xì)、血便,、黏液便等）,。 （3）腹痛或腹部不適。 （4）腹部腫塊。 （5）腸梗阻相關(guān)癥狀,。 （6）貧血及全身癥狀：如消瘦,、乏力,、低熱等,。 2.2 疾病史和家族史 （1）結(jié)直腸癌發(fā)病可能與以下疾病相關(guān)：潰瘍 性結(jié)腸炎、結(jié)直腸息肉,、克羅恩?。–rohn disease， CD）,、血吸蟲病等,，應(yīng)詳細(xì)詢問患者相關(guān)病史。 （2）遺傳性結(jié)直腸癌發(fā)病率約占總體結(jié)直腸癌 發(fā)病率的6%,，應(yīng)詳細(xì)詢問患者相關(guān)家族史：林奇 綜合征（Lynch syndrome）,、家族性腺瘤性息肉病 （familial adenomatous polyposis，F(xiàn)AP）,、黑斑息肉 綜合征（Peutz-Jeghers syndrome）等,。 2.3 體格檢查 （1）一般狀況評(píng)價(jià)、全身淺表淋巴結(jié)特別是腹 股溝及鎖骨上淋巴結(jié)的情況,。 （2）腹部視診和觸診,，檢查有無腸型、腸蠕動(dòng) 波,、腹部叩診及聽診檢查了解有無移動(dòng)性濁音及腸 鳴音異常,。 （3）直腸指檢：凡疑似結(jié)直腸癌者必須常規(guī)行 肛門直腸指檢，了解直腸腫瘤大小,、大體形狀,、質(zhì) 地、占腸壁周徑的范圍,、基底部活動(dòng)度,、腫瘤下緣 距肛緣的距離、腫瘤向腸外浸潤(rùn)狀況,、與周圍臟器 的關(guān)系,、有無盆底種植等，同時(shí)觀察有無指套血染,。 2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）血常規(guī)：了解有無貧血,。 （2）尿常規(guī)：觀察有無血尿，結(jié)合泌尿系影像 學(xué)檢查了解腫瘤是否侵犯泌尿系統(tǒng),。 （3）大便常規(guī)：注意有無紅細(xì)胞,、白細(xì)胞。 （4）糞便隱血試驗(yàn)：針對(duì)消化道少量出血的診 斷有重要價(jià)值。 （5）生化,、電解質(zhì)及肝腎功能等,。 （6）結(jié)直腸癌患者在診斷、治療前,、評(píng)價(jià)療 效,、隨訪時(shí)必須檢測(cè)癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）,、糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9,，CA19-9）；有肝轉(zhuǎn)移患者建議檢測(cè)甲胎 蛋白（α-fetoprotein,，AFP）,；疑有腹膜、卵巢轉(zhuǎn)移患 者建議檢測(cè)糖類抗原125（carbohydrate antigen 125,， CA125）,。 2.5 內(nèi)窺鏡檢查 直腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡適用于病變位置較低的結(jié)直腸病變。 所有疑似結(jié)直腸癌患者均推薦全結(jié)腸鏡檢查,， 但以下情況除外：①一般狀況不佳,，難以耐受；② 急性腹膜炎,、腸穿孔,、腹腔內(nèi)廣泛粘連；③肛周或嚴(yán)重腸道感染,。 內(nèi)窺鏡檢查報(bào)告必須包括：進(jìn)鏡深度,、腫物大小、距肛緣位置,、形態(tài),、局部浸潤(rùn)的范圍，對(duì)可疑病變必須行病理學(xué)活組織檢查,。 由于結(jié)腸腸管在檢查時(shí)可能出現(xiàn)皺縮,，因此內(nèi) 窺鏡所見腫物遠(yuǎn)側(cè)與肛緣距離可能存在誤差，建議 結(jié)合CT,、MRI或鋇劑灌腸明確病灶部位,。 2.6 影像學(xué)檢查 2.6.1 常用檢查方法 （1）X 線：推薦氣鋇雙重X 線造影作為篩查 及診斷結(jié)直腸癌的方法，但不能用于結(jié)直腸癌分期 診斷,。疑有結(jié)腸或直腸梗阻的患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇,。 （2）超聲：推薦直腸腔內(nèi)超聲用于早期直腸癌 （T2 期及以下）分期診斷。 （3）CT ：推薦行胸部/ 全腹/ 盆腔CT 增強(qiáng)掃 描檢查,，用于以下幾方面：①結(jié)腸癌TNM分期診斷,； ②隨訪中篩查結(jié)直腸癌吻合口復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③ 判斷結(jié)腸癌原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移瘤新輔助治療、轉(zhuǎn)化治療,、 姑息治療的效果,；④闡明鋇劑灌腸或內(nèi)窺鏡發(fā)現(xiàn)的 腸壁內(nèi)和外在性壓迫性病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，明確其性 質(zhì),；⑤有MRI 檢查禁忌證的直腸癌患者,。CT 評(píng)價(jià) 直腸系膜筋膜（mesorectal fascia，MRF）的價(jià)值有限,， 尤其對(duì)于低位直腸癌,。 （4）MRI：推薦MRI 作為直腸癌常規(guī)檢查項(xiàng)目。 對(duì)于局部進(jìn)展期直腸癌患者,，需在新輔助治療前后 分別行基線、MRI 檢查,，目的在于評(píng)價(jià)新輔助治 療的效果,。如無禁忌，建議直腸癌患者行MRI 掃 描前肌內(nèi)注射山莨菪堿抑制腸蠕動(dòng),；建議行非抑脂,、 小FOV 軸位高分辨T2WI 掃描；推薦行擴(kuò)散加權(quán) 成像（diffusion weighted imaging,，DWI）掃描,，尤 其是新輔助治療后的直腸癌患者；對(duì)于有MRI 禁 忌證的患者,，可行CT 增強(qiáng)掃描,。 （5）PET-CT ：不推薦常規(guī)使用，但對(duì)于病情 復(fù)雜,、常規(guī)檢查無法明確診斷的患者可作為有效的 輔助檢查方法,。術(shù)前檢查提示為Ⅲ期以上的腫瘤推 薦使用。 （6）排泄性尿路造影：不推薦術(shù)前常規(guī)檢查,， 僅適用于腫瘤較大且可能侵及尿路的患者,。 2.6.2 結(jié)腸癌臨床關(guān)鍵問題的影像學(xué)評(píng)價(jià) 推薦行 全腹＋盆腔CT（平掃＋增強(qiáng)）掃描，可以兼顧癌 腫本身及轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)部位——肝臟,。影像醫(yī)生需評(píng) 價(jià)結(jié)腸癌的TNM 分期以及有無EMVI（壁外脈管癌栓）,。 2.6.3 直腸癌臨床關(guān)鍵問題的影像學(xué)評(píng)價(jià) （1）推薦直腸癌患者行MRI 檢查，影像需明確 腫瘤的位置,、TNM 分期,、MRF 狀態(tài)、有無EMVI,。 （2）對(duì)于其他部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移瘤的篩查,，如肺部， 推薦行胸部CT 檢查；肝臟,，推薦行肝臟MRI 增 強(qiáng)或CT 增強(qiáng),，或超聲造影檢查，如條件允許,，建 議首選肝臟MRI 增強(qiáng),；全身部位的篩查，建議行 PET-CT 檢查,。 2.6.4 推薦使用直腸癌MRI 結(jié)構(gòu)式報(bào)告,，下附模板可供參考  2.7 病理組織學(xué)檢查 病理活檢報(bào)告是結(jié)直腸癌 治療的依據(jù),。活檢診斷為浸潤(rùn)性癌的病例進(jìn)行規(guī)范 性結(jié)直腸癌治療。因活檢取材的限制,，活檢病理不 能確定有無黏膜下浸潤(rùn)，診斷為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變 的病例,，建議臨床醫(yī)師綜合其他臨床信息包括內(nèi)鏡 或影像學(xué)評(píng)估的腫瘤大小,、侵犯深度、是否可疑淋 巴結(jié)轉(zhuǎn)移等,，確定治療方案,。低位直腸腫瘤可能涉 及是否保肛決策時(shí)，建議病理醫(yī)師在報(bào)告中備注說 明活檢組織有無達(dá)到“癌變”程度,。