楊栗山,，原名楊璿,，字玉衡，晚號(hào)栗山老人,，四川成都人,，溫病學(xué)派著名醫(yī)家。其著作《傷寒溫疫條辨》（簡(jiǎn)稱(chēng)《寒溫條辨》）,，推崇雜氣致病,，上承仲景古意，力主寒溫分立,，著重剖析了傷寒與溫疫病因病機(jī)以及治療方法的不同,，對(duì)溫病，尤其是溫疫病的治療做出了貢獻(xiàn),。所載升降散及其加減方,，開(kāi)溫病治療又一法門(mén)。近代名醫(yī)蒲輔周對(duì)此書(shū)尤為推崇：“治療急性病,，尤其急性傳染病,，要研究楊栗山的《傷寒溫疫條辨》?！北酒凇扮H鏘中醫(yī)行”,，以如何學(xué)習(xí)《傷寒溫疫條辨》,，傳承其選方用藥經(jīng)驗(yàn)，為現(xiàn)代臨床服務(wù)為主題展開(kāi)了熱烈討論,，謹(jǐn)總結(jié)報(bào)告如下,。 1、上承先賢,，強(qiáng)調(diào)寒溫不同劉寧： 楊栗山生于公元1706年,，頗有醫(yī)名。上承仲景,、劉河間,、王安道、吳又可之學(xué),，目睹當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)界混淆寒溫,，用麻黃湯、四逆湯治療溫病,，于理相悖,，故重點(diǎn)對(duì)傷寒和溫疫的病因、病機(jī),、證候及方藥,，進(jìn)行辨析,。楊栗山認(rèn)為傷寒是感寒而發(fā),，所以用辛溫發(fā)散。溫病是熱病,，所以應(yīng)刺穴泄熱,。其推崇吳又可的雜氣學(xué)說(shuō),，又宗喻嘉言三焦分論的思想，提出雜氣由口鼻入三焦,，再?gòu)睦锵蛲馔赴l(fā),，由血及氣傳變，因此治療強(qiáng)調(diào)升清降濁,，強(qiáng)調(diào)解毒逐穢,。 張保春： 楊栗山是善于學(xué)習(xí)的醫(yī)家，能融眾家于一爐,，既發(fā)皇古義,，潛心探討，又融會(huì)新知,，暢言己見(jiàn),，在中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展史上，楊栗山是傳承創(chuàng)新的代表。楊氏熟知傷寒,，又通溫病,，尤是讀過(guò)《溫疫論》后，稱(chēng)“至傷寒得天地之常氣,，溫病得天地之雜氣，而心目為之一開(kāi),。又讀《纘論》,，至傷寒自氣分而傳入血分，溫病由血分而發(fā)出氣分,，不禁撫卷流連,，豁然大悟?！保ā秱疁匾邨l辨·序》）楊栗山對(duì)傷寒與溫病都有較深的理解,。我們今天學(xué)習(xí)《傷寒溫病條辨》，最為躲不開(kāi)的就是“升降散”,。國(guó)醫(yī)大師,，河北的李士懋先生，習(xí)用升降散治內(nèi)外婦兒各科疾病,，并指出運(yùn)用升降散的關(guān)鍵是“郁熱”,。蒲輔周先生則將楊栗山以升降散為基礎(chǔ)方的治溫十五方，盡錄于《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)》,。名醫(yī)趙紹琴先生及趙氏門(mén)下弟子,，更是以升降散加減治療各種疑難雜癥，療效非凡,。正是依靠著一代一代中醫(yī)學(xué)者的發(fā)揚(yáng),，光大了升降散的應(yīng)用，令“升降散”成為傳世名方,。