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快速上手指南:室性心律失常治療和心源性猝死預防

 醫(yī)學文摘拾遺 2015-10-14

近期,,歐洲心臟病學會(ESC)在其官方雜志 European Heart Journal 發(fā)布了室性心律失常患者治療及心源性猝死預防指南,,該指南的重點關(guān)注內(nèi)容為心源性猝死(SCD)的預防,。


鑒于指南篇幅過長,美國心臟病學會(ACC)官網(wǎng)擷取了該指南的重點內(nèi)容,,作者為來自美國康卡迪亞大學的 Thomas C Crawford,。


1. 全球每年有 1700 萬人因心血管疾病而死亡,,SCD 占了 25% 左右。女性的 SCD 發(fā)病率為 1.40/1000 人 - 年,,男性為 6.68/1000 人 - 年,。約 50% 的心臟驟停發(fā)生在無已知心臟病的個體中,但大部分患者有未診斷的缺血性心臟病,。


2. 建議尸檢以明確猝死原因,。對于所有的猝死患者,毒物學和分子病理學檢查時,,建議組織學檢查和血液分析,。如果懷疑特定的遺傳性離子通道病或心肌病, 應該考慮有針對性的尸檢遺傳分析,。


3. 心源性猝死患者一級親屬的家庭篩查是一項非常重要的干預措施,,它不僅可以識別有風險的家屬,作出可用的治療建議,,還可以充分預防猝死,。在心律失常性猝死綜合征患者的親屬中,高達 50% 可診斷出遺傳性致心律失常性疾病,。


4. 建議在心臟驟停相對常見的發(fā)生地點設立公共除顫設備,,如學校、體育館,、大型車站等地方,。


5. 年輕運動員參賽前篩查可考慮體格檢查和 12 導聯(lián)心電圖(ECG)。建議在成年運動員中注意既往潛在的心血管疾病,、心律失常,、暈厥發(fā)作或 SCD 的家族史。當心電圖異常提示結(jié)構(gòu)性心臟病時,,建議使用超聲心動圖或心臟磁共振掃描,。


6. 心肺復蘇后的治療應在有足夠多專家的中心進行,該中心應能夠提供直接冠脈介入,、電生理,、心臟輔助設備、心臟和血管外科以及低溫治療,。


7. 建議所有的急性心肌梗死患者早期(出院前)評估左室射血分數(shù)(LVEF),。建議在心梗后 6-12 周再次評估 LVEF,以評估是否有植入式心律轉(zhuǎn)復器(ICD)一級預防的潛在必要,。在既往存在 LVEF 下降,、部分血運重建以及急性冠脈綜合征>48 小時出現(xiàn)心律失常的情況下,或許可以考慮早期(<40 天)植入 ICD 或使用可穿戴的心律轉(zhuǎn)復器(WCD)。


8. 對于有室顫發(fā)作史或血流動力學不穩(wěn)定的室速(VT),、且預期能夠以良好功能狀態(tài)生存>1 年的患者,,在缺少可逆性原因或心梗后 48 小時內(nèi)的情況下建議植入 ICD。


既往心梗的患者出現(xiàn)持續(xù)的單形性室速,,不太可能是受到血運重建的影響。對廣泛心肌瘢痕形成和 LVEF 明顯下降的患者,,心肌血運重建未必能預防 SCD,。


9. 對左室射血分數(shù)保留的心梗患者或其它原因不明的暈厥患者,,可以考慮使用帶程序性心室刺激的電生理檢查,。


10. 對收縮功能下降的心力衰竭患者(LVEF ≤ 35%-40%),建議使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(不耐受時使用血管緊張素受體阻滯劑),、β受體阻滯劑和鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑,,以減少總死亡率和 SCD。


11. 對最佳藥物治療至少 3 個月后 LVEF ≤ 35% 伴左束支傳導阻滯,、預期能夠以良好功能狀態(tài)生存至少 1 年的患者,,建議使用心臟再同步化治療,以降低全因死亡率,。


12. 新型計算方程(包含年齡,、最大左室壁厚度、左房大小,、最大左室流出道壓差,、是否有 SCD 家族史、是否有非持續(xù)性室速,、是否有不明原因的暈厥)可用于肥厚型心肌病患者的風險分層,。與近期發(fā)布的肥厚型心肌病指南不同的是,本指南對預估 5 年猝死風險<4% 患者的 ICD 治療不包含 III 級推薦,。


13. 對輕鏈淀粉樣變或遺傳性甲狀腺素運載蛋白相關(guān)淀粉樣變的患者,,如果經(jīng)歷持續(xù)性室性心律失常且預期能夠以良好功能狀態(tài)生存>1 年,可以考慮 ICD,。


14. 對診斷為兒茶酚胺敏感性多形性室速的患者,,在最佳治療后仍出現(xiàn)心臟驟停、反復暈厥或多形性 / 雙向室速的情況下,,建議植入 ICD 且使用 β 受體阻滯劑,,使用或不使用氟卡尼均可。


15. 對于有癥狀的患者和 / 或 β 受體阻滯劑失敗的患者,、或由于 RVOT-PVC 高負荷導致左室功能下降的患者,,建議右室流出道(RVOT)室速或室性早搏(PVCs)的導管消融。


對 LVOT/ 二尖瓣主動脈尖 / 心外膜室速 /PVC 的有癥狀患者,建議使用鈉通道阻滯劑治療(IC 類藥物),。在 1 種或以上鈉通道阻滯劑治療(IC 類藥物)治療失敗后或患者不希望長期使用抗心律失常治療時,,對有癥狀的患者可以考慮由經(jīng)驗豐富的手術(shù)者行 LVOT/ 二尖瓣主動脈尖 / 心外膜室速 /PVC 的導管消融。


16. 以下藥物與易感人群扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的風險升高有關(guān):喹諾酮類,、阿奇霉素,、大環(huán)內(nèi)酯物抗生素、紅霉素和克拉霉素,、同時給予腎素 - 血管緊張素抑制劑,、同時給予甲氧芐氨嘧啶 / 磺胺甲惡唑。


17. 開始抗精神病藥物治療前或調(diào)整劑量時,,應考慮評估 QT 間期,。


18. 阻塞性睡眠呼吸暫停(夜間平均血氧飽和度<93% 且夜間平均血氧飽和度<78%)是 SCD 的獨立危險因素。研究顯示,,室性心律失常有晝夜節(jié)律,,午夜到清晨六點的睡眠時間 SCD 的發(fā)生率最高。


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