確定為復(fù)發(fā) 或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時(shí),，推薦檢測(cè)腫瘤組織K-ras 及 N-ras 基因、BRAF 基因,、MMR 蛋白表達(dá)或微衛(wèi)星 狀態(tài)及其他相關(guān)基因狀態(tài)以指導(dǎo)進(jìn)一步治療,。 2.8 開腹或腹腔鏡探查術(shù) 下列情況建議行開腹 或腹腔鏡探查術(shù)：①經(jīng)過各種診斷方法尚不能明確 診斷且高度懷疑結(jié)直腸腫瘤；②出現(xiàn)腸梗阻,，保守 治療無效,；③可疑出現(xiàn)腸穿孔；④保守治療無效的 下消化道大出血,。 2.9 結(jié)直腸癌的診斷步驟 結(jié)直腸癌診斷步驟見附圖1,。診斷結(jié)束后推薦行cTNM 分期。 3 病理評(píng)估 3.1 標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn) （1）固定液：推薦使用10% 中性緩沖福爾馬 林固定液,，避免使用含有重金屬的固定液,。 （2）固定液量：必須大于或等于所固定標(biāo)本體 積的5 ～ 10 倍。 （3）固定溫度：正常室溫,。 （4）固定時(shí)間：標(biāo)本應(yīng)盡快剖開固定,，離體至開始固定的時(shí)間不宜超過30分鐘。建議由病理醫(yī)師進(jìn)行標(biāo)本剖開,。 推薦內(nèi)鏡下切除標(biāo)本或活檢標(biāo)本：≥ 6 小 時(shí),，≤ 48 小時(shí),。 手術(shù)標(biāo)本：≥ 12 小時(shí)，≤ 48 小時(shí),。 3.2 取材要求 3.2.1 活檢標(biāo)本 （1）核對(duì)臨床送檢標(biāo)本數(shù)量,，送檢活檢標(biāo)本必須全部取材。 （2）將標(biāo)本包于紗布或柔軟的透水紙中,，以免丟失,。 （3）每個(gè)蠟塊內(nèi)包埋不超過5 粒活檢標(biāo)本,，并 依據(jù)組織大小適當(dāng)調(diào)整,。 3.2.2 內(nèi)鏡切除標(biāo)本 （1）建議由臨床醫(yī)師規(guī)范化處理，無蒂息肉病 變以墨汁標(biāo)記切緣后,，放入固定液中,；有蒂息肉可 直接放入固定液中；扁平病變展平釘板后放入固定 液中進(jìn)行標(biāo)本固定,，并于釘板及病理申請(qǐng)單上準(zhǔn)確 標(biāo)記切緣的解剖學(xué)部位,，如：口側(cè)緣、肛側(cè)緣等,。 （2）建議記錄標(biāo)本和腫瘤病變的大小，各方位 距切緣的距離,。 （3）息肉切除標(biāo)本的取材：首先明確息肉的切 緣,、有無蒂以及蒂部的直徑。分為無蒂（Is）型,、 亞蒂（Isp）型及有蒂（Ip）型息肉,，取材時(shí)要考 慮切緣和有蒂息肉蒂部的浸潤(rùn)情況能夠客觀正確地 評(píng)價(jià)。 建議按如下方式取材：無蒂息肉以切緣基底部 為中心向左,、右兩側(cè)全部取材（圖1）,。有蒂息肉 當(dāng)?shù)偾芯壷睆剑?2 mm 時(shí)，略偏離蒂切緣中心處垂 直于蒂切緣平面切開標(biāo)本,，再平行此切面,，間隔 2 ～ 3 mm 將標(biāo)本全部取材（圖2）；蒂切緣直徑≤ 2 mm 時(shí),，垂直于蒂切緣平面間隔2 ～ 3 mm 將全部 標(biāo)本取材,，使蒂部作為一個(gè)單獨(dú)的蠟塊（圖3）。 推薦按同一包埋方向全部取材,，記錄組織塊對(duì)應(yīng)的方位,。  3.2.3 手術(shù)標(biāo)本 （1）腸壁及腫瘤：①描述并記錄腫瘤大體類型。 沿腸壁長(zhǎng)軸剪開腸管,、垂直于腸壁切取腫瘤標(biāo)本,， 腫瘤組織充分取材,，視腫瘤大小、浸潤(rùn)深度,、不同 質(zhì)地,、顏色等區(qū)域分別取材，腫瘤浸潤(rùn)最深處至少 1 塊全層厚度腫瘤及腸壁組織,，以判斷腫瘤侵犯的 最深層次,。仔細(xì)觀察漿膜受累情況，當(dāng)腫瘤臨近或 侵犯漿膜時(shí),，取材可疑侵犯漿膜的區(qū)域,，以便鏡下 準(zhǔn)確判斷漿膜受累情況。切取能夠顯示腫瘤與鄰近 黏膜關(guān)系的組織,。②切取遠(yuǎn)側(cè),、近側(cè)手術(shù)切緣。推 薦切取系膜/ 環(huán)周切緣,，對(duì)于可疑系膜/ 環(huán)周切緣 陽性的病例,，建議按手術(shù)醫(yī)師以墨汁標(biāo)記的部分切 取。建議盡量對(duì)不同切緣區(qū)分標(biāo)記,。③記錄腫瘤距遠(yuǎn)側(cè)及近側(cè)切緣的距離,。④腸標(biāo)本如包含回盲部或 肛管、肛門,，并且腫瘤累及上述部位,，應(yīng)于回盲瓣、 齒狀線,、肛門皮膚切緣取材,。常規(guī)取材闌尾。⑤行 中低位直腸癌根治術(shù)時(shí)需完整切除直腸系膜,，推薦 病理醫(yī)師對(duì)手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行系統(tǒng)檢查,，包括系膜的完 整性、環(huán)周切緣是否有腫瘤侵犯,，這是評(píng)價(jià)全直腸 系膜切除手術(shù)質(zhì)量的重要指標(biāo),。⑥新輔助治療后的 直腸癌手術(shù)標(biāo)本，需仔細(xì)觀察原腫瘤部位的改變并 進(jìn)行記錄,。如仍有較明顯的腫瘤,，按常規(guī)進(jìn)行取材。 如腫瘤較小或肉眼無明顯腫瘤,，需根據(jù)治療前腸鏡 等描述將原腫瘤所在范圍全部取材,。 （2）淋巴結(jié)：建議外科醫(yī)師根據(jù)局部解剖體征 和術(shù)中所見，分組送檢淋巴結(jié),，有利于淋巴結(jié)引流 區(qū)域的定位,；在未接到手術(shù)醫(yī)師分組送檢醫(yī)囑或標(biāo) 記的情況下,，病理醫(yī)師按照以下原則檢出標(biāo)本中的 淋巴結(jié)：全部淋巴結(jié)均需取材（建議檢出至少12 枚淋巴結(jié)，接受過術(shù)前治療患者的淋巴結(jié)可以少于 12 枚）,；所有肉眼陰性的淋巴結(jié)均應(yīng)完整送檢,。 （3）推薦取材組織塊體積：不超過2 cm×1.5 cm×0.3 cm。 3.3 取材后標(biāo)本處理原則和保留時(shí)限 （1）剩余標(biāo)本的保存：取材剩余組織保存于標(biāo) 準(zhǔn)固定液中,，并始終保持充分的固定液量和甲醛濃 度,，避免標(biāo)本干枯或因固定液量不足或濃度降低而 致組織腐變；以備根據(jù)鏡下觀察診斷需求而隨時(shí)補(bǔ) 充取材,；或以備在病理診斷報(bào)告簽發(fā)后接到臨床反 饋信息時(shí)復(fù)查大體標(biāo)本或補(bǔ)充取材,。 （2）剩余標(biāo)本處理的時(shí)限：建議在病理診斷報(bào) 告簽發(fā)2 周后，未接到臨床反饋信息,，未發(fā)生因外 院會(huì)診意見分歧而要求復(fù)審等情形后,，可由醫(yī)院按 相關(guān)規(guī)定處理。 （3）有條件的單位最好低溫留存新鮮組織,，以 備進(jìn)一步研究使用,。 3.4 病理類型 3.4.1 早期結(jié)直腸癌（pT1） 癌細(xì)胞穿透結(jié)直腸黏 膜肌浸潤(rùn)至黏膜下，但未累及固有肌層,，認(rèn)為是早 期結(jié)直腸癌（pT1）,。上皮重度異型增生及未穿透黏 膜肌層的癌稱為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，包括局限于黏 膜層,、但有固有膜浸潤(rùn)的黏膜內(nèi)癌,。 若為內(nèi)鏡下或經(jīng)肛的局部切除標(biāo)本，建議對(duì) 早期結(jié)直腸癌的黏膜下浸潤(rùn)深度進(jìn)行測(cè)量并分級(jí),， 對(duì)于扁平病變，當(dāng)黏膜下浸潤(rùn)深度≤ 1000 μm 時(shí),， 為黏膜下淺層浸潤(rùn),，是內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證；當(dāng)黏 膜下浸潤(rùn)深度＞ 1000 μm 時(shí),，為黏膜下深層浸潤(rùn),， 不是內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證，應(yīng)考慮再行外科手術(shù)擴(kuò)大 切除范圍,。