中醫(yī)學(xué)者對(duì)升降散的方源,、方義、應(yīng)用進(jìn)行了較深的研究,。升降散之名,，為楊栗山所立。升降散載于《傷寒溫疫條辨》卷四“醫(yī)方辨”,。楊氏所列之方,，第一方為麻黃附子細(xì)辛湯，源于仲景《傷寒論》,。第二方就是升降散,。楊氏言“是方不知始自何氏，《二分析義》，改分量服法,，名為賠賑散,。予更其名曰升降散”?！抖治隽x》又名《陪賑散方論》,，陳良佐著。書(shū)中言“竊為歲饑有賑,，凡賑濟(jì)之間,，不可無(wú)此藥以陪之，故曰陪賑散,?！辈⒎Q(chēng)“此方群書(shū)不載，亦非師傳,?！睂?shí)際上，明朝龔?fù)①t之《萬(wàn)病回春》卷二“瘟疫”,，載有“內(nèi)府仙方”一首,，藥物組成與升降散完全一致?！皟?nèi)府仙方：治腫項(xiàng)大頭病,、蝦蟆瘟病。僵蠶（二兩）姜黃（二錢(qián)半）蟬蛻（二錢(qián)半）大黃（四兩）,，上共為細(xì)末,，姜汁打糊為丸，重一錢(qián)一枚,，大人服一丸,，小兒半丸，蜜水調(diào)服,，立愈,。”而楊氏之升降散,，則是“白僵蠶酒炒2錢(qián),、全蟬蛻去土1錢(qián)、廣姜黃去皮3錢(qián),、生川大黃4錢(qián),，合研勻。病輕者分四次服,，最重者分兩次服,。蜜酒調(diào)勻冷服。”張鶴騰《傷暑全書(shū)》記載的“太極丸”,，組成是蟬蛻,、僵蠶。楊栗山既立升降散之名,，更廣升降散之用,，并由升降散演化出名方一十五首。楊栗山對(duì)升降散方義的解釋?zhuān)咛厣?，充分體現(xiàn)出中醫(yī)學(xué)的原創(chuàng)思維,，其論升降散諸藥之性味功用及和合之效，與現(xiàn)代以藥物功能解釋方義迥然不同,。 趙進(jìn)喜： 楊栗山上承先賢，如吳又可之《溫疫論》,，下啟后世,，如張錫純之涼解法、清解法,，既是一位很有造就的醫(yī)家,，又是一個(gè)善于學(xué)習(xí)之人。古今成大事者都是善于學(xué)習(xí)的人,。升降散非楊栗山首創(chuàng),，楊栗山卻以此方名世。過(guò)敏煎,，也非祝諶予先生原創(chuàng),，但此方卻因祝老而名滿(mǎn)天下。中醫(yī)學(xué)者都應(yīng)謙遜為人,?？v觀歷史，一個(gè)醫(yī)家,，若能做些增磚添瓦的工作,，就已足夠偉大。若必欲突破,，實(shí)屬難事,。當(dāng)然，我們也不能過(guò)分迷信古人的觀點(diǎn),，如楊栗山強(qiáng)調(diào)傷寒從氣分到血分,，溫病從血分到氣分，便失于偏頗,。因?yàn)樾赂袦夭∫彩菑耐馔?，先由衛(wèi)分氣分，后入營(yíng)分血分。溫病并不都是內(nèi)有郁熱,，從里達(dá)表,。 2、升降散,，用之得宜,，常有卓效趙進(jìn)喜： 楊栗山在《寒溫條辨》中，創(chuàng)立十五方,，通治溫病,。此十五方，核心皆在于升降散,。升降散的組成是,，僵蠶、蟬蛻,、姜黃,、大黃，該方僵蠶是君藥,，大黃是使藥,。十五方中，更有不用大黃者,，但都有僵蠶,、蟬蛻。升降散名方,，當(dāng)代名醫(yī)蒲輔周,、趙紹琴都經(jīng)常使用，而且還用升降散治療發(fā)熱以外的多種疾病,。李士懋教授治療外感病發(fā)燒,，也常隨方加上蟬蛻、僵蠶,。