2018-08-25 

主講：王心怡 心理輔導(dǎo)員之家整理

一,、（*開場白）也許你有過這樣的經(jīng)歷，你對某個問題感到不安,，然后你向朋友訴說了這個情況,。朋友說的一些話，你以前從來沒有想到過,。當(dāng)你把他們說的這些話加以考慮,，不禁豁然開朗。向朋友傾訴,，能夠讓你得到重新考慮某個問題的辦法,。當(dāng)你從不同的角度去考慮問題，你的感受也會發(fā)生改變,。

我們每天的經(jīng)歷都可以證實這個簡單的原則——我們的想法決定了我們的情緒,！事情可能出差錯，我們會遇到很多挫折,。我們對此是否感到不安,，以及我們苦惱的程度，在很大程度上取決于我們怎樣看待它們,。事實上,，每當(dāng)我們感到憤怒、內(nèi)疚,、焦慮,、羞恥、受挫,、怨恨或者憂郁,，都是我們認(rèn)知導(dǎo)致的——是我們關(guān)于某個情況的想法和觀念使我們產(chǎn)生這種感受。盡管我們可以責(zé)怪別人，責(zé)怪生活處境使我們感到難受,，但其實,，我們的情感主要取決于我們的認(rèn)知！

我們也許不能改變別人,，也許不能改變環(huán)境,，但我們可以改變自己的思維方式。如果我們學(xué)會用一種更健康的方式來思考,，我們就不會遇到問題便自尋煩惱,。這一簡單的理念是認(rèn)知行為治療的一條關(guān)鍵原則。所以其實,，我們對于CBT的學(xué)習(xí)不僅可以應(yīng)用到學(xué)生,、孩子、身邊的人身上,，更重要的是可以運(yùn)用到自己身上,。

情境/事件——想法（認(rèn)知）——情緒、行為,、生理反應(yīng)

二,、（*一些心理療法的介紹）與其它領(lǐng)域的學(xué)科相比，心理學(xué)是一門非常年輕的學(xué)科,。130多年前,，1879年，馮特在德國萊比錫大學(xué)建立了第一個心理科學(xué)實驗室,。認(rèn)知行為療法就更年輕了,，它產(chǎn)生于20世紀(jì)60年代，并且直到最近的三十四年才被廣泛采納為處理心理問題的“典范”,。

心理學(xué)領(lǐng)域最有名的先驅(qū)：弗洛伊德,，強(qiáng)調(diào)潛意識的心理過程對我們情感與行為的影響（冰山理論）。他的理論一個核心觀點就是：心理問題源于潛意識中的心理沖突和童年經(jīng)歷,。要解決這些苦惱,，當(dāng)事人就要通過回憶并理解自己早期的童年經(jīng)歷，來獲得對潛意識沖突的頓悟,。

弗洛伊德的療法被稱為“精神分析”,。在最近的幾十年中，心理學(xué)領(lǐng)域的很多學(xué)者對弗洛伊德的觀點提出挑戰(zhàn),，并且想通過科學(xué)的方法進(jìn)行驗證,。作為一名科學(xué)家，阿倫.貝克也是受過精分訓(xùn)練的,，它想對這個理論作出驗證,，就做了一些相關(guān)的研究。在精分理論中，抑郁是指憤怒指向內(nèi)的攻擊,。那么阿倫.貝克認(rèn)為抑郁的人在夢中會有更多的攻擊行為。但實際上,，通過研究,，他發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者他們夢里的情境和現(xiàn)實中的想法類似，更多的是關(guān)于痛苦,、負(fù)性情緒,。在做研究的過程中，他發(fā)現(xiàn)了CBT,。而在1977年,，研究證實：CBT對于抑郁癥的療效類似于丙咪嗪（治療抑郁癥的常用藥），并且CBT的預(yù)后更好,，這是有史以來第一次談話療法能夠挑戰(zhàn)醫(yī)療,。

實際上，不止是從1977年開始,，從50年代開始,，就開始有行為矯正方面的理論。精神分析,、行為主義,、人本主義是心理學(xué)三大流派。其實這個時期,，行為理論和認(rèn)知理論都有所發(fā)展,。我們熟知的巴甫洛夫、斯金納（“強(qiáng)化”“消退”系統(tǒng)脫敏,、條件反射,、交互抑制）：不考慮認(rèn)知、不考慮大腦,，只看什么東西進(jìn)去,，什么東西出來，不去看黑匣子里的認(rèn)知（以前舉過的我接觸的自閉癥的孩子,，害怕電鉆的聲音,，那么就帶電鉆去他家里給他脫敏）。還有,，艾森克,、班杜拉（行為矯正、行為治療）,。班杜拉在認(rèn)知行為的理論上作了很大貢獻(xiàn),，在理論上，他將行為與認(rèn)知結(jié)合，但是在治療時又只是強(qiáng)調(diào)了行為這一部分,。第二個階段是在80年代,。這個時期，行為理論與認(rèn)知理論結(jié)合,。90年代后期,，CBT真正被認(rèn)可。