黏膜肌可以明確時(shí),，浸潤(rùn)深度的測(cè)量是 從黏膜肌的下緣至浸潤(rùn)最深的距離，當(dāng)黏膜肌完全 消失時(shí),，黏膜下浸潤(rùn)深度從表面開始測(cè)量,。有蒂病 變分為兩種情況，當(dāng)黏膜肌呈分支狀生長(zhǎng)時(shí),，以兩 側(cè)腫瘤和非腫瘤之間的連線為基線,，基線以上的浸 潤(rùn)視為頭浸潤(rùn),，相當(dāng)于未見黏膜下浸潤(rùn)；基線以下 的浸潤(rùn)視為蒂浸潤(rùn),，相當(dāng)于黏膜下深層浸潤(rùn),，已不 是內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證，應(yīng)考慮再行外科手術(shù)擴(kuò)大切 除范圍,。當(dāng)有蒂病變的黏膜肌可以定位時(shí),，按扁平 病變處理浸潤(rùn)深度。 3.4.2 進(jìn)展期結(jié)直腸癌的大體類型?、俾∑鹦停悍?腫瘤的主體向腸腔內(nèi)突出者均屬此型,；②潰瘍型： 腫瘤形成深達(dá)或貫穿肌層之潰瘍者均屬此型；③浸 潤(rùn)型：腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤(rùn),，使局部腸壁增厚,， 但表面常無明顯潰瘍或隆起。 3.4.3 組織學(xué)類型?、傧侔?，普通型；②腺癌,，特 殊型,，包括黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌,、鋸齒狀腺癌,、 微乳頭狀癌、髓樣癌,、篩狀粉刺型腺癌,；③腺鱗癌； ④鱗癌,；⑤梭形細(xì)胞癌/ 肉瘤樣癌,；⑥未分化癌； ⑦其他特殊類型,；⑧癌,，不能確定類型。 3.4.4 組織學(xué)分級(jí) 針對(duì)結(jié)直腸腺癌（普通型）的 組織學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見表1,。  3.5 病理報(bào)告內(nèi)容 3.5.1 活檢標(biāo)本的病理報(bào)告內(nèi)容和要求 （1）患者基本信息及送檢信息,。 （2）如有上皮內(nèi)瘤變（異型增生），報(bào)告分級(jí),。 對(duì)于低位直腸腫瘤診斷高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變時(shí),，因可能涉及治療方案的決策，建議病理醫(yī)師在報(bào)告中備 注說明活檢組織有無達(dá)到“癌變”程度,。 （3）如為浸潤(rùn)性癌,，區(qū)分組織學(xué)類型,。 （4）確定為結(jié)直腸癌時(shí)，推薦檢測(cè)錯(cuò)配修復(fù) （mis match repair,，MMR） 蛋白（MLH1,，MSH2， MSH6,，PMS2）表達(dá)情況,。確定為無法手術(shù)切除的結(jié) 直腸癌時(shí)，建議檢測(cè)K-ras 及N-ras 基因,、BRAF 基 因突變情況及其他相關(guān)基因狀態(tài),。 臨床醫(yī)師應(yīng)了解活檢標(biāo)本的局限性，活檢病理 不能完全確定有無黏膜下浸潤(rùn)時(shí),，活檢病理診斷為 高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變,，此時(shí)腫瘤主體可能為浸潤(rùn)性癌。 3.5.2 內(nèi)鏡切除標(biāo)本的病理報(bào)告內(nèi)容和要求 （1）患者基本信息及送檢信息,。 （2）標(biāo)本大小,、腫瘤大小。 （3）上皮內(nèi)瘤變（異型增生）的分級(jí),。 （4）如為穿透黏膜肌層浸潤(rùn)到黏膜下的浸潤(rùn)性 癌,，報(bào)告癌組織的組織學(xué)分型、分級(jí),、黏膜下浸潤(rùn) 深度,、脈管侵犯情況、神經(jīng)侵犯情況,、水平切緣及垂直切緣情況,，推薦檢測(cè)MMR 蛋白（MLH1， MSH2,，MSH6,，PMS2）表達(dá)情況，建議報(bào)告腫瘤 出芽分級(jí),。 若癌具有3級(jí)或4級(jí)分化、黏膜下深層浸潤(rùn),、 脈管侵犯,、切緣陽性（腫瘤距電灼切緣小于1 mm） 等高危因素，臨床需考慮再行外科手術(shù),。 3.5.3 手術(shù)標(biāo)本的病理報(bào)告內(nèi)容和要求 （1）患者基本信息及送檢信息,。 （2）大體情況：腫瘤大小、大體類型,、肉眼所 見浸潤(rùn)深度,、有無穿孔,、腫瘤距兩側(cè)切緣的距離。 （3）腫瘤分化程度（腫瘤分型,、分級(jí)）,。 （4）腫瘤浸潤(rùn)深度（T 分期）（T 分期或ypT 是根據(jù)有活力的腫瘤細(xì)胞來決定的，經(jīng)過新輔助治 療的標(biāo)本內(nèi)無細(xì)胞的黏液湖不認(rèn)為是腫瘤殘留）,。 （5）檢出淋巴結(jié)數(shù)目,、陽性淋巴結(jié)數(shù)目及淋巴 結(jié)外腫瘤結(jié)節(jié)（tumor deposit，TD）（N 分期）,，后 者指腸周脂肪組織內(nèi)與原發(fā)腫瘤不相連的實(shí)性癌結(jié) 節(jié),，鏡下可見癌細(xì)胞沉積但未見殘留淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)。 無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,、有癌結(jié)節(jié)時(shí),，報(bào)告為N1c 分期，并 需報(bào)告癌結(jié)節(jié)數(shù)目,；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí),，依照陽性淋 巴結(jié)數(shù)目進(jìn)行N 分期，無需考慮癌結(jié)節(jié),，但病理報(bào)告中同樣需報(bào)告癌結(jié)節(jié)數(shù)目,。 （6）近端切緣、遠(yuǎn)端切緣的狀況,。 （7）推薦報(bào)告系膜/ 環(huán)周切緣狀況（如果腫瘤 距切緣很近,，應(yīng)在顯微鏡下測(cè)量并報(bào)告腫瘤與切緣 的距離，腫瘤距切緣小于1 mm 報(bào)告切緣陽性）,。 （8）腫瘤退縮分級(jí)（TRG）,，用以評(píng)估腫瘤術(shù) 前新輔助治療效果（表2）。  附：結(jié)直腸癌TNM 分期（略） 4 外科治療 4.1 結(jié)腸癌的外科治療規(guī)范 4.1.1 結(jié)腸癌的手術(shù)治療原則 （1）全面探查,，由遠(yuǎn)及近,。必須探查并記錄肝 臟、胃腸道,、子宮及附件,、盆底腹膜、相關(guān)腸系膜,、 主要血管淋巴結(jié)及腫瘤鄰近臟器的情況,。 （2）建議切除足夠的腸管，清掃區(qū)域淋巴結(jié),， 整塊切除,，建議常規(guī)清掃兩站以上淋巴結(jié)。 （3）推薦銳性分離技術(shù)。 （4）推薦由遠(yuǎn)及近的手術(shù)清掃,，建議先處理腫 瘤滋養(yǎng)血管,。 （5）推薦遵循無瘤手術(shù)原則。 （6）對(duì)已失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)的腫瘤,，如果患 者無出血,、梗阻、穿孔癥狀,，則根據(jù)多學(xué)科會(huì)診評(píng) 估確定是否需要切除原發(fā)灶,。 （7）結(jié)腸新生物臨床診斷高度懷疑惡性腫瘤及 活檢報(bào)告為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，如患者可耐受手術(shù),， 建議行手術(shù)探查,。 4.1.2 早期結(jié)腸癌cT1N0M0 的治療 建議采用內(nèi)窺 鏡下切除、局部切除或結(jié)腸切除術(shù),。侵入黏膜下層 的淺浸潤(rùn)癌（SM1）,，可考慮行內(nèi)窺鏡下切除，決 定內(nèi)窺鏡下切除前,，需要仔細(xì)評(píng)估腫瘤大小,、預(yù)測(cè) 浸潤(rùn)深度、腫瘤分化程度等相關(guān)信息,。術(shù)前內(nèi)鏡超 聲檢查屬T1 或局部切除術(shù)后病理證實(shí)為T1,，如果 切除完整、切緣（包括基底）陰性而且具有良好預(yù) 后的組織學(xué)特征（如分化程度良好,、無脈管浸潤(rùn)）,， 則無論是廣基還是帶蒂，不推薦再行手術(shù)切除,。