而站在我們提出的三陰三陽(yáng)體質(zhì)學(xué)說(shuō)的角度,，陽(yáng)明胃熱體質(zhì)的人，身體健壯,，容易上火,，素體有熱，感受風(fēng)寒之邪,，易患防風(fēng)通圣散證,，表里俱實(shí)，外寒內(nèi)實(shí),；但若感受風(fēng)熱之邪,，就常是升降散證,，可隨方加入連翹、金銀花,、黃芩等,。而太陽(yáng)衛(wèi)陽(yáng)太過(guò)體質(zhì)的人，如易感兒,，經(jīng)常外感,，感冒后容易表現(xiàn)為咽痛、發(fā)熱,，易患扁桃體炎,、肺炎、腎炎等,。這種體質(zhì)的人也常是內(nèi)有郁熱,，假如大便偏干，也可用升降散來(lái)治療,。其他如膽石癥,、膽囊炎等，臨床常用升降散配合柴胡湯,，效果也很好。還有腎病過(guò)程中發(fā)生外感,，不可妄行補(bǔ)劑,。“夫病痼疾,，加以卒病,，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也”,。卒病如何治療,？升降散就是最好的方劑之一。呂仁和教授喜用荊芥,、防風(fēng),、山梔、蟬衣,，雖然沒(méi)有僵蠶,，實(shí)際上也是強(qiáng)調(diào)清宣郁熱。 肖永華： 趙進(jìn)喜教授常用升降散治療腎衰,，確有療效,。有一男性患者，70歲,，慢性腎衰,，在趙老師門(mén)診服藥5年,，血肌酐已由270μmoI/L降至160μmoI/L。選方即為升降散基礎(chǔ)方,，配合國(guó)醫(yī)大師呂仁和教授常用的生黃芪,、當(dāng)歸、牡丹皮,、丹參等,。眾所周知，腎衰的病程是持續(xù)進(jìn)展的,，服此方治療,，肌酐明顯下降，可見(jiàn)療效確切,。 張保春： 王洪圖教授《黃帝醫(yī)術(shù)臨證切要》收載一例：徐某,，女，34歲,，內(nèi)蒙人,。1987年11月25日初診?；颊哂诎朐虑耙騽褡鑴e人打架,，被人隔棉衣在上臂咬了一口，當(dāng)晚發(fā)現(xiàn)局部皮膚出現(xiàn)大片紫暗,。又注意到自此每天刷牙時(shí),，牙齦均有出血，數(shù)日后遂到醫(yī)院就醫(yī),。經(jīng)化驗(yàn)血小板40×109/L,，診為急性原發(fā)性血小板減少，當(dāng)即收住院,。使用西藥止血及大劑量激素治療,，效果不佳，且血小板日少,，出血現(xiàn)象日重,，每天需輸200～400mL血液，才能維持,。遂發(fā)出病危通知書(shū),，家屬征得醫(yī)院同意，乃邀余前往會(huì)診,。其時(shí),，患者面色蒼白微有黃色，九竅及皮下均出血,，鼻孔用藥棉堵塞,，眼睛亦顯紅色,，口角掛有黑色血痂。頭痛而脹,，心悸,。舌質(zhì)淡，苔薄白,，脈浮弦數(shù),。血液化驗(yàn)：血小板15×109/L。閱其住院病歷,，除用西藥外,，亦不間斷地服用涼血止血中藥，取犀角地黃（犀角改用羚羊角）方意,，加有棕桐炭,、蒲黃炭等。目前辨證為三焦郁熱,，外受風(fēng)邪,。治以散風(fēng)清熱，調(diào)暢三焦氣機(jī),，用升降散（湯）加味,。處方：片姜黃10g、蟬衣6g,、生大黃3g,、白僵蠶10g、紫蘇葉10g,、青皮8g，2劑,，水煎分三次溫服,。西藥照用，維持原劑量,。