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【詞解】 ［１］ 胃中干：胃中津液不足,。 ［２］ 消渴：口渴大量飲水的癥狀，并非內(nèi)科雜病中的消渴病,。 【提要】 辨胃津不足與蓄水證的證治,。 【分析】 太陽(yáng)病發(fā)汗是正確的治法，但若汗不如法,，或汗出過(guò)多,，有可能產(chǎn)生兩種變化。一是汗后外邪雖解,，但大汗損傷津液,，使胃中津液不足，胃不和則煩躁,，臥不安,，津不足則自欲飲水以潤(rùn)其燥。對(duì)此只需予以湯水,，少量頻飲,，使津液漸復(fù),，胃氣自能調(diào)和而諸證得除。二是發(fā)汗后外邪不解,，仍見(jiàn)脈浮,，身有微熱等。同時(shí),，外邪隨太陽(yáng)經(jīng)脈入里,，影響膀胱氣化功能，水道失調(diào),，邪與水結(jié)而成蓄水證,，因影響膀胱氣化，津液無(wú)以輸布,，則表現(xiàn)為小便不利而渴欲飲水,，證屬表里同病，方用五苓散化氣行水,，兼解外邪。 本條將太陽(yáng)病發(fā)汗后,，大汗出引起的兩種不同變化的口渴并列,，具有鑒別診斷和辨證以求病機(jī)的含意。其證一為水液不足,，欲得飲水,；一為水蓄膀胱，氣化不行,，口渴多飲,。前者當(dāng)補(bǔ)水液，后者應(yīng)化氣利水,，雖同見(jiàn)口渴,，實(shí)不可混淆。 【選注】 《醫(yī)宗金鑒》：若脈浮,，小便不利,、微熱消渴者，則是太陽(yáng)表邪未罷,，膀胱里飲已成也,。經(jīng)曰：膀胱者，津液之府,，氣化則能出矣,。今邪熱熏灼，燥其現(xiàn)有之津,，飲水不化,，絕其未生之液,，津液告匱，求水自救,，所以水入即消,，渴而不止也。用五苓散者,，以其能外解表熱,，內(nèi)輸水府，則氣化津生,，熱渴止,，而小便利矣。（《訂正仲景全書(shū)·傷寒論注·辨太陽(yáng)病脈證并治上》） 【按】 《醫(yī)宗金鑒》以風(fēng)寒表證之熱象,，分析消渴的病機(jī)為熱灼津液,，不妥。 徐靈胎：胃中干而欲飲,，此無(wú)水也,，與水則愈；小便不利而欲飲,，此蓄水也,，利水則愈。同一渴而治法不同,，蓋由同一渴而渴之象及渴之余證,，亦各不同也。（《傷寒類(lèi)方·五苓散類(lèi)》） 【治法】化氣行水,，兼以解表,。 【方藥】 五苓散方 豬苓十八銖，去皮 澤瀉一兩六銖 白術(shù)十八銖 茯苓十八銖 桂枝半兩,，去皮 上五味,，搗為散，以白飲[1]和服方寸匕[2],，日三服,。多飲煖水，汗出愈,，如法將息,。 【詞解】 ［1］ 白飲：米湯。 ［２］ 方寸匕：為古代量取藥末的一種器具,。 【方義】 本方用藥五味,，以苓為主，共為散劑,，因而得名,。方中豬苓,、澤瀉滲濕利水，茯苓,、白術(shù)健脾利水,，桂枝通陽(yáng)化氣，兼以解表,，共奏化氣行水,，通里達(dá)表之功。方雖為表里同治之劑,，但主治重點(diǎn)在于化氣行水,、而不拘于有無(wú)表證。 本方制成散劑,，取其容易發(fā)揮藥效,，臨床亦可改為湯劑。以米湯調(diào)散服用,，即桂枝湯后啜粥之意,。再加多飲溫水，以助藥力,，適當(dāng)發(fā)汗而散邪,，汗出則玄府通暢，利水則氣化通行,，表里氣機(jī)俱暢，有利于排除蓄水,，故曰：“汗出愈”,。 【臨床應(yīng)用】 五苓散在《傷寒論》中治療以口渴、小便不利為主癥的蓄水證和寒濕霍亂偏表之證,?！督饏T要略》痰飲咳嗽病篇用以治療下焦水逆引起臍下有悸，吐涎沫而顛眩之癥,。黃疸病篇用本方加茵陳,，名曰茵陳五苓散，治療濕熱郁蒸而濕勝的黃疸,。本方具有化氣行水的功效,，故臨床上許多病證，都是通過(guò)本方的利小便作用而取效?，F(xiàn)代多用本方治療腎炎類(lèi)水腫,，泌尿系感染，尿潴留,，尿崩癥,，充血性心力衰竭,，滲出性胸膜炎，急慢性胃腸炎,，黃疸性肝炎,，肝硬化腹水，美尼爾氏綜合征,，腦水腫,，腦積水，單純性肥胖癥,，眼瞼非炎癥性水腫,，球結(jié)膜淋巴液潴留，青光眼,，視網(wǎng)膜水腫等,。 【現(xiàn)代研究】 現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，五苓散具有顯著的利尿作用,，但應(yīng)以《傷寒論》原量比例為準(zhǔn),，利水效果才能明顯增強(qiáng)。另外,，本方可解乙醇中毒,、并有抗脂肪肝和降低顱內(nèi)壓的作用。 【案例】 1程姓病人,，證見(jiàn)高熱口渴,，譫語(yǔ)不眠，小便短赤,，脈浮洪大,。連給大劑人參白虎湯三劑，不但癥狀無(wú)減,，口渴反而增劇,。后思鄉(xiāng)前輩某曾治一病人，口渴喜熱飲,，用桂附之類(lèi)取效,，方猛然大悟，急問(wèn)病者,，喜熱飲否?