CBT起源于抑郁癥,，擴(kuò)展到強(qiáng)迫癥,、驚恐等各種官能癥。一般很多心理問題都可以使用CBT,，比如重度抑郁障礙,、老年抑郁癥、驚恐障礙,、強(qiáng)迫癥,、社交恐懼癥、婚姻問題,、家庭問題,、憤怒和敵意、品行障礙,、物質(zhì)濫用,、雙向障礙，還有一些心因性疾病等等,。除了有認(rèn)知損害類的來訪者,，我們一般都可以使用CBT。當(dāng)然我們也需要根據(jù)各方面的條件,，去衡量我們的來訪者適不適合作CBT,。比如有的來訪者她就想探究自己的過去自己的童年，或者解析自己的夢,。

在認(rèn)知治療中,，阿倫.貝克和阿爾波特.埃利斯都是很著名的兩位心理學(xué)家（都是經(jīng)過精神分析培訓(xùn)的），艾利斯的合理情緒療法（開始是合理情緒療法RET,，后來是合理情緒行為療法REBT）,，我們知道，就是ABC理論,。艾利斯的影響力小于貝克,，他們的理論根據(jù)有些區(qū)別。艾利斯有更多的哲學(xué)基礎(chǔ),，所以他的理論中辯證性強(qiáng),，而且非專業(yè)人士更容易懂,，但是他沒有太多的研究支持。而beck的理論更偏重于實證,，有更多的科學(xué)基礎(chǔ),。艾利斯強(qiáng)調(diào)我們錯誤的觀念是“非理性的觀念”，貝克強(qiáng)調(diào)錯誤的觀念是“不利于適應(yīng)的想法”,。他們都認(rèn)為：治療的目標(biāo)應(yīng)該是幫助人們認(rèn)識并改變錯誤的思維模式,，認(rèn)識并改變挫敗自己的行為。

三,、認(rèn)知行為療法。

實際上CBT看起來簡單,，要給它下定義,，其實很難回答。

（一）那我們可以來解釋下CBT的要素：

第一,，CBT是心理治療的一個流派,。

第二，CBT是談話療法,，就是心理咨詢常用的方式,。是一種在談話過程中，來訪者需要越來越多的主動參與的療法,。

第三,，CBT是以問題為導(dǎo)向，聚焦目標(biāo),，著眼于現(xiàn)在,，著眼于當(dāng)下問題的。這并不是說童年經(jīng)歷不會影響到我們現(xiàn)在的思維和情感方式——童年經(jīng)歷肯定會有影響,。CBT認(rèn)為我們可以不避諱自己在童年遭受過艱難困苦,，從而獲得新生的關(guān)鍵在于我們今后能做什么。而且其實CBT也不是完全不顧及到我們童年的影響的,，后面我們會提到“核心信念”,，這個就是涉及到我們過去形成的圖式。當(dāng)出現(xiàn)兩種情況時,，我們可能會采取動力學(xué)的方法,。第一種是來訪者非常想探究自己的過去；第二種是來訪者完全陷入自己的情緒無法自拔,。（要注意的是,，即使我們可能采用了一些動力學(xué)的技術(shù)或者家庭治療等其他技術(shù)，但我們的個案概念化的整體過程中還是使用CBT流派,，CBT化）

第四,，是個系統(tǒng)的過程,，是個結(jié)構(gòu)化的過程。CBT的目標(biāo)就是盡快結(jié)束,，所以它是短程,、高效的。不像精神分析,，我們可以做好幾年,。而且相對于精神分析流派的治療，CBT的過程更有條理和規(guī)劃,。精神分析流派的咨詢也會有咨詢目標(biāo),，但是每次咨詢和治療之前沒有具體的計劃，一般是跟著來訪者的思路走,。當(dāng)然,，CBT也是具有來訪者中心的基本理念的，但是在咨詢的過程中會更有計劃性,。比如適合做CBT的病人,，有時候我們會把他們叫做“好病人”，我們進(jìn)入治療階段是很快的,，也就一到兩次,。有些患者特別有條理性，他們不想去自由聯(lián)想,，不想去回憶過去,，每次來咨詢都會拿個小本本坐記錄，那么這類來訪者就很適合做CBT,。