11月28日再診：九竅及皮下出血明顯減少,，頭痛脹漸輕，昨日未輸血,，脈象漸緩,。上方加白茅根12g，3劑,，煎服法同前,。12月2日三診：出血基本停止，鼻孔已不必堵塞,，數(shù)日未輸血,，血小板50×109/L,。病情平穩(wěn)，效不更方,。繼用主方,，6劑，逐漸減西藥,。一個(gè)月后血象正常,，病愈出院。兩年后,，1990年1月13日其家屬自?xún)?nèi)蒙來(lái)電話稱(chēng)：該患者數(shù)日前因患感冒,，咳嗽發(fā)燒（體溫達(dá)38．5℃），又見(jiàn)周身皮下有出血點(diǎn),，住院治療,。院方同意中西藥并用。乃求一處方,。依據(jù)外感風(fēng)熱,、邪郁營(yíng)分，而用祛邪和營(yíng)之法為治,。蟬蛻6g,、白僵蠶10g、生大黃1g,、前胡6g,、川貝母6g、片姜黃6g,、蘆根20g,、淡豆豉10g、炒梔子6g,、白茅根20g,，4劑，水煎服,。1990年1月22日來(lái)電話：病情平穩(wěn),，血小板近于正常值。 3,、升降散組方,，良有深意劉寧： 楊栗山認(rèn)為，“雜氣”是溫疫的主要病因,，有清有濁,，從口鼻入三焦。清邪中于上焦,，濁邪中于下焦,，致使三焦氣機(jī)失暢故出現(xiàn)種種病證,。治療上強(qiáng)調(diào)“升清降濁”，代表方即為升降散,。所創(chuàng)十五首方劑,，均本于升降理論，意在“升陽(yáng)中之清陽(yáng),，降陰中之濁陰,，如是則一升一降，內(nèi)外通和,，而雜氣之流毒頓消”,。應(yīng)指出的是，治療溫疫的十五方,，側(cè)重點(diǎn)不同,，藥量不等，臨床上應(yīng)根據(jù)病倩輕重緩急而酌情選用,。大意為：“輕則清之,，神解散、清化湯,、芳香散,、大小清涼散、大小復(fù)蘇飲,、增損三黃石膏湯八方,；重則瀉之，增損大柴胡湯,、增損雙解散,、加味涼膈散、加味六一順氣湯,、增損普濟(jì)消毒飲,、解毒承氣湯六方?！薄岸瞪ⅲ淇偡揭?，輕重皆可酌用”,。升降散地位可見(jiàn)一斑。其實(shí),，其所創(chuàng)新方,，多是以升降散為基礎(chǔ)。而大柴胡湯,、承氣湯,、涼膈散,、普濟(jì)消毒飲等，也是本于升清降濁之旨,，合于辛涼透邪,、清熱解毒、攻下逐穢,、導(dǎo)赤瀉心,、清補(bǔ)兼施。溫疫初起,，當(dāng)辛涼透邪,，但因溫疫毒火熾盛，故需要配以苦寒之品,，以清熱解毒,。“上焦如霧,，升而逐之,，兼以解毒；中焦如漚,，疏而逐戶(hù),，兼以解毒；下焦如瀆,，決而逐之,，兼以解毒”?？梢?jiàn)楊栗山非常重視“解毒”,。楊栗山還用大黃、黃連作為逐穢之主帥,，為降陰中之濁陰所設(shè),，配以升陽(yáng)中之清陽(yáng)之辛涼透達(dá)藥物，正合溫疫“急以逐穢為第一要義”之總旨,。 升降散方義,，僵蠶為君，蟬蛻為臣,，姜黃為佐,，大黃為使，米酒為引,，蜂蜜為導(dǎo),。楊栗山考證本草，“而知僵蠶味辛苦氣薄，喜燥惡濕,，得天地清化之氣,，輕浮而升陽(yáng)中之陽(yáng)，故能勝風(fēng)除濕,，清熱解郁,，從治膀胱相火，引清氣上朝于口,，散逆濁結(jié)滯之痰也,。”僵蠶有升清的作用,?！捌湫詫倩穑嫱僚c木,，老得金水之化,，僵而不腐，溫病火炎土燥,，焚木爍金,，得秋分之金氣而自衰，故能辟一切怫郁之邪氣”,。