答道：喜熱飲,，雖至手不可近，亦一飲而盡,。再細(xì)察其舌,，質(zhì)紅無(wú)苔而滑。因思：脈浮洪大,，發(fā)熱,，雖似白虎證,，但口渴喜熱飲實(shí)非白虎湯所宜。此乃無(wú)根之火上浮,，故口渴喜熱飲,，舌紅而滑；虛火亂及神明,，故譫語(yǔ),；火不歸位，膀胱氣化失職,，故小便短赤,。當(dāng)按膀胱蓄水證治之。遂用五苓散改湯劑,，桂枝用肉桂以引火歸元（每劑用桂八分研末,，分兩次沖服）。僅兩劑,，熱退口和,，小便清利。后調(diào)理半月復(fù)元,。（俞長(zhǎng)榮《傷寒論匯要分析》） 【詞解】 ［１］煩渴：口渴心煩。 【提要】 補(bǔ)敘蓄水證的脈證,。 【選注】 方有執(zhí)：已,，言當(dāng)發(fā)汗畢，非謂表病罷也,。煩渴者,，膀胱水蓄不化，故用四苓以利之,；浮數(shù)者,，外證未除，故憑一桂以和之,，所以謂五苓能兩解表里也,。（《傷寒論條辨·太陽(yáng)篇》） 《醫(yī)宗金鑒》：發(fā)汗已，為太陽(yáng)病已發(fā)過(guò)汗也,。脈浮數(shù),，知邪仍在表也。若小便利而煩渴者,，是初入陽(yáng)明胃熱,，白虎湯證也。今小便不利而煩渴,，是太陽(yáng)府病,，膀胱水蓄，五苓證也,。故用五苓散,，如法服之，外疏內(nèi)利,，表里均得解矣。（《訂正仲景全書(shū)·傷寒論注·辨太陽(yáng)病脈證并治上》） 【原文】 中風(fēng)發(fā)熱,，六七日不解而煩,，有表裏證[1]，渴欲飲水,，水入則吐者,，名曰水逆[2],，五苓散主之。（74） 【詞解】 ［1］ 表里證：指太陽(yáng)表證與蓄水證同時(shí)存在,，表里同病,。 ［２］ 水逆：指飲邪內(nèi)停，水不化津,，以致口渴引飲,，而飲入則吐的一種證候，為蓄水重證的表現(xiàn),。 【提要】 蓄水重證而致水逆的證治,。 【分析】 太陽(yáng)中風(fēng)經(jīng)過(guò)數(shù)日，頭痛,、惡寒,、發(fā)熱、脈浮等表證仍然存在,，而又出現(xiàn)心煩,、小便不利等里證，故曰“有表里證”,。更見(jiàn)渴欲飲水,，水入即吐者，為水飲內(nèi)蓄,，氣不化津,，飲邪上干胃府，胃失和降,，飲入之水,，拒而不受，隨飲隨吐,，吐后仍然欲飲,，稱為“水逆”，是蓄水的重證,，故仍用五苓散化氣行水,，兼以解表。 本證渴欲飲水,，水入即吐,，病變關(guān)鍵在膀胱氣化失司，水氣上逆,，而不在胃府,，故取化氣利水以治其本，水氣通行，則胃無(wú)賊邪之害,，嘔逆因而自止,，故不用和胃降逆之法。 【選注】 柯韻伯：邪水凝結(jié)于內(nèi),，水飲拒絕于外,，既不能外輸于玄府，又不能上輸于口舌,，亦不能下輸于膀胱,，此水逆所由名也。（《傷寒來(lái)蘇集·傷寒論注·五苓散證》） 魏荔彤：表里證,，里證何,，即所謂煩渴飲水，水入即吐是也,；表證何?即前條所謂頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒,，發(fā)熱汗出是也。（引自《傷寒論輯義·太陽(yáng)篇》） 【詞解】 ［１］ 苦里急：指小腹部有脹滿急迫的不適感,。 【提要】 以小便利否辨水停中焦與水蓄下焦,。 【分析】 太陽(yáng)病，如飲水過(guò)多而小便通利,，是水停于中焦,，脾胃的轉(zhuǎn)輸功能失職，水氣上犯于心所致,，故必見(jiàn)心下悸動(dòng),，其治法可參考茯苓甘草湯證；若飲水多而小便少,，是水蓄于下焦,，膀胱氣化失職所致，故必見(jiàn)少腹急迫不舒,，可治以五苓散,。 本條原文說(shuō)明飲停心下則心下悸而小便利；飲停下焦則小便少而少腹里急,，指出小便利與不利對(duì)蓄水部位的辨證有重要意義,。 【選注】 成無(wú)己：飲水多而小便自利者,，則水不內(nèi)蓄，但腹中水多,，令心下悸?！督饏T要略》曰：“食少飲多,，水停心下，甚者則悸,?！憋嬎喽”悴焕瑒t水蓄于內(nèi)而不行,，必苦里急也,。（《注解傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治中》） 《醫(yī)宗金鑒》：太陽(yáng)初病，將傳陽(yáng)明,，則欲飲水,，此其常也。今太陽(yáng)初病,，即飲水多,，必其人平素胃燥可知，設(shè)胃陽(yáng)不衰,，則所飲之水,，亦可以敷布于外，作汗而解,。今飲水多,，而胃陽(yáng)不充，即使小便利,，亦必停中焦,，而為心下悸。若小便少,，則水停下焦,，必苦里急。（《訂正仲景全書(shū)·傷寒論注·辨太陽(yáng)病脈證并治上》） |
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