第五,，是行為理論與認(rèn)知理論的融合。認(rèn)知行為理論其實包括了兩個部分,，認(rèn)知理論和行為理論,。很多人認(rèn)為CBT有三個階段，行為治療——認(rèn)知治療——正念（有目的的,、此時此地的, 不帶判斷的覺察,。）。

（二）認(rèn)知行為理論有很多形式：辯證行為療法（DBT）,、接受承諾療法（ACT）,、正念為基礎(chǔ)的認(rèn)知行為治療（MBCT）、接納承諾療法,、暴露療法,、情緒治療、行為激活等,，它們可以說是認(rèn)知行為療法的分支,，也可以說是運(yùn)用到認(rèn)知行為療法的不同技術(shù),。盡管CBT不同分支所采用的技術(shù)和術(shù)語會有所不同，但是它們都基于這樣一個解釋：一個特定的心理障礙有其特定的信念和行為策略,。

（三）例子：

三角（感受,、想法、行為）+情境

目標(biāo)是改變/干預(yù)：情緒不好,?！淖冃袨椤⑾敕ǎㄕJ(rèn)知）->間接改變情緒

Eg:和朋友約好時間出去玩,，結(jié)果朋友遲到了二十分鐘,。——情境

感受：憤怒,。想法：你怎么能遲到呢,？害我在等傻等了二十分鐘。你應(yīng)該守時,。

行為：發(fā)怒、指責(zé),。

改變行為：先閉嘴半小時,。

改變想法：他有什么事情耽擱了。他就是這么慢騰騰的個性,。

情緒是不是會發(fā)生變化,？

（四）CBT三角的運(yùn)作

行為機(jī)制

>三角的每個點影響每個其它點：一帶二

>來回反復(fù)考慮各點之間的影響

>循環(huán)運(yùn)動或流動（在任何方向上，從任何點上）

評估情境（或時刻）的背景

>描述一個情境或時刻：誰,、什么,、哪里、何時

>人：是一個具有思維,、感受和行為的“綜合體”

>在三角內(nèi)評估流動關(guān)系（哪一點,、為什么？）

行為改變

>人們想要感覺更好,，但感覺不能被直接改變

>能直接改變的是行為和想法

>在CBT中,，改變的循環(huán)開始于積極選擇改變

行為和想法，這會影響到感受

>個人的成功體驗使正性改變的循環(huán)能長久存在：

成功推動了繼續(xù)這個循環(huán)的行為

很多家長認(rèn)為對自己孩子的行為訓(xùn)練是治標(biāo)不治本,，Eg（略）

嚴(yán)重的抑郁癥：不愿意改變認(rèn)知：能不能從床上滾下來——改變行為：感受會不會有不一樣

五,、所有CBT方法關(guān)注的都是兩個關(guān)鍵的方面：糾正認(rèn)知和改變行為。

六,、CBT基本的認(rèn)知技術(shù)就是認(rèn)知重建,，即確認(rèn)和改變失調(diào)的想法?！獙ξ覀兊南敕ㄟM(jìn)行質(zhì)問,，“有沒有其它方式來看待這一情況呢,？”

行為技術(shù)：暴露（主要技術(shù)）、社會技能訓(xùn)練,、放松訓(xùn)練,、結(jié)構(gòu)化問題解決。Eg：害怕坐電梯就多做幾次電梯,、害怕跟人說話就多說自己話（戴著腦子）,。

七、標(biāo)準(zhǔn)化的治療過程：

1． 向來訪者介紹評估和治療過程

2． 進(jìn)行評估,，確定治療的焦點問題 （開始階段：個案形成或個案概念化）

3． 制訂治療計劃

4． 實施治療 （中間階段：學(xué)習(xí)和練習(xí)CBT技術(shù),。）

5． 在合適的時機(jī)結(jié)束治療

　　首先要進(jìn)行心理教育，心理教育是治療的潤滑劑,，在咨詢初期起到知識普及的作用,。告訴來訪者CBT是什么，治療的大致過程和需要的時間：強(qiáng)迫癥 26次,、社交焦慮癥27次,；強(qiáng)調(diào)合作與積極參與：議程設(shè)置、HW,、目標(biāo)達(dá)成（咨詢師是教練—>自己成為自己的教練）,；

用CBT的工作原理（概念化）來整理來訪者的問題

導(dǎo)入治療

請來訪者簡要介紹其當(dāng)下面臨的問題——是一個很好的入手點。

“我今天能幫你做些什么”“最近你遇到了什么樣問題”

