大家好,，我是一名腎內(nèi)科醫(yī)師，關(guān)注肺健康，腎內(nèi)科在行動(dòng),。有朋友可能有疑問了,，尿毒癥不是腎出問題嗎？難道它對(duì)“肺”還有什么不好的影響嗎,？的確,，并非今天我在這里班門弄斧，尿毒癥肺我們又將它稱之為尿毒癥肺水腫,，雖然聽的感覺很陌生,，但是它在臨床上的發(fā)生率可達(dá)到50%-80%，它是慢性腎衰竭患者發(fā)展到尿毒癥期的肺部并發(fā)癥,，隨著透析技術(shù)的愈發(fā)成熟,，尿毒癥患者的生存率以及存活時(shí)間大大延長(zhǎng)，所以這一并發(fā)癥也越來越得到人們的重視,，今天我就來為大家做一期“尿毒癥肺健康”的科普講解,。

為什么尿毒癥會(huì)引起肺部病變？

我覺得在臨床上可以用一元論來解釋,，就如同心腎綜合征,、肝腎綜合征一樣的道理

●從心臟方面解釋：相信如果一直看過我科普文章的朋友應(yīng)該清楚，我在講解尿毒癥,、慢性腎衰竭時(shí)會(huì)反復(fù)強(qiáng)調(diào)要積極防范腎性高血壓,、腎性貧血、容量負(fù)荷過多,、營(yíng)養(yǎng)不良,、毒素蓄積等并發(fā)癥。今天我想告訴大家,，這并非空穴來風(fēng),，以上的種種因素均有可能引起心力衰竭、心包炎,、心肌炎,、心肌病、心臟鈣化等心臟病變,。而這些心臟病變又可通過增加心臟左房的 壓力,，使得肺部的毛細(xì)血管壓升高，進(jìn)而出現(xiàn)肺水腫,，長(zhǎng)此以往,，肺的順應(yīng)性下降，肺部血管和肺部小氣道壓力增高進(jìn)一步影響到肺的功能和結(jié)構(gòu)變化,。

●從血液方面解釋：已有多項(xiàng)研究證實(shí),，當(dāng)進(jìn)入慢性腎臟病3期之后（一共為5期,，最后一期為尿毒癥）人體就會(huì)逐漸開始出現(xiàn)腎性貧血，而貧血的后果就是引起肺泡的毛細(xì)血管血流量減少,，從而影響到肺的彌散功能,，這是其一；像營(yíng)養(yǎng)不良,、低蛋白血癥（慢性腎衰竭的并發(fā)癥）又會(huì)使得我們?nèi)梭w的血漿膠體滲透壓下降,，從而引起肺水腫,，這是其二,；如果是糖尿病腎病患者，其體內(nèi)的高血糖狀態(tài)會(huì)使得我們?nèi)梭w血漿的晶體滲透壓升高,，導(dǎo)致體液從細(xì)胞內(nèi)進(jìn)入血管內(nèi),，導(dǎo)致血壓進(jìn)一步升高，心排血量下降,，從而引起心衰,、肺水腫，這是其三,。

●從疾病角度解釋：尿毒癥患者容易出現(xiàn)氮質(zhì)血癥,，這種情況下就會(huì)導(dǎo)致肺毛細(xì)血管中毒性充血、通透性增加,，使得肺血管內(nèi)的液體大量的滲入肺組織中,，引發(fā)肺部病變。

尿毒癥肺常見的臨床表現(xiàn)解讀

●最為常見的就是咳嗽,、咳痰,，發(fā)生率大于50%，其次就是呼吸困難,，發(fā)生率約為30%-50%,。尤其是平臥時(shí)氣急會(huì)尤為明顯，程度的話輕重不一,，有些病人也可表現(xiàn)為“咯血”,，但多數(shù)都會(huì)伴有單側(cè)或雙側(cè)的胸腔積液，也就是老百姓常說的胸腔積水了,。注意了,，其積液的性質(zhì)則多為“漿液纖維素性滲出”為主。