如 果具有預(yù)后不良的組織學(xué)特征,，或非完整切除，標(biāo) 本破碎,，切緣無法評(píng)價(jià),，推薦追加結(jié)腸切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。 如行內(nèi)鏡下切除或局部切除必須滿足如下要求： ①腫瘤直徑＜ 3 cm ,；②切緣距離腫瘤＞ 3 mm ,；③活 動(dòng)，不固定,；④僅適用于T1 腫瘤,；⑤高- 中分化； ⑥治療前影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象,。 注：局部切除標(biāo)本必須由手術(shù)醫(yī)師展平、固定， 標(biāo)記方位后送病理檢查,。 4.1.3 T2—4,，N0—2，M0 結(jié)腸癌 （1）首選的手術(shù)方式是相應(yīng)結(jié)腸腸段切除加區(qū) 域淋巴結(jié)清掃,。區(qū)域淋巴結(jié)清掃必須包括腸旁,、中 間及系膜根部淋巴結(jié)。建議標(biāo)示系膜根部淋巴結(jié)并 送病理學(xué)檢查,；如果懷疑清掃范圍以外的淋巴結(jié)有 轉(zhuǎn)移,，推薦完整切除，無法切除者視為姑息切除,。 （2）家族性腺瘤性息肉病如已發(fā)生癌變,，建議 行全結(jié)直腸切除加回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)。尚未發(fā)生 癌變者可根據(jù)病情選擇全結(jié)直腸切除或腸管節(jié)段性 切除,。林奇綜合征患者應(yīng)在與患者充分溝通的基礎(chǔ) 上,，在全結(jié)直腸切除與節(jié)段切除結(jié)合腸鏡隨訪之間 選擇。 （3）腫瘤侵犯周圍組織器官建議聯(lián)合臟器整塊 切除,。術(shù)前影像學(xué)報(bào)告為T4 的結(jié)腸癌,，在多學(xué)科討論的前提下，可行新輔助化療再行結(jié)腸切除術(shù),。 （4）腹腔鏡輔助的結(jié)腸切除術(shù)建議由有腹腔鏡 經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師根據(jù)情況酌情實(shí)施,。 （5）對(duì)于已經(jīng)引起梗阻的可切除結(jié)腸癌，推薦 行Ⅰ期切除吻合,，或Ⅰ期腫瘤切除近端造口遠(yuǎn)端閉 合,，或造口術(shù)后Ⅱ期切除，或支架植入術(shù)后限期切 除,。如果腫瘤局部晚期不能切除或患者不能耐受手 術(shù),，建議給予包括手術(shù)在內(nèi)的姑息性治療，如近端 造口術(shù),、短路手術(shù),、支架植入術(shù)等。 4.2 直腸癌的外科治療 直腸癌手術(shù)的腹腔探查 處理原則同結(jié)腸癌,。 4.2.1 直腸癌局部切除 早期直腸癌（cT1N0M0） 的治療處理原則同早期結(jié)腸癌,。 早期直腸癌（cT1N0M0）如經(jīng)肛門切除必須 滿足如下要求：①腫瘤直徑＜ 3 cm ；②切緣距離 腫瘤＞ 3 mm ,；③活動(dòng),，不固定；④距肛緣＜ 8 cm ,； ⑤僅適用于T1 腫瘤,；⑥無血管淋巴管浸潤(rùn)或神經(jīng) 浸潤(rùn)；⑦高- 中分化；⑧治療前影像學(xué)檢查無淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移征象,；⑨內(nèi)鏡下切除的息肉,，伴癌浸潤(rùn)，或病理學(xué)不確定,，需追加擴(kuò)大的局部切除,。 注：局部切除標(biāo)本必須由手術(shù)醫(yī)師展平、固定,， 標(biāo)記方位后送病理檢查,。 4.2.2 直腸癌（cT2―4，N0―2,，M0） 直腸癌（cT2―4,， N0―2，M0）必須行根治性手術(shù)治療,。中上段直腸 癌推薦行低位前切除術(shù),；低位直腸癌推薦行腹會(huì)陰 聯(lián)合切除術(shù)或慎重選擇保肛手術(shù)。中下段直腸癌必 須遵循直腸癌全系膜切除術(shù)原則,，盡可能銳性游離直 腸系膜,。盡量保證環(huán)周切緣陰性，對(duì)可疑環(huán)周切緣陽 性者,，應(yīng)加后續(xù)治療,。腸壁遠(yuǎn)切緣距離腫瘤≥ 2 cm， 直腸系膜遠(yuǎn)切緣距離腫瘤≥ 5 cm 或切除全直腸系 膜,。在根治腫瘤的前提下,，盡可能保留肛門括約肌 功能、排尿和性功能,。治療原則如下： （1）切除原發(fā)腫瘤,，保證足夠切緣，遠(yuǎn)切緣至 少距腫瘤遠(yuǎn)端2 cm,。下段直腸癌（距離肛門＜ 5 cm） 遠(yuǎn)切緣距腫瘤1 ～ 2 cm 者,，建議術(shù)中冰凍病理 檢查證實(shí)切緣陰性。直腸系膜遠(yuǎn)切緣距離腫瘤下 緣≥ 5 cm 或切除全直腸系膜,。 （2）切除引流區(qū)域淋巴脂肪組織,。 （3）盡可能保留盆腔自主神經(jīng)。 （4）術(shù)前影像學(xué)提示cT3―4 的局部進(jìn)展期中下 段直腸癌,，建議行新輔助放化療或新輔助化療,，新輔 助（術(shù)前）放化療與手術(shù)的間隔時(shí)間見放化療部分。 （5）腫瘤侵犯周圍組織器官,，爭(zhēng)取聯(lián)合臟器切除,。 （6）合并腸梗阻的直腸新生物,，臨床高度懷疑 惡性，而無病理診斷,，不涉及保肛問題,，并可耐受 手術(shù)的患者，建議剖腹探查,。 （7）對(duì)于已經(jīng)引起腸梗阻的可切除直腸癌，推 薦行Ⅰ期切除吻合,，或Hartmann 手術(shù),，或造口術(shù) 后Ⅱ期切除，或支架植入解除梗阻后限期切除,。Ⅰ 期切除吻合前推薦行術(shù)中腸道灌洗,。如估計(jì)吻合口 瘺的風(fēng)險(xiǎn)較高，建議行Hartmann 手術(shù)或Ⅰ期切除 吻合及預(yù)防性腸造口,。 （8）如果腫瘤局部晚期不能切除或臨床上不能 耐受手術(shù),，推薦給予姑息性治療，包括選用放射治 療來處理不可控制的出血和疼痛,、近端雙腔造口術(shù),、 支架植入來處理腸梗阻以及支持治療。 （9）術(shù)中如有明確的腫瘤殘留,，建議放置銀夾 作為后續(xù)放療的標(biāo)記,。 （10）腹腔鏡輔助的直腸癌根治術(shù)建議由有腹 腔鏡經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師根據(jù)具體情況實(shí)施。 5 內(nèi)科治療 內(nèi)科藥物治療的總原則：必須明確治療目的,， 確定屬于術(shù)前治療/ 術(shù)后輔助治療或姑息治療,；必 須及時(shí)評(píng)價(jià)療效和不良反應(yīng)，并根據(jù)具體情況調(diào)整 治療目標(biāo)和藥物及劑量,。重視改善患者生活質(zhì)量及 處理合并癥,，包括疼痛、營(yíng)養(yǎng),、精神心理等,。 5.1 結(jié)直腸癌的術(shù)前治療 5.1.1 直腸癌的新輔助放化療 新輔助治療的目的在于提高手術(shù)切除率，提高保肛率,，延長(zhǎng)患者無病生存期,。推薦新輔助放化療僅適用于距肛門＜ 12 cm 的 直腸癌。 （1）直腸癌術(shù)前治療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的新輔助放化療,。 （2）T1―2N0M0 或有放化療禁忌的患者推薦直接手術(shù),，不推薦新輔助治療。 （3）T3 和（或）N+ 的可切除直腸癌患者,，推 薦術(shù)前新輔助放化療,。 （4）T4 或局部晚期不可切除的直腸癌患者,，必須行新輔助放化療。治療后必須重新評(píng)價(jià),，多學(xué) 科討論是否可行手術(shù),。 在新輔助放化療中，化療方案推薦首選卡培他 濱單藥或持續(xù)灌注5- 氟尿嘧啶（5-FU）或5-FU/ 亞 葉酸鈣（LV）,，在長(zhǎng)程放療期間同步進(jìn)行化療,。放 療方案參見放射治療原則。 （5）對(duì)于不適合放療的患者,，推薦在多學(xué)科討 論下決定是否行單純的新輔助化療,。 5.1.2 T4b 結(jié)腸癌術(shù)前治療 （1）對(duì)于初始局部不可切除的T4b 結(jié)腸癌，推 薦選擇客觀有效的化療方案或化療聯(lián)合靶向治療方 案（具體方案參見結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)前治療）,。