強(qiáng)化分享行為：樂意提供幫助,、告訴別人非常私密及苦惱的事情是多么不容易,、將困難正常化“你現(xiàn)在遇到的問題與來我們診所很多人……”——基本技術(shù)

通過來訪者描述來訪者的事件來解釋三角

來訪者對于這件事有什么反應(yīng),？

來訪者的朋友對同樣的事有什么反應(yīng),？

為什么不一樣？性格不一樣,？是什么,？（自動思維不一樣）

八、（評估及評估過程）

評估（癥狀,、影響,、時間、誘因,、情緒變化,、生活時間、時機(jī)等）,、診斷,、個案概念化（情境、自動思維,，中間信念,、核心信念,、早年經(jīng)驗，情感生理行為）,。

評估過程：

人口統(tǒng)計學(xué)信息

家庭背景

目前的問題：

對問題的描述,；

問題的起始和進(jìn)程、癥狀出現(xiàn)的頻率或發(fā)作的頻率,；

問題開始時的環(huán)境事件,；

與問題相聯(lián)系的思維；

對觸發(fā)因素或生活實踐的反應(yīng),；

列出完整的問題清單,，將所有的問題削減為最多5-8項，并按照治療的優(yōu)先級排序,。（咨詢師要向來訪者強(qiáng)調(diào)一點：并非清單上所有項目都將成為治療的重點,，列出所有相關(guān)項目的意義在于，隨時提醒雙方都有哪些問題是需要引起注意的）——個案概念化的開端

九,、制定治療計劃,、實施治療計劃、結(jié)束治療（總結(jié)歸納,、處理分離）,。

十、什么是CBT：三角

基本原理可以幫助治療師從想法,、情緒、行為三者間的關(guān)系來理解來訪者的問題,，從而設(shè)定治療計劃,，并導(dǎo)引出具體的治療方法；

CBT的認(rèn)知模式假設(shè)：

人的情感,、行為及生理反應(yīng)受他們對事件的解釋-評價的影響,；

感受更取決于人們?nèi)绾谓忉屵@一情境；

對應(yīng)于情境的想法：自動思維

信念與圖式：自動思維源于產(chǎn)生相應(yīng)的信念與圖式

如何去識別自動思維（啟發(fā)式提問,、探索性的問題——蘇格拉底式提問）

有情緒的變化（尤其是情緒劇烈變化的時候）,，背后一定有思維的出現(xiàn)。情緒加工比理性加工快得多,。自動思維很迅速,，很簡短，自動的,，不易察覺的（前意識）,，可以是想法，可以是畫面,，也可能就是一些閃現(xiàn)的詞“媽呀,！”它是不加判斷的,，沒有經(jīng)過深思和考慮的，而且認(rèn)為是真實的,，不全是錯誤的或者消極的,。

觀察到情緒變化時，可以立即打斷他“我看到你xxx,，你剛剛想到了什么,？”“你剛剛腦子里閃過了什么”“你難過的背后是什么”

“有沒有其它可能呢？有沒有第三種可能呢,？”

引導(dǎo)式發(fā)現(xiàn)：

“近來情緒一直很低落,，能否談一個記憶很清楚的最近的例子？”

……

“那個時候你腦子里閃過什么,？”

……

“接下來發(fā)生什么,？”

……

“當(dāng)你聽或看他這么說的時候，你腦子里閃過什么念頭,？”

……

“還閃過其他的念頭嗎,？”

