中醫(yī)經(jīng)方

太陽病,，發(fā)汗后，大汗出,，胃中干,，煩躁不得眠，欲得飲水者,，少少與飲之,，令胃氣和則愈。若脈浮,，小便不利,，微熱消渴者，五苓散主之,。(71)

發(fā)汗已,，脈浮數(shù)煩渴者,，五苓散主之,。(72)

傷寒，汗出而渴者,，五苓散主之;不渴者,，茯苓甘草湯主之。(73)

中風(fēng)發(fā)熱,，六七日不解而煩,，有表里證，渴欲飲水,，水入則吐者,，名曰水逆，五苓散主之,。(74)

太陽病,，小便利者，以飲水多,，必心下悸;小便少者,，必苦里急也。(127)

蓄水證和蓄血證，現(xiàn)在的教材都是放在太陽病的本證,。把太陽病分為表證,、里證，表證包括中風(fēng)表虛證和傷寒表實證,，里證就是蓄水證和蓄血證,。

蓄水證也就是五苓散證，原文的71條到74條,，再加上127條,，共五條原文，講得很清楚,。其形成是由于太陽表證不解,，循經(jīng)入腑，太陽腑在膀胱,，影響到膀胱的氣化,，“膀胱者，州都之官,，津液藏焉,，氣化則能出矣”，膀胱不能氣化,，水液就停留在膀胱,。病人的表現(xiàn)首先是局部膀胱區(qū)域的急結(jié)脹滿，從西醫(yī)學(xué)來講,，可能有尿潴留,，甚至膀胱充盈很厲害。此外還有小便不利,，或是量少,，或是排泄次數(shù)雖多卻量少而排泄不暢。當(dāng)然,，我們在拓展五苓散的臨床運用范圍時,，小便不利的概念常可以擴展為所有非正常的小便,，也就是說,，小便過多也可以叫小便不利。所以,，臨床上這條方除了治療小便量少,、排泄不暢以外，還可以治療尿量特別多,，或者遺尿,。病人由于膀胱不能氣化津液,，氣不化津，津不上承,，所以在上焦會有一定的口渴癥狀,，原文描述的比較詳細，有渴,、消渴,、煩渴，甚至是渴欲飲水,、飲入即吐的水逆證,。一方面渴得要命，另一方面,，讓他把舌頭伸出來,，舌苔水汪汪地隨時像要滴下來，即水滑苔,，所以這不是真正的津傷,，真正的津傷，舌頭是干的,，有裂紋,，津液很少，跟蓄水證不一樣,。所以仲景是用利水的方法來治療這種口渴,，以五苓散通陽化氣利水，水一消,，膀胱氣化恢復(fù),，病人的口渴也就消除了?！帮嬋胗谖?，游溢精氣,，上輸于脾脾氣散精,，上歸于肺，通調(diào)水道,，下輸膀胱,，水精四布，五經(jīng)并行” ,。這個過程走完以后,，津液才能夠真正地布達，被人體所吸收,，所以從津液代謝的角度來講,，一定不能忽略膀胱這個腑。當(dāng)然，病人也可以兼有表證,，脈浮,、微熱。也可以出現(xiàn)心下痞,，是由于水氣內(nèi)停,，導(dǎo)致氣機不暢，影響到中焦胃,，出現(xiàn)脹滿的感覺,。

五苓散以五味藥作散劑，用白飲合服,，白飲就是米湯水,。也有人認為仲景所在的地方，那個時候水稻可能不太多,，應(yīng)該是用小米,。也有人說中原那里吃面食比較多，像后面講試探除中時用的索餅,，其實就是面條所以認為白飲應(yīng)該是像面湯一類的東西,。其實面湯、米湯都沒問題,，一般來講,，散劑并不好吞下去，容易黏在咽喉或食管壁上,，使病人不舒服,，所以用有些黏性的流食來送服是比較好的。有人說用水送服也可以,，但用米湯水會更好,，因為就像服桂枝湯的啜熱稀粥一樣，會有養(yǎng)胃氣的作用,，如果兼有表證,，米湯水也可以熱服，有一定幫助發(fā)汗的作用?，F(xiàn)在我們使用五苓散,，更多的是變?yōu)闇珓瑢λ幉牡睦速M比較大,，所以很多人主張把中藥材做成散劑,，配方以后煮一下，因為藥材和水的接觸面積比較多,，溶解得比較好,，開方時就不用太大的劑量,，節(jié)約資源，節(jié)約成本,，也減輕病人的負擔(dān),。散也有“散(sàn)”的意思在里面，中醫(yī)認為劑型對功效有一定影響,，湯者蕩也,、丸者緩也，用散劑是因為要取散水氣的作用,。五苓散的五味藥,，澤瀉、豬苓,、茯苓,、白術(shù)、桂枝,，其劑量比例以5︰3︰3︰3︰2為最佳,，其中澤瀉一定要重用，豬苓,、茯苓,、白術(shù)是第二檔次，桂枝量最小,。方中有桂枝,，有表證可以用，沒有表證的話,，通過苓桂的相合,，也起到溫陽化氣的作用。

