心力衰竭是多種器質(zhì)性心臟病發(fā)展至晚期的綜合征,，患者的最終死亡原因主要是進(jìn)行性心力衰竭和心臟性猝死（SCD）。SCD是臨床常見急重癥,，在心力衰竭患者中發(fā)病率較高,。SCD由多種病因引起，其主要機(jī)制為心律失常,，早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防在臨床工作中尤為重要。

一 SCD的流行病學(xué)

SCD是指急性癥狀發(fā)生后1小時內(nèi)的突發(fā)死亡,，90%由心血管疾病導(dǎo)致的心源性猝死,。猝死發(fā)生率呈上升趨勢，猝死易發(fā)的日周期和季節(jié)周期分別是晨起,、冬季,。在性別方面，男性猝死風(fēng)險是女性的4~7倍,，女性由于雌激素的保護(hù)作用而獲益,。

在生活方式層面，有10年吸煙史的患者SCD風(fēng)險增加2~3倍,。超重患者的SCD風(fēng)險增加30%~70%,。與低水平活動或不活動的患者相比，劇烈活動者SCD風(fēng)險增加17倍,。

二 心力衰竭與猝死的關(guān)系

心衰是一種漸進(jìn)性疾病,，即使在早期階段，其心臟結(jié)構(gòu)和功能也可能惡化,。隨著病情惡化,，急性發(fā)作的頻率越來越高，導(dǎo)致住院率高且死亡風(fēng)險增加,。

心衰患者易發(fā)生室性心律失常,，其中80%以上是室性早搏，約50%是室性心動過速,。在心衰死亡中,，心律失常性猝死約占50%~60%。心衰患者在整個疾病過程中都有猝死風(fēng)險（圖1）,。

圖1. 心衰進(jìn)展與猝死風(fēng)險,。

一項(xiàng)隊(duì)列研究納入超過100萬穩(wěn)定的心功能Ⅱ級心衰患者。結(jié)果顯示,，患者出院后1年內(nèi)的死亡率為25%~30%,；40%的心血管死亡是猝死。癥狀穩(wěn)定并不意味沒有猝死風(fēng)險,。

左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）是評估SCD非常重要的獨(dú)立危險因素,。研究顯示，LVEF≤30的患者發(fā)生SCD的危險很高（圖2）,。

圖2. LVEF與SCD風(fēng)險。

MERIT-HF研究納入233例心功能不全患者,，其中心功能II級患者103例,、心功能III級患者103例、心功能Ⅳ級患者27例,，旨在分析不同程度的心功能不全與猝死之間的聯(lián)系,。結(jié)果顯示，心衰患者發(fā)生SCD風(fēng)險顯著增加（圖3）,。

圖3. 心功能分級與猝死風(fēng)險。

三 如何預(yù)防心衰導(dǎo)致的猝死,？

1. 首先積極治療心衰：2018中國心衰診療指南

改善預(yù)后的三類藥物：包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（IA類）及腦啡肽酶抑制劑（IB）,、β受體阻滯劑（IA）、醛固酮受體拮抗劑（IA/B）,。

改善癥狀的藥物：包括利尿劑（IC）,、地高辛（IIa/bB）、伊伐布雷定（IIa/b B/C）等,。

植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）患者的總體猝死風(fēng)險較低,，但并不能完全消除風(fēng)險。PARADIGM-HF研究顯示,，不管是否植入ICD,，沙庫巴曲/纈沙坦均降低患者的猝死相對風(fēng)險。在植入ICD患者中,，與依那普利相比,，沙庫巴曲/纈沙坦顯著降低猝死相對風(fēng)險近51%（圖4）。

圖4. 是否植入ICD與心衰患者的猝死風(fēng)險,。

2. 抗心律失常藥物

心律失常合理的治療措施應(yīng)該是綜合性的，不僅包括發(fā)作時的治療,，還需根據(jù)患者個體情況控制基礎(chǔ)疾病,，改善長期預(yù)后,，預(yù)防SCD發(fā)生。2018心律失常藥物治療指南改良的Vaughan Wilams抗心律失常藥物分類見表1,。

表1. 抗心律失常藥物分類

室早合并心功能不全時應(yīng)避免使用 I 類抗心律失常藥物，因有較強(qiáng)的負(fù)性肌力作用和致心律失常作用,。

β受體阻滯劑可降低心衰合并室性心動過速的猝死率,。胺碘酮對控制頻發(fā)的室性早搏、室性心動過速/非持續(xù)性室速的效果較好,，但不降低死亡率,。

3. 心衰患者猝死的預(yù)防

在心衰患者猝死的預(yù)防治療中，除β受體阻滯劑外,，ICD是預(yù)防猝死的最有效手段,。

（1）ICD：2018中國心衰診療指南

二級預(yù)防

用于慢性心衰伴低LVEF，曾因室顫/室速導(dǎo)致心臟驟停存活者（IA）,。

一級預(yù)防非缺血性心衰患者：用于LVEF≤35%,，優(yōu)化藥物治療（至少3個月）后心功能II/III級，預(yù)期生存期＞1年,，且狀態(tài)良好者（IB）,；缺血性心衰患者：用于心肌梗死后至少40天,，LVEF≤35%,，預(yù)期生存期＞1年者，ICD可降低SCD和死亡率（IA）,。

（2）全皮下ICD（SICD）：2017 ACC/AHA猝死預(yù)防指南

有ICD指征,，無有效血管通路或高感染風(fēng)險，同時不需要抗心動過緩起搏也不需要心臟再同步化治療（CRT）者（IB）,；有ICD指征,，同時不需要抗心動過緩起搏也不需要CRT者（IIaB）。

（3）穿戴式除顫器（WCD）

心梗后WCD研究

研究納入2300例急性心肌梗死（心肌梗死8小時后,，經(jīng)皮冠脈介入治療8小時后或冠脈旁路移植術(shù)8小時后）,、LVEF≤35%的患者，隨機(jī)分入WCD組或藥物治療組（2:1）,。主要復(fù)合終點(diǎn)為90天猝死和心律失常性死亡,。結(jié)果顯示，兩組的主要終點(diǎn)發(fā)生率無明顯差異（圖5）,。

圖5. 主要終點(diǎn)。

原因分析發(fā)現(xiàn),，WCD組患者依從性不高,，許多患者沒有穿戴WCD,。治療性分析顯示，期間穿戴WCD的患者,，死亡率明顯降低,。

WCD適用范圍· 急性心梗后早期不適合植入ICD的高危人群；· 血運(yùn)重建治療后室速/室顫高危人群,；· 非缺血性心肌病發(fā)生急性心衰的高危人群,；· 心臟移植等待者或需要心室輔助裝置患者突發(fā)心律失常；

· 懷疑為快速心律失常所致暈厥的患者,；

·ICD治療中斷或ICD計劃植入前的保護(hù),。

四 小結(jié)

心力衰竭容易合并室性心律失常，尤其是合并電解質(zhì)紊亂時,，更容易誘發(fā)惡性室性心律失常,，更誘發(fā)猝死。有效的抗心衰治療（β受體阻滯劑,、ACEI,、ARB、ANRI 等）可改善心功能,，是減少心律失常性猝死的有效措施,。IA及IC類抗心律失常藥物不宜用于心力衰竭患者，急性短期可使用利多卡因（IIb）,。

來源

楊杰孚. 心衰與心臟性猝死. 長城會2019.