房顫和血栓相關(guān)疾病作為心血管疾病中備受矚目的方向,，有許多臨床醫(yī)師關(guān)心的問題。今年關(guān)于這一熱點(diǎn)問題又有哪些看點(diǎn),？首先開講的是房顫抗凝治療相關(guān)內(nèi)容,，從房顫患者整體管理的目標(biāo)和決策出發(fā)，以循證為基礎(chǔ),，討論新型口服抗凝藥的劑量選擇和處理方法,。舉重若輕，平衡適治,，講題的用詞遣句就透出專家對(duì)話題的思考的深度,。當(dāng)然并非所有病例都能那么從容不迫，一旦意外情況發(fā)生后需緊急手術(shù)的口服抗凝患者該何去何從,？我們聽聽專家怎么講,。

2009年RE-LY研究對(duì)兩種劑量(110mg與150mg,，BID)的達(dá)比加群進(jìn)行獨(dú)立隨機(jī)試驗(yàn)后,，被批準(zhǔn)用于房顫患者的腦卒中預(yù)防¹。

四項(xiàng)NOAC III期臨床試驗(yàn)證實(shí),，達(dá)比加群150mg BID是唯一相較華法林能同時(shí)降低缺血性卒中和出血性卒中發(fā)生率的NOAC,，同時(shí)還可顯著降低患者顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，不增加大出血風(fēng)險(xiǎn)^1-5(圖1),。

阿哌沙班在中國(guó)尚未獲批房顫卒中預(yù)防適應(yīng)癥

圖1 四項(xiàng)NOAC III期臨床試驗(yàn)臨床結(jié)局

由說明書與指南對(duì)達(dá)比加群抗凝劑量的指導(dǎo)與推薦可知，除年齡>80歲,，或同時(shí)使用維拉帕米患者適用110mgBID外,，多數(shù)人群應(yīng)選擇150mgBID(圖2)^6-7。

圖2 說明書和指南對(duì)達(dá)比加群抗凝劑量的指導(dǎo)與推薦

如果按照說明書的使用方案進(jìn)行再分析,，是否會(huì)提示患者更為獲益呢,？事后分析的結(jié)果顯示，適合應(yīng)用150mg BID的患者綜合獲益的確更為明顯(圖3)⁸,。

圖3 按照說明書推薦的達(dá)比加群抗凝方案較華法林在房顫患者中的療效與安全性

從臨床研究到真實(shí)世界：抗凝治療療效和安全同樣重要,，平衡好獲益與風(fēng)險(xiǎn)是獲得臨床凈獲益的關(guān)鍵。

最新的一項(xiàng)真實(shí)世界挪威注冊(cè)研究,，共納入65,563例接受抗凝治療的新診房顫患者,，有52,476例患者應(yīng)用新型口服抗凝藥,。對(duì)OACs進(jìn)行了直接比較，應(yīng)用了傾向性評(píng)分匹配,，保證匹配集之間均衡可比,。10,413例患者使用達(dá)比加群，其中63.9%應(yīng)用了標(biāo)準(zhǔn)劑量達(dá)比加群150 mg,，36.1%應(yīng)用了低劑量達(dá)比加群110 mg,。研究結(jié)果顯示，達(dá)比加群150mg BID療效與利伐沙班相當(dāng),，大出血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低⁹(圖4),。

圖4 挪威真實(shí)世界研究結(jié)果

達(dá)比加群的特異性逆轉(zhuǎn)劑依達(dá)賽珠單抗開啟了抗凝治療的新時(shí)代,。大量的RCT和真實(shí)世界證據(jù)都證實(shí)的NOAC的療效和安全性,，在四大NOAC經(jīng)典試驗(yàn)中，盡管出血事件發(fā)生率和法華林相比有降低,，但是仍然有患者發(fā)生大出血事件^1-4,。同時(shí)在臨床實(shí)踐中接受抗凝治療的患者可能會(huì)因?yàn)橐馔鈧π枰邮芗痹\手術(shù)或操作。在特定緊急情況下需要快速逆轉(zhuǎn)NOAC的抗凝作用,，使醫(yī)生可以專注于緊急處理措施,。

NOAC特異性逆轉(zhuǎn)劑的問世標(biāo)志著抗凝治療的新時(shí)代。依達(dá)賽珠單抗在2018年在中國(guó)被批準(zhǔn)上市,，達(dá)比加群是目前國(guó)內(nèi)唯一擁有獲批特異性逆轉(zhuǎn)劑的NOAC,。III期臨床研究RE-VERSE AD結(jié)果顯示，緊急情況下依達(dá)賽珠單抗可快速,、持久,、完全地逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群的抗凝作用¹⁰(圖5)。2019 AHA/ACC/HRS房顫管理指南推薦,，發(fā)生危及生命的出血或緊急情況時(shí),，推薦使用依達(dá)賽珠單抗逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群的抗凝效果(I B-NR)¹¹。

圖5  RE-VERSE AD兩組達(dá)比加群抗凝活性逆轉(zhuǎn)的結(jié)果

1.NOAC III期臨床試驗(yàn)證實(shí),，達(dá)比加群150mg BID是唯一相較華法林能同時(shí)降低缺血性卒中和出血性卒中發(fā)生率的NOAC,，同時(shí)還可顯著降低患者顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，不增加大出血風(fēng)險(xiǎn),。

2.根據(jù)說明書使用的事后分析表明,，患者應(yīng)用達(dá)比加群的臨床獲益會(huì)更優(yōu)，同時(shí)達(dá)比加群的安全性和有效性在真實(shí)世界中得到證實(shí),，與RE-LY總體結(jié)論相一致,。

3.特異性逆轉(zhuǎn)劑快速、有效,、持續(xù)逆轉(zhuǎn)抗凝作用,，很大程度上完善了患者抗凝治療管理的路徑,，為醫(yī)生及患者提供了安全性保障。

ACCP=美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì),；ASA=阿司匹林,；BID=一日兩次；CrCI=肌酐清除率,；CRNMB=臨床相關(guān)非大出血,；HR=危險(xiǎn)比；ICH=顱內(nèi)出血,；ISTH=國(guó)際血栓與止血學(xué)會(huì),；NS=無顯著差異；NOAC=新型口服抗凝藥,；OAC=口服抗凝藥,；OD=一天一次,；RCT=隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),；SE=體循環(huán)栓塞；TIA：短暫性腦缺血發(fā)作,；TTR=治療范圍內(nèi)的時(shí)間