……

思維記錄單/情緒檢測單

三欄表——>五欄表——>……

合適的難度：從易到難

三欄表-1

情境  

自動化思維

情緒極其強(qiáng)度

情境（你看到了，我也看到了）

自動化思維（是否合理,。符合/歪曲事實,、符合邏輯、超出事實）

情緒極其強(qiáng)度

Eg:我給室友發(fā)了兩條短信,，她都沒有回復(fù),。

她可能生我氣了。

不開心,。

回到當(dāng)時的情境：你當(dāng)時和誰在一起,。穿的什么衣服。具體什么時間點,。當(dāng)時在做什么,。（時間、地點,、人物）

情緒：不愉快,、不開心。

治療師需要學(xué)習(xí)命名情緒,，情緒詞表,、情緒清單。

Eg：憤怒,、悲傷,、焦慮

跟別人眼睛對視　焦慮

兒子沒有回信　悲傷

朋友聚會沒人跟我說話　悲傷

上課舉手發(fā)言　焦慮

哥哥看電影不帶我去　憤怒

室友在宿舍放音樂聲音太大　憤怒

期中考試化學(xué)不及格　悲傷

明天有考試　焦慮

朋友借我的書不還　憤怒

Eg:給每種情緒列出五個同類詞

憤怒：憤恨、憤慨、惱火,、生氣,、煩惱、怨恨,、憎恨

悲傷：悲哀,、沉痛、痛苦,、痛心,、心酸、難過,、傷心,、失望、孤獨,、憂慮,、發(fā)愁、低落

六種基本情緒：憤怒,、恐懼,、厭惡、快樂,、抑郁/憂郁,、驚奇。

“不愉快是種什么樣的情緒呢,？”——可以寫在表格下方供來訪者參考,。

“糾結(jié)的時候，你生氣嗎,？”“你擔(dān)心嗎,？”——提供更多的描述供來訪者選擇

抑郁癥、焦慮癥的患者 自動化思維（負(fù)面）常常是一串接一串,，而且信以為真,。（管狀視力）想法——>情緒——>想法（事件）——>情緒——>……

Eg:焦慮癥（略）

看表格時要看情緒的分值,、情緒持續(xù)的時間,、影響有多大。如果是符合事實的,，即使是負(fù)面情緒也是合理的,。重點是如何問題解決。

想法很少有完全的錯誤,，需要分情境,。（抑郁癥、焦慮癥一般就是思維太僵化、應(yīng)該…,，不夠靈活）

我們的自動化思維非常強(qiáng)烈的時候,，可以直接說出來。

有時候,，自動化思維會以問題的形式出現(xiàn),，說明來訪者對這個思維也有所懷疑。

——使來訪者的問句變成陳述句,。并標(biāo)出0-100分的相信程度

三欄表-2

自動化思維常常是絕對化的,。

有時候信念也會以自動思維的方式出現(xiàn)，這是要小心來訪者有沒有人格障礙,。

Eg:發(fā)短信給室友,，但是室友沒回復(fù)?！拔铱偸且粋€人,，我一直是一個人，從來沒有人關(guān)心過我”——邊緣性人格障礙

n 心境檢查

n 設(shè)置議程

n 獲取來訪者的最新信息

n 回顧家庭作業(yè)

n 安排各項議程的優(yōu)先順序

n 會一個具體的問題進(jìn)行工作,，并在該情境下教授認(rèn)知行為治療技巧

n 進(jìn)行后續(xù)討論并共同設(shè)置相關(guān)的家庭作業(yè)

n 對第二個問題進(jìn)行工作

n 提供或者引導(dǎo)來訪者進(jìn)行總結(jié)

n 回顧新布置的家庭作業(yè)

n 引導(dǎo)來訪者進(jìn)行反饋

每次治療過程中首先與上次咨詢做連接,，檢查心境（情緒如何，評分）,，檢查家庭作業(yè)（每次都檢查,，強(qiáng)化、遷移作用）,、設(shè)定議程（根據(jù)來訪者問題的重要性形成問題清單）

討論議程上的問題（占用時間較長）,、布置新的家庭作業(yè)（學(xué)會怎么做作業(yè)，了解情緒,、想法是什么,，非常重要）

總結(jié)反饋（詢問來訪者收獲了什么，是否有不舒服的體驗,，這里也幫助咨詢師在結(jié)束咨詢后反思）,。

結(jié)構(gòu)化很重要，比如暴露需要隔一天做一次,、沒時間的話自我暴露多一些（要有結(jié)構(gòu)）

那么我們今天布置一項家庭作業(yè)：自己做一個自己的三欄表,，記錄自己情緒變化的一件事。

有沒有什么問題,？需要多長時間,？具體什么時間做？怎么提醒自己在這個時間做,？做的過程中會遇到什么困難嗎,？有什么會阻礙你做作業(yè)嗎？有沒有準(zhǔn)備作業(yè)本子？你們確定會去做嗎,？

——不愿意做作業(yè)：針對作業(yè)本身的自動思維（沒有時間做,？忘了？做的不認(rèn)真,？可能的原因,？不明白作業(yè)的功能、作業(yè)與癥狀的關(guān)系,、作業(yè)與治療目標(biāo)的關(guān)系）

——不愿意做作業(yè),，可能改變要比別人慢一些。別人要15次,，你可能要20次,。——愿意,，也可以：那么要求回去聽咨詢的錄音,。

找出引起自己情緒變化的十件事情——看看有沒有內(nèi)在聯(lián)系，又沒有內(nèi)在主題,，那就是你的特點,。最后用一句話總結(jié)一個規(guī)律。為什么在不同的情境中出現(xiàn)類似的認(rèn)知偏差,？

深化CBT模型,。

情境/時間——>自動化思維（中間信念、核心信念）——>情緒,、行為,、生理性反應(yīng)。