取象比類(lèi),，僵蠶又有辟穢解毒的作用。而蟬蛻“味咸且甘,，為清虛之品,，出糞土之中，處極高之上,，自感風(fēng)露而已”,。也是取其象，描述它的升清之力,。姜黃和大黃,，苦寒通下，四味藥配伍,，故能升清和降濁,。可謂中醫(yī)認(rèn)識(shí)藥物功能思維方式的體現(xiàn),。 孫曉光： 升降散之所以能在臨床上取得廣泛的療效,，是因?yàn)樗w現(xiàn)了一大治法，“升降出入”,，通過(guò)升降出入,，調(diào)理氣機(jī)，符合趙紹琴先生的學(xué)術(shù)觀點(diǎn),，“火郁發(fā)之,，熱郁達(dá)之”。即治療發(fā)熱性疾病,，講究“入營(yíng)尤可透熱轉(zhuǎn)氣”,，強(qiáng)調(diào)清透。分享一個(gè)病例：11歲女孩,，外感發(fā)熱4天,，先用汗法，解熱鎮(zhèn)痛劑發(fā)汗,，后又吃“健脾丸”,，瀉下，遲遲退不了燒,，“汗下之后熱未解”,。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為支原體肺炎，輸液后體溫稍減至38．5℃,，但又反復(fù),。血常規(guī)顯示白細(xì)胞稍高，舌邊尖發(fā)紅,，舌苔偏厚,，提示郁熱在里。投用升降散加味方,，服藥后瀉下黑色大便,，體溫逐漸降至37℃。至于臨床上如何使用升降散,，趙紹琴教授與彭建中教授的經(jīng)驗(yàn),，關(guān)鍵是要有熱郁在里的脈象，表現(xiàn)為重按搏指,，重按有力,。看舌象,，一般為舌紅或邊尖紅,，或從里往外透紅。隨方再加入柴胡,、黃芩,、川楝子這三味藥，從肝論治,，清透肝熱,，調(diào)暢樞機(jī)，常有卓效。若有食滯,，則配合加味保和丸入藥同煎,，可消積滯。除了外感熱病,，臨床也常用升降散治療血小板減少癥,。因?yàn)樯瞪⑿l(wèi)氣營(yíng)血無(wú)所不至，在營(yíng)血分的時(shí)候尤能起到“火郁發(fā)之,，熱郁達(dá)之”的作用,。彭建中教授還常用治多囊卵巢、更年期綜合征,、甲狀腺疾病等,，運(yùn)用范圍相當(dāng)廣泛。 賈海忠： 提到“升降出入”,，我們必須明確其具體內(nèi)涵,。《內(nèi)經(jīng)》里有講“出入廢則神機(jī)化滅,，升降息則氣立孤?！保裁词巧駲C(jī),？“根于中者,，命曰神機(jī)，神去則機(jī)息”,。什么是氣立,？“根于外者，命曰氣立,，氣止則化絕”,。“神機(jī)”和“氣立”是升降出入的關(guān)鍵,?！吧駲C(jī)”，相當(dāng)于一個(gè)圓球的圓心,，在人即心,。既可主血脈，又可藏神,。實(shí)際包括了循環(huán)系統(tǒng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng),。而“氣立”，相當(dāng)于一個(gè)球的表面,，與外界相關(guān)聯(lián)的部分,，包括了人體的呼吸系統(tǒng),、消化系統(tǒng)。外邪侵入人體,，先入到“器”,，繼而才可影響“神機(jī)”和“氣立”。而升降散方,，里面劑量最大的是大黃。吳又可的三消飲,，仲景的大承氣湯,，都把大黃當(dāng)成重點(diǎn)藥物，稱(chēng)之為“使”,，恐不恰當(dāng),。