必 要時(shí),，在多學(xué)科討論下決定是否增加局部放療。 （2）對(duì)于初始局部可切除的T4b 結(jié)腸癌,，推薦在 多學(xué)科討論下決定是否行術(shù)前化療或直接手術(shù)治療,。 5.1.3 結(jié)直腸癌肝和（或）肺轉(zhuǎn)移術(shù)前治療 結(jié)直腸癌患者合并肝轉(zhuǎn)移和（或）肺轉(zhuǎn)移，可切除或潛 在可切除,，具體參見相關(guān)章節(jié),。如果多學(xué)科討論推薦術(shù)前化療或化療聯(lián)合靶向藥物治療：西妥昔單抗 （推薦用于K-ras、N-ras,、BRAF 基因野生型患者）,， 或聯(lián)合貝伐珠單抗?；煼桨竿扑]CapeOx（卡培 他濱＋奧沙利鉑）,，或者FOLFOX（奧沙利鉑＋氟 尿嘧啶＋醛氫葉酸），或FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸）,，或FOLFOXIRI（奧沙利鉑＋ 伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸）,。建議治療時(shí)限為2 ～ 3個(gè)月。 治療后必須重新評(píng)價(jià),，并考慮是否可行局部毀損性治療,，包括手術(shù)、射頻及立體定向放療（stereo tactic body radiation therapy,，SBRT）,。 5.2 結(jié)直腸癌輔助治療 輔助治療應(yīng)根據(jù)患者原 發(fā)部位、病理分期,、分子指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)狀況來決 定,。推薦術(shù)后4 周左右開始輔助化療（體質(zhì)差者適 當(dāng)延長(zhǎng)），化療時(shí)限3 ～ 6 個(gè)月,。在治療期間應(yīng)根 據(jù)患者體力情況,、藥物毒性,、術(shù)后TN 分期和患者 意愿，酌情調(diào)整藥物劑量和（或）縮短化療周期,。 （1）Ⅰ期（T1―2N0M0）不推薦輔助治療,，有放 化療禁忌的患者不推薦輔助治療。 （2）Ⅱ期結(jié)腸癌的輔助化療,。Ⅱ期結(jié)腸癌患 者,，應(yīng)確認(rèn)有無下列高危因素：組織學(xué)分化差（Ⅲ或Ⅳ級(jí)）、T4,、血管淋巴管浸潤(rùn),、術(shù)前腸梗阻/ 腸 穿孔、標(biāo)本檢出淋巴結(jié)不足（少于12 枚）,、神經(jīng)侵 犯、切緣陽性或無法判定,。①Ⅱ期結(jié)腸癌,，無高危 因素者，建議隨訪觀察,，或者單藥氟尿嘧啶類藥 物化療,。②Ⅱ期結(jié)腸癌，有高危因素者,，建議輔 助化療,。化療方案推薦選用5-FU/LV,、卡培他濱,、 CapeOx 或5-FU/LV/ 奧沙利鉑方案。③如腫瘤組織 檢查為dMMR（MMR 缺陷）或高水平微衛(wèi)星不穩(wěn) 定性（MSI-H）,，不推薦氟尿嘧啶類藥物的單藥輔 助化療,。 （3）Ⅱ期直腸癌，輔助放療參見放療章節(jié),，如 行輔助化療,，化療方案參照Ⅱ期結(jié)腸癌方案。治療 期間應(yīng)根據(jù)患者體力情況調(diào)整化療周期和強(qiáng)度或改 為觀察,。 （4）Ⅲ期結(jié)直腸癌的輔助化療,。Ⅲ期結(jié)直腸癌 患者，推薦輔助化療,?；煼桨竿扑]選用CapeOx， FOLFOX 方案或單藥卡培他濱,，5-FU/LV 方案,。 （5）直腸癌輔助放化療,。T3―4 或N1―2 距肛緣 ＜ 12 cm 直腸癌，推薦術(shù)前新輔助放化療,，如術(shù)前 未行新輔助放療,，可考慮輔助放化療，其中化療推 薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的方案,。放療方案請(qǐng)參 見放射治療原則,。 （6）目前不推薦在輔助化療中使用伊立替康或 靶向藥物。 5.3 復(fù)發(fā)/ 轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療 目前,，治療晚期 或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌使用的化療藥物：5-FU/LV,、伊 立替康、奧沙利鉑,、卡培他濱,。靶向藥物包括西妥 昔單抗（推薦用于K-ras、N-ras,、BRAF 基因野生 型患者）,、貝伐珠單抗及瑞格非尼。 （1）治療前推薦檢測(cè)腫瘤K-ras,、N-ras,、BRAF 基因狀態(tài)。 （2）聯(lián)合化療應(yīng)作為能耐受化療的轉(zhuǎn)移性結(jié) 直腸癌患者的一,、二線治療,。推薦以下化療方案： FOLFOX/FOLFIRI± 西妥昔單抗（推薦用于K-ras、 N-ras,、BRAF 基因野生型患者）,，CapeOx/FOLFOX/ FOLFIRI/± 貝伐珠單抗。 （3）原發(fā)灶位于右半結(jié)腸癌（回盲部至脾曲） 的預(yù)后明顯差于左半結(jié)腸癌（脾曲至直腸）,。對(duì)于 K-ras,、N-ras、BRAF 基因野生型患者,，一線治療右半結(jié)腸癌中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）單抗（貝 伐珠單抗）的療效優(yōu)于表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR） 單抗（西妥昔單抗）,，而在左半結(jié)腸癌中EGFR 單 抗的療效優(yōu)于VEGF 單抗。 （4）三線及三線以上標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)治療失敗患者推 薦瑞戈非尼或參加臨床試驗(yàn),。對(duì)在一,、二線治療中 沒有選用靶向藥物的患者也可考慮伊立替康聯(lián)合西 妥昔單抗（推薦用于K-ras、N-ras,、BRAF 基因野 生型）治療,。 （5）不能耐受聯(lián)合化療的患者，推薦方案5-FU/LV 或卡培他濱單藥± 靶向藥物。不適合5-Fu/LV 的 晚期結(jié)直腸癌患者可考慮雷替曲塞治療,。 （6）姑息治療4 ～ 6 個(gè)月后疾病穩(wěn)定但仍然沒 有R0 手術(shù)機(jī)會(huì)的患者,，可考慮進(jìn)入維持治療（如 采用毒性較低的5-FU/LV 或卡培他濱單藥聯(lián)合靶向治 療或暫停全身系統(tǒng)治療，以降低聯(lián)合化療的毒性,。 （7）對(duì)于BRAFV600E 突變患者,，如果一般狀況 較好，可考慮FOLFOXIRI± 貝伐珠單抗的一線治 療,。 （8）晚期患者若一般狀況或器官功能狀況很差,， 推薦最佳支持治療。 （9）如果轉(zhuǎn)移局限于肝和（或）肺,，參考肝/ 肺轉(zhuǎn)移治療部分,。 （10）結(jié)直腸癌局部復(fù)發(fā)者，推薦進(jìn)行多學(xué)科 評(píng)估,，判定能否有機(jī)會(huì)再次切除或放療,。如僅適于 化療，則遵循上述晚期患者藥物治療原則,。 5.4 其他治療 晚期患者在上述常規(guī)治療不適用 的前提下,，可以選擇局部治療，如介入治療,、瘤體 內(nèi)注射、物理治療或中醫(yī)中藥治療,。 5.5 最佳支持治療 最佳支持治療應(yīng)貫穿于患者 治療全過程,，建議多學(xué)科綜合治療。最佳支持治療 推薦涵蓋下列方面： （1）疼痛管理：準(zhǔn)確完善疼痛評(píng)估,，綜合合理 治療疼痛,，推薦遵循疼痛三階梯治療原則，積極預(yù) 防,、處理止痛藥物不良反應(yīng),，同時(shí)關(guān)注病因治療。 重視患者及其家屬的疼痛教育和社會(huì)精神心理支 持,。加強(qiáng)溝通隨訪,。 （2）營(yíng)養(yǎng)支持：建議常規(guī)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，給予 適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持,，倡導(dǎo)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,。 （3）精神心理干預(yù)：建議有條件的地區(qū)由癌癥 心理專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行心理干預(yù)和必要的精神藥物干預(yù)。 5.6 臨床試驗(yàn) 臨床試驗(yàn)有可能在現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)治 療基礎(chǔ)上給患者帶來更多獲益（例如：dMMR 或 MSI-H 患者有可能從免疫治療中獲益）,。鑒于目前 藥物治療效果仍存在不少局限,，建議鼓勵(lì)患者在自 愿前提下參加與其病情相符的臨床試驗(yàn)。 6 直腸癌放射治療規(guī)范6.1 放射治療適應(yīng)證 直腸癌放療或放化療的主 要目的為新輔助/ 輔助治療,、轉(zhuǎn)化性放療和姑息治 療,。新輔助/ 輔助治療的適應(yīng)證主要針對(duì)Ⅱ～Ⅲ 期直腸癌,；新輔助長(zhǎng)程同步放化療結(jié)束推薦間隔 5 ～ 12 周接受根治性手術(shù)，短程放療（25 Gy/5 次） 聯(lián)合即刻根治性手術(shù)（放療完成后1 ～ 2 周內(nèi)）可 推薦用于MRI 或超聲內(nèi)鏡診斷的T3 期直腸癌,；對(duì) 于復(fù)發(fā)/ 轉(zhuǎn)移并具有根治機(jī)會(huì)的患者建議轉(zhuǎn)化性放 療,；姑息治療的適應(yīng)證為腫瘤局部區(qū)域復(fù)發(fā)和（或） 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對(duì)于某些不能耐受手術(shù)或有強(qiáng)烈保肛意 愿的患者,，可以試行根治性放療或放化療,。 （1）Ⅰ期直腸癌局部切除術(shù)后，有高危因素者,， 推薦行根治性手術(shù)（高危因素詳見外科部分）,；如 拒絕根治手術(shù)者，建議術(shù)后放療,。 （2）臨床診斷為Ⅱ / Ⅲ期直腸癌,，推薦行術(shù)前 放療或術(shù)前同步放化療。 （3）根治術(shù)后病理診斷為Ⅱ / Ⅲ期直腸癌,，如 未行術(shù)前放化療者,，推薦行術(shù)后同步放化療。 （4）局部晚期不可手術(shù)切除的直腸癌（T4）,， 必須行術(shù)前同步放化療,，放化療后重新評(píng)估，爭(zhēng)取 根治性手術(shù),。 （5）Ⅳ期直腸癌：對(duì)于轉(zhuǎn)移病灶可切除或潛在 可切除的Ⅳ期直腸癌,，建議化療± 原發(fā)病灶放療， 治療后重新評(píng)估可切除性,；對(duì)于轉(zhuǎn)移灶,，必要時(shí)行 SBRT 或姑息減癥放療。 （6）局部區(qū)域復(fù)發(fā)直腸癌：可切除的局部復(fù)發(fā) 患者,，建議先行手術(shù)切除,，然后再考慮是否行術(shù)后 放療。不可切除局部復(fù)發(fā)患者,，若既往未接受盆腔 放療,，推薦行術(shù)前同步放化療，放化療后重新評(píng)估,， 并爭(zhēng)取手術(shù)切除,。 6.2 放射治療規(guī)范 6.2.1 靶區(qū)定義 必須進(jìn)行原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域 和區(qū)域淋巴引流區(qū)照射。 （1）原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域包括腫瘤/ 瘤床,、 直腸系膜區(qū)和骶前區(qū),。 （2）區(qū)域淋巴引流區(qū)包括真骨盆內(nèi)髂總血管淋 巴引流區(qū)、直腸系膜區(qū)、髂內(nèi)血管淋巴引流區(qū)及閉 孔血管淋巴引流區(qū),。 （3）有腫瘤和（或）殘留者,，全盆腔照射后局 部縮野加量照射，同時(shí)需慎重考慮腸道受照射劑量,。 （4）盆腔復(fù)發(fā)病灶的放療：①既往無放療史,， 建議行復(fù)發(fā)腫瘤及高危復(fù)發(fā)區(qū)域放療，可考慮腫瘤 局部加量放療,；②既往有放療史,，根據(jù)情況決定是 否放療。 6.2.2 照射技術(shù) 根據(jù)醫(yī)院具有的放療設(shè)備選擇不 同的放射治療技術(shù),，如常規(guī)放療,、三維適形放療、 調(diào)強(qiáng)放療,、圖像引導(dǎo)放療等,。 （1）推薦CT 模擬定位，如無CT 模擬定位,， 必須行常規(guī)模擬定位,。建議患者采取俯臥位或仰臥 位，充盈膀胱,。 （2）推薦三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療,。 （3）如行調(diào)強(qiáng)放療，必須進(jìn)行計(jì)劃驗(yàn)證,。 （4）局部加量可采用術(shù)中放療,、腔內(nèi)照射或外 照射技術(shù)。 （5）放射性粒子植入治療不推薦常規(guī)應(yīng)用,。 6.2.3 照射劑量 無論使用常規(guī)照射技術(shù)還是三維 適形放療或調(diào)強(qiáng)放療等新技術(shù)，都必須有明確的照 射劑量定義方式,。三維適形放療和調(diào)強(qiáng)放療必須應(yīng) 用體積劑量定義方式,，常規(guī)照射應(yīng)用等中心點(diǎn)的劑 量定義模式。 （1）術(shù)前或術(shù)后放療,，原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域 和區(qū)域淋巴引流區(qū)推薦DT 45.0 ～ 50.4 Gy,，每次 1.8 ～ 2.0 Gy，共25 ～ 28 次,。局部晚期不可手術(shù) 切除直腸癌推薦長(zhǎng)療程的常規(guī)分割照射,，不推薦如 25 Gy/5 次/1 周聯(lián)合即刻手術(shù)。術(shù)前放療如采用其 他劑量分割方式,，有效生物劑量必須≥ 30 Gy,。術(shù) 后放療不推薦25 Gy/5 次/1 周的短程放療。 （2）有腫瘤和（或）殘留者，全盆腔照射后局 部縮野加量照射DT 10 ～ 20 Gy,，同時(shí)需慎重考慮腸道受照射劑量,。 6.3 同步放化療的化療方案和順序 （1）同步放化療的化療方案。推薦卡培他濱或 5-FU 為基礎(chǔ)方案,。 （2）術(shù)后放化療和輔助化療的順序,。Ⅱ～Ⅲ期 直腸癌根治術(shù)后，推薦先行同步放化療再行輔助化 療或先行1 ～ 2 周期輔助化療,、同步放化療再輔助 化療的夾心治療模式,。 7 肝轉(zhuǎn)移的治療7.1 初始可達(dá)到根治性切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移 7.1.1 同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移是指結(jié)直腸癌確診時(shí)發(fā)現(xiàn)的肝 轉(zhuǎn)移，而結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移稱為異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移,。 7.1.2 推薦所有肝轉(zhuǎn)移患者接受多學(xué)科協(xié)作治療 （1）新輔助化療：①結(jié)直腸癌確診時(shí)合并初始 可根治性切除的肝轉(zhuǎn)移：在原發(fā)灶無出血,、梗阻或 穿孔，且肝轉(zhuǎn)移灶有清除后復(fù)發(fā)高危因素時(shí)推薦術(shù) 前化療,，化療方案見內(nèi)科治療,；②結(jié)直腸癌根治術(shù) 后發(fā)生的可根治性切除的肝轉(zhuǎn)移：原發(fā)灶切除術(shù)后 未接受過化療，或化療12 個(gè)月前已完成,，且肝轉(zhuǎn) 移灶有清除后復(fù)發(fā)高危因素時(shí)可采用術(shù)前化療,；肝 轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)前12 個(gè)月內(nèi)接受過化療的患者，可直接 切除肝轉(zhuǎn)移灶,。 （2）肝轉(zhuǎn)移灶清除后的患者推薦根據(jù)術(shù)前治療 情況及術(shù)后病理在多學(xué)科討論下決定是否行術(shù)后輔 助化療和方案,。 