有人說澤瀉傷腎,，實驗研究也的確發(fā)現(xiàn)其有一定的肝腎毒性,，但是我們不是單純給病人吃澤瀉，我們用的是一個復(fù)方,，所以要研究的話,，不能把它們剝裂開來。而且任何方劑都是對證的,，有相應(yīng)的證候,，相應(yīng)的方劑才會有效,，如果沒這個證,，不僅方劑的作用發(fā)揮不出來，還有可能變成副作用,，就像有人研究發(fā)現(xiàn)五苓散對正常的動物沒有利尿作用,。如果真的是太陽蓄水證,，那么用這個方是肯定有效的。

這個方在臨床上最常應(yīng)用的病證,，第一是水腫病人,，內(nèi)有水飲，通過“利”的方法,，給水飲找個出路,，從小便而出。有的同學(xué)問,，結(jié)胸證也是有水飲,，和蓄水證治法不同，有什么區(qū)別嗎?結(jié)胸證是痛證,，有水,，但主要是實證。水腫病人大部分還是虛實夾雜證,，除了有邪實,，還和臟腑功能失調(diào)有關(guān)。五苓散還可以治療一些腫脹的疾病,。有次我在馬來西亞講課,，見到一個腦積水的小朋友，頭漲得很大,，西醫(yī)做了手術(shù),，放置了一條引流管，引流到腸腔中,，但癥狀還是有,。他來找我開藥，我第一方就是五苓散,，后來我看了馬來西亞中醫(yī)學(xué)院原來的老院長黃叔平給他開的方,，也是五苓散。我們并不是說五苓散就能完全解決問題,，但是通過利水是能夠在一定程度上起到降低顱內(nèi)壓的作用,。

現(xiàn)在也比較盛行用五苓散減肥，治療代謝綜合征,。代謝綜合征當(dāng)然是要減肥的,，但是肥胖又有不同類型，不是全部類型都可以用五苓散來減肥,。有一類人雖然看上去很胖,，但肌肉很緊實，痰濕不明顯,，這種用五苓散效果不好,。另一類松松垮垮的,，脂肪比較多，血糖可能偏高,，血壓,、尿酸都不正常，或者女性伴有月經(jīng)不至,、多囊卵巢,，從中醫(yī)辨證來看脾虛痰濕盛的，用五苓散會比較好,。所以一定要把握好定位,，不僅僅是單純肥胖，一定要痰濕型的才能用,，如果沒有痰濕,，久用五苓散反而可能傷陰。

五苓散在很多疾病的治療中也作為一個利水的基礎(chǔ)方,。例如高尿酸血癥,，有很多是脾虛不運，代謝障礙,，濁邪排泄不暢通,，這種情況我一般都會把五苓散加上去。五苓散也可以加茵陳,，稱茵陳五苓散,，或加梔子，用以治療黃疸中的陽黃,，濕熱發(fā)黃中濕重于熱的一類,，都有很好的效果。

當(dāng)然最常用的還有治療小便不利,，比如糖尿病尿路感染,、神經(jīng)源性膀胱，小便排出不暢,，膀胱收縮無力,，有些病人排尿十幾二十分鐘仍然排不干凈，尿潴留,，繼發(fā)感染,，甚至反復(fù)感染，形成結(jié)石,，有些尿排不出來還要進行造瘺,，病人很痛苦。但是我臨床上治療很多糖尿病神經(jīng)源性膀胱在五苓散的基礎(chǔ)上，還要重用補氣溫陽藥,，常常加附子,、黃芪,、烏藥這幾味,，以加強能量動力，效果會比較好,。一般來說,，神經(jīng)的損傷應(yīng)該比較難恢復(fù)，我治療的很多病人,，神經(jīng)有沒有恢復(fù)不清楚,，但是癥狀是可以完全消失的，而且療效非常持久,。

很久以前我治療了一位老人家,，女性，70多歲,，當(dāng)時經(jīng)常是她的孫女陪她來看病,。她的癥狀就非常的典型，小便要半個小時才能尿完,，但是不想小便時又會有小便失禁,，病人非常辛苦。我就是按上面的思路開的方慢慢地小便就恢復(fù)正常了,。此后但凡有類似的病人,，我都會這樣使用。

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本文轉(zhuǎn)載自《傷寒論》臨床十講

作者：李賽美,。編輯/劉繼芳