首先，大黃最擅祛邪,，尤其對(duì)“氣立”,，即胃腸道，作用尤佳,，通腑泄熱,，無(wú)出其右。姜黃溫苦,，理氣化瘀,，化瘀入心，針對(duì)“神機(jī)”,。蟬蛻性平,，醫(yī)書(shū)謂其性涼，藥性平和,，可入心經(jīng),，治療小兒夜啼、惡夢(mèng)多夢(mèng),、驚厥抽風(fēng),。白僵蠶解毒息風(fēng)，最能祛邪,。升降散四味藥,，共成調(diào)“神機(jī)”、固“氣立”之良方,。其方整體偏涼,，適于熱證。有四句方歌云：藥藥入心調(diào)“神機(jī)”,，味味除邪固“氣立”,。升清降濁共一方,，明醫(yī)推崇溫?zé)嵋恕Ａ硗?，所謂“升清降濁”,，“升陽(yáng)中之清陽(yáng)、降陰中之濁陰”,，“升陽(yáng)中之清陽(yáng)”可理解為扶正,，“降陰中之濁陰”可理解為祛邪。升降散之所以臨床常有卓效,，就是因?yàn)轫樕刀稣钚?。方中有米酒和蜂蜜。米酒辛散,，蜂蜜不腐,，本身就是扶正良品?/p> 趙進(jìn)喜： 賈海忠教授從扶正祛邪的角度認(rèn)識(shí)升降散，很有道理,。我們常用升降散治療腎臟病,，而腎病發(fā)展到晚期，“至虛有盛候”,，腎臟真元之氣受損,，仍用六味地黃丸、金匱腎氣丸補(bǔ)腎,，鮮有療效,。此時(shí)應(yīng)以和胃泄?jié)釣樵瓌t，健脾和胃,，以后天養(yǎng)先天,，護(hù)胃氣即所以保腎元；應(yīng)泄?jié)峤舛疽造钚?，泄?jié)岫炯此员ＤI元,。強(qiáng)調(diào)驅(qū)邪就是扶正。升降散既體現(xiàn)了泄?jié)岫?，祛邪即所以扶正,；又體現(xiàn)了和胃氣，即所以補(bǔ)腎,。因此腎臟病常用,。若從升降出入的角度理解，腎衰這種病,，腎元虛衰,，濕濁邪毒內(nèi)停，阻滯氣機(jī)升降出入,，所以終成關(guān)格,。既然關(guān)格是升降出入障礙,，那升降散就可解決升降出入。當(dāng)然,，病人體內(nèi)有濕熱,，更適合用升降散。如果是寒濕,，通過(guò)加減,，也能運(yùn)用。 另外,，也有人從現(xiàn)代藥理去理解,，說(shuō)蟬衣、僵蠶抗過(guò)敏,，可用治哮喘之類(lèi)的過(guò)敏性疾病，言之成理,。但查閱文獻(xiàn),，多有服用僵蠶粉而致休克等過(guò)敏反應(yīng)者，應(yīng)予注意,，或與中藥摻偽有關(guān),。至于姜黃，有片姜黃和色姜黃之分,，升降散中的姜黃當(dāng)為色姜黃,。此姜黃與莪術(shù)、郁金藥性相近,，其功能是行氣血,、散郁結(jié)。 4,、結(jié)語(yǔ)楊栗山所著《傷寒溫疫條辨》,，明確提出寒溫分治，對(duì)溫疫與傷寒進(jìn)行了系統(tǒng)的辨析,。秉承吳又可“雜氣致病”學(xué)說(shuō),，推崇名方升降散，至今對(duì)臨床有重要的指導(dǎo)意義,。我們審視楊栗山,，應(yīng)該傳承其善于學(xué)習(xí)的精神，密切結(jié)合臨床,，領(lǐng)會(huì)升降散升清降濁,、宣通氣機(jī)、扶正祛邪的方義,，為現(xiàn)代臨床服務(wù),。
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