7.1.3 局部治療 （1）肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)的適應(yīng)證：①結(jié)直腸癌原發(fā) 灶能夠或已經(jīng)根治性切除；②肝轉(zhuǎn)移灶可切除,，且 有足夠的肝臟功能,；③患者全身狀況允許，無其他 肝外轉(zhuǎn)移病變,；或僅為肺部結(jié)節(jié)性病灶,。 （2）肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)的禁忌證：①結(jié)直腸癌原發(fā) 灶不能取得根治性切除；②出現(xiàn)不能切除的肝外轉(zhuǎn) 移,；③預(yù)計(jì)術(shù)后殘余肝臟容積不足,；④患者全身狀 況不能耐受手術(shù)。 （3）手術(shù)治療：①同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移如條件許可,、 可達(dá)到根治性切除,，建議結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移 灶同步切除。②術(shù)前評(píng)估不能滿足原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移 灶同步切除條件的同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移：a．先手術(shù)切除 結(jié)直腸癌原發(fā)病灶,，肝轉(zhuǎn)移灶的切除可延至原發(fā)灶切除后3 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行,；b．急診手術(shù)不推薦原發(fā)結(jié) 直腸癌和肝臟轉(zhuǎn)移病灶同步切除。③結(jié)直腸癌根治 術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移：既往結(jié)直腸原發(fā)灶為根治性切除 且不伴有原發(fā)灶復(fù)發(fā),，肝轉(zhuǎn)移灶能完全切除且肝切 除量＜ 50%（無肝硬化者）,，應(yīng)予以手術(shù)切除肝轉(zhuǎn) 移灶,。④肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后復(fù)發(fā)達(dá)到手術(shù)條件者， 可行2 次,、3 次甚至多次的肝轉(zhuǎn)移灶切除,。 （4）射頻消融：射頻消融也是根除肝轉(zhuǎn)移灶的 治療手段之一，但局部復(fù)發(fā)率較高,。一般要求接受 射頻消融的轉(zhuǎn)移灶最大直徑＜ 3 cm,，且一次消融 最多3 枚。對(duì)于肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)中預(yù)計(jì)殘余肝臟體積 過小時(shí),，也建議對(duì)剩余直徑＜ 3 cm 的轉(zhuǎn)移灶聯(lián)合 射頻消融治療,。 （5）SBRT ：SBRT 也是目前根除肝轉(zhuǎn)移灶的 治療手段之一，是不適合手術(shù)或消融治療患者的替 代治療方法,。 7.2 潛在可切除肝轉(zhuǎn)移的治療 必須經(jīng)過多學(xué)科 討論制訂治療方案,，建議新輔助化療或其他治療后 再次評(píng)估，轉(zhuǎn)化為可切除肝轉(zhuǎn)移,，按可切除治療方 案處理,，仍為不可切除的，參照不可切除肝轉(zhuǎn)移的治療原則,。 7.3 不可切除肝轉(zhuǎn)移的治療 7.3.1 原發(fā)灶的處理 （1）結(jié)直腸癌原發(fā)灶無出血,、梗阻癥狀或無穿 孔時(shí)可以行全身化療，也可選擇先行切除結(jié)直腸癌 的原發(fā)灶,，繼而進(jìn)一步治療,。 注：對(duì)于結(jié)直腸癌原發(fā)灶無出血、梗阻癥狀或 無穿孔時(shí)合并始終無法切除的肝/ 肺轉(zhuǎn)移的患者是 否必須切除原發(fā)灶目前仍有爭(zhēng)議,。 （2）結(jié)直腸癌原發(fā)灶存在出血,、梗阻癥狀或穿 孔時(shí)，應(yīng)先切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶,，繼而全身化療,， 參見內(nèi)科姑息治療部分。治療后每6 ～ 8 周予以評(píng) 估,，決定下一步治療方案,。 7.3.2 射頻消融 推薦下列情況考慮射頻消融：① 一般情況不適宜或不愿意接受手術(shù)治療的可切除結(jié) 直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者；②預(yù)期術(shù)后殘余肝臟體積過小時(shí),， 可先切除部分較大的肝轉(zhuǎn)移灶,，對(duì)剩余直徑＜ 3 cm 的轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行射頻消融,。 7.3.3 放射治療 對(duì)于無法手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移灶,，若全身化療、動(dòng)脈灌注化療或射頻消融治療無效,，可考慮放射治療,，但不作常規(guī)推薦,。 8 肺轉(zhuǎn)移的治療 8.1 可切除肺轉(zhuǎn)移的治療 8.1.1 新輔助及輔助治療 參見結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的 相關(guān)規(guī)范，但目前對(duì)于肺轉(zhuǎn)移灶切除后是否需行化 療仍存爭(zhēng)議,。 8.1.2 局部治療 影像學(xué)的診斷可以作為手術(shù)的依 據(jù),，不需要組織病理及經(jīng)皮針刺活檢證據(jù)。當(dāng)影像 學(xué)提示轉(zhuǎn)移灶不典型等其他病情需要時(shí),，應(yīng)通過組 織病理對(duì)轉(zhuǎn)移灶加以證實(shí),，或密切觀察加以佐證。 （1）手術(shù)治療原則：①原發(fā)灶必須能根治性切 除（R0）,；②肺外有不可切除病灶不建議行肺轉(zhuǎn)移 病灶切除,；③肺切除后必須能維持足夠功能；④某 些患者可考慮分次切除,；⑤肺外可切除轉(zhuǎn)移病灶,， 可同期或分期處理。 （2）手術(shù)時(shí)機(jī)選擇：肺轉(zhuǎn)移灶切除時(shí)機(jī)尚無定 論：①即刻手術(shù),，可以避免可切除灶進(jìn)展為不可切 除灶,，或腫瘤播散；②延遲手術(shù)：因肺的多發(fā)轉(zhuǎn)移 較常見,，對(duì)單個(gè)微小結(jié)節(jié)可留3 個(gè)月的窗口觀察期,， 盡可能避免重復(fù)性手術(shù)；③對(duì)于同期可切除肺及肝 轉(zhuǎn)移灶的患者,，如身體情況允許可行同時(shí)肝,、肺切 除。對(duì)于不能耐受同期切除的患者,，建議先肝后肺 的順序,。 （3）手術(shù)方式：常用的手術(shù)方式為楔形切除， 其次為肺葉切除,、肺段切除以及全肺切除,。納米激 光切除適用于多部位或轉(zhuǎn)移瘤深在的患者。肺轉(zhuǎn)移灶 復(fù)發(fā)率高,，如復(fù)發(fā)病灶可切除,，條件適合的患者可進(jìn) 行二次甚至多次切除，能夠有效延長(zhǎng)患者生存期,。 （4）射頻消融：對(duì)于轉(zhuǎn)移灶?。ㄗ畲笾睆剑?3 cm），遠(yuǎn)離大血管的肺轉(zhuǎn)移灶,，射頻消融表現(xiàn)出 良好的局部控制率（約90%）,。 （5）SBRT ：對(duì)于不適合手術(shù)及消融治療的肺 轉(zhuǎn)移患者，SBRT 能提供良好的局部控制率和可接 受的并發(fā)癥發(fā)生率,，是一種替代治療方案,。 8.2 不可手術(shù)切除肺轉(zhuǎn)移的治療 參見結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)內(nèi)容,。 9 腹膜轉(zhuǎn)移的治療結(jié)直腸癌確診的腹膜轉(zhuǎn)移為同時(shí)性腹膜轉(zhuǎn)移；異時(shí)性腹膜癌為結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的腹膜轉(zhuǎn)移,。 