●在影像學(xué)上,，尿毒癥肺最典型的胸片則表現(xiàn)為“雙側(cè)肺野蝶翼狀或蝙蝠狀的滲出影”,，說白了也就是以我們的肺門為中心，形成如蝶形或蝙蝠樣陰影,，如下圖,。我們大體上可將它的影像特點(diǎn)劃分為5期,，即肺泡性肺水腫期、肺淤血期,、間質(zhì)性肺水腫期,、肺間質(zhì)纖維化期和心臟擴(kuò)大期。

●但從個(gè)人經(jīng)驗(yàn)來看,，臨床上還是以肺泡性水腫和心臟擴(kuò)大期多見,，因?yàn)檫@兩種多會(huì)發(fā)生心衰，但這和普通的肺部感染是有著顯著區(qū)別的,，臨床上如果能充分透析脫水這種蝶形或蝙蝠樣滲出影可迅速消失,，所以保證透析的充分性、增加超濾至關(guān)重要,，也是這一并發(fā)癥的核心治療方案,。

尿毒癥患者針對(duì)“肺”這一并發(fā)癥該作何應(yīng)對(duì)？

這是我要講的重點(diǎn),，上面的理論大家聽起來可能覺得有些乏味,，但是我覺得又不得不講，因?yàn)橹挥性砻靼琢酸t(yī)生交待的話,、調(diào)整的治療方案你才能更好的配合,，這也能提高病人的依從性。

●相信經(jīng)歷過的腎友應(yīng)該清楚,，尿毒癥患者出現(xiàn)急性左心衰（即尿毒癥肺）時(shí)是非常難受的,，根本無法躺平，咳嗽不止,，嘴唇發(fā)紺,，氣急的非常厲害。但只要立即給她安排透析,，加強(qiáng)超濾,，透析完患者這些癥狀可立即消失。但請(qǐng)注意,，透析雖然是這一急性并發(fā)癥的可行之路,，但如果反復(fù)發(fā)作，那對(duì)心臟,、肺臟的損傷是很大的,，發(fā)作頻次將越來越多,，因此死亡率也會(huì)大大提升。所以在這我建議,，尿毒癥患者血液透析時(shí)間每周必須保證12個(gè)小時(shí)以上,，劃分出來即每周3次，每次至少4個(gè)小時(shí),，透析間期體重增長(zhǎng)不得超過自身“干體重”的5%,，最好是每日體重增長(zhǎng)以＜1公斤為妥。

●保證透析的充分性不僅僅是體重達(dá)標(biāo)，常見的兩個(gè)衡量指標(biāo)KT/V比值＞1.3,、尿素清除率（UR）＞0.7為宜（注：這兩個(gè)指標(biāo)需根據(jù)生化常規(guī),、血透后腎功能,、電解質(zhì)計(jì)算得出）,。根據(jù)體重情況選用合適的透析器，必要時(shí)可將透析時(shí)的血流量提高,，建議在250-300ml/min為宜,，如貧血未糾正，需及時(shí)糾正,，建議血紅蛋白需＞110g/l,；如存在繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，則及時(shí)將甲狀旁腺激素（PTH）降至300以下,，并長(zhǎng)期予以鈣劑或活性維生素D維持,。

●如條件允許，建議每次透析無禁忌癥的情況下常規(guī)的補(bǔ)充左卡尼汀（即從外源性的補(bǔ)充肉堿）,，以緩解尿毒癥所帶來的心肌病,、骨骼疾病、心律失常,、高脂血癥,、透析期間痙攣等并發(fā)癥。為更好的清除體內(nèi)如β-2微球蛋白等中分子毒素,，建議以每周或隔周一次血液透析濾過（HDF）為宜,。所以綜合來講，我以上所提到的一系列措施都是從尿毒癥肺的發(fā)病機(jī)制在逐一應(yīng)對(duì),，關(guān)注肺健康,，那就從此刻開始行動(dòng)吧。