常用治療方法如下：①腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（cytoreductive surgery,，CRS）：全腹膜切除術(shù)（前壁腹膜、 左右側(cè)壁腹膜,、盆底腹膜,、膈面腹膜的完整切除， 肝圓韌帶,、鐮狀韌帶,、大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜的切除,，腸表面,、 腸系膜、臟層腹膜腫瘤的剔除和灼燒）,、聯(lián)合臟器切 除（胃,、部分小腸、結(jié)直腸,、部分胰腺,、脾臟、膽囊,、 部分肝臟,、子宮、卵巢,、腎臟,、輸尿管等）等；② 腹腔熱灌注化療（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy,， HIPEC）：CRS 結(jié)束后,，選擇開放式或閉 合式腹腔熱灌注化療；③ CRS ＋ HIPEC 聯(lián)合全身 治療是目前的標(biāo)準(zhǔn)療法,，全身治療包括化療和（或） 靶向治療,。 10 局部復(fù)發(fā)直腸癌的治療10.1 分型 目前，局部復(fù)發(fā)的分型建議使用以下 分類方法：根據(jù)盆腔受累的解剖部位分為中心型（包 括吻合口,、直腸系膜,、直腸周圍軟組織、腹會(huì)陰聯(lián) 合切除術(shù)后會(huì)陰部）,、前向型（侵及泌尿生殖系包 括膀胱,、陰道、子宮,、精囊腺,、前列腺）、后向型 （侵及骶骨,、骶前筋膜）,、側(cè)方型（侵犯盆壁軟組織 或骨性骨盆）。 10.2 治療原則 根據(jù)患者和病變的具體情況評(píng) 估,，可切除或潛在可切除患者爭(zhēng)取手術(shù)治療,，并與 術(shù)前放化療、術(shù)中放療,、輔助放化療等結(jié)合使用,； 不可切除的患者建議放、化療結(jié)合的綜合治療,。 10.3 手術(shù)治療 10.3.1 可切除性的評(píng)估 必須在術(shù)前評(píng)估復(fù)發(fā)病 灶得到根治切除的可能性,。推薦根據(jù)復(fù)發(fā)范圍考慮決定是否使用術(shù)前放化療。建議根據(jù)術(shù)中探查結(jié)果核 實(shí)病灶的可切除性,，必要時(shí)可行術(shù)中冰凍病理檢查,。 不可切除的局部復(fù)發(fā)病灶包括：①廣泛的盆腔 側(cè)壁侵犯；②髂外血管受累,；③腫瘤侵至坐骨大切 跡,、坐骨神經(jīng)受侵；④侵犯第2 骶骨水平及以上,。 10.3.2 手術(shù)原則 （1）推薦由結(jié)直腸外科?？漆t(yī)師根據(jù)患者和病 變的具體情況選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案，并與術(shù)前放化 療,、術(shù)中放療,、輔助放化療等結(jié)合使用。 （2）推薦必要時(shí)與泌尿外科,、骨科,、血管外科、 婦產(chǎn)科醫(yī)師等共同制訂手術(shù)方案,。 （3）手術(shù)探查必須由遠(yuǎn)及近,，注意排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 （4）必須遵循整塊切除原則,，盡可能達(dá)到R0 切除,。 （5）術(shù)中注意保護(hù)輸尿管（酌情術(shù)前放置輸尿 管支架）以及尿道。 10.3.3 可切除的病灶手術(shù)方式 手術(shù)方式包括低 位前切除術(shù)（low anterior resection,，LAR）,、腹會(huì) 陰聯(lián)合切除術(shù)（abdominoperineal resection，APR）,、 Hartmann 術(shù)及盆腔清掃術(shù)等,。 （1）中心型：建議行APR 以保證達(dá)到R0 切除,； 既往行保肛手術(shù)者在病變較為局限的情況下可考慮 LAR。APR 術(shù)后會(huì)陰部術(shù)野復(fù)發(fā),，如病變局限可 考慮行經(jīng)會(huì)陰或經(jīng)骶切除術(shù),。 （2）前向型：患者身體情況可以耐受手術(shù)，可 考慮切除受侵犯器官,，行后半盆清掃或全盆臟器切 除術(shù),。 （3）側(cè)向型：切除受累及的輸尿管、髂內(nèi)血管 以及梨狀肌,。 （4）后向型：腹骶聯(lián)合切除受侵骶骨,。會(huì)陰部 切口可使用大網(wǎng)膜覆蓋或一期縫合。必要時(shí)使用肌 皮瓣或生物材料補(bǔ)片,。 10.4 放射治療原則 可切除的局部復(fù)發(fā)患者,，推 薦先行手術(shù)切除，然后再考慮是否行術(shù)后放療,；也 可根據(jù)既往放化療方案考慮是否先行放化療,，然后 再行手術(shù)。不可切除局部復(fù)發(fā)患者,，若既往未接受 盆腔放療,，推薦行術(shù)前同步放化療，放化療后重新 評(píng)估,，并爭(zhēng)取手術(shù)切除,。參見放射治療相關(guān)章節(jié)。 10.5 化療原則 可切除的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者,，不常規(guī) 推薦術(shù)前化療,，術(shù)后考慮行輔助化療，化療方案參 見輔助化療章節(jié),。 11 腸造口康復(fù)治療11.1 人員,、任務(wù)、架構(gòu) 有條件的醫(yī)院推薦配備 造口治療師（?？谱o(hù)士）,。造口治療師的職責(zé)包括 所有造口（腸造口、胃造口,、尿路造口,、氣管造口 等）術(shù)前術(shù)后的護(hù)理、復(fù)雜傷口的處理,、大小便失 禁的護(hù)理,、開設(shè)造口專科門診、聯(lián)絡(luò)患者及其他專 業(yè)人員和造口用品商,、組織造口聯(lián)誼會(huì),，并開展造 口訪問活動(dòng)。 11.2 術(shù)前心理治療 推薦向患者充分解釋有關(guān)的診斷,、手術(shù)及護(hù)理知識(shí),，使患者接受患病的事實(shí)， 并對(duì)即將發(fā)生的事情有全面的了解,。 11.3 術(shù)前造口定位 推薦術(shù)前由醫(yī)師、造口治療 師,、家屬及患者共同選擇造口部位,。 （1）要求：患者自己能看到，方便護(hù)理,；有足 夠的粘貼面積,；造口器材貼于造口皮膚時(shí)無不適感覺。 （2）常見腸造口位置如圖4,。  11.4 腸造口術(shù)后護(hù)理 （1）術(shù)后第1 天開放造口,，注意觀察造口的血 運(yùn)情況。 （2）選擇造口用品的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)具有輕便,、透明,、 防臭、防漏及保護(hù)周圍皮膚性能,，患者佩戴合適,。 （3）保持腸造口周圍皮膚的清潔干燥。長(zhǎng)期服 用抗生素,、免疫抑制劑及激素的患者,，應(yīng)特別注意 預(yù)防腸造口部位真菌感染。 12 隨訪結(jié)直腸癌治療后一律推薦定期隨訪,。 （1）病史,、體檢及CEA、CA199 監(jiān)測(cè)：每3 個(gè)月1 次,，共2 年,，然后每6 個(gè)月1 次，總共5 年,， 5 年后每年1 次,。 （2）胸腹/ 盆CT 或MRI 檢查：每半年1 次， 共2 年,，然后每年1 次,，總共5 年。 （3）術(shù)后1 年內(nèi)行腸鏡檢查，如有異常,，1 年 內(nèi)復(fù)查,；如未見息肉，3 年內(nèi)復(fù)查,；然后5 年檢查 1 次,，隨診檢查出現(xiàn)的結(jié)直腸腺瘤均推薦切除。如 術(shù)前腸鏡未完成全結(jié)腸檢查,，建議術(shù)后3 ～ 6 個(gè)月 行腸鏡檢查,。 （4）PET-CT 不是常規(guī)推薦的檢查項(xiàng)目，對(duì)已 有或疑有復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者,，可考慮PET-CT 檢查,，可檢驗(yàn)出或影像學(xué)排除復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。 附錄——診療流程圖     相關(guān)閱讀：成人慢性粒細(xì)胞白血病診療規(guī)范(2018年版) |
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