心臟性猝死（SCD）目前已經成為心血管病患者的頭號殺手,。2012年美國約有35萬例SCD發(fā)生，我國流行病調查資料也顯示,，中國SCD發(fā)生率約為4184/1,000,000（0.04％）,，每年大約有54萬人發(fā)生SCD，總人數超過美國,。如何預防SCD成為大家日益重視的課題,。

　　1984年首次發(fā)布抗心律失常裝置植入指南后，隨著人們對心律失常疾病認識的不斷深化,，新的循證醫(yī)學證據也不斷涌現,，1991年、1998年與2002年ACC/AHA/HRS均對該指南進行了修訂,。2005年ACC/AHA心衰治療指南強調了ICD對心臟猝死一級預防的重要性,，將其列為Ⅰ類適應證，對于心力衰竭患者推薦預防性植入ICD預防心臟性猝死,。2008年5月,，ACC/AHA/HRS正式公布了《心臟節(jié)律異常的裝置治療指南》，其中最重要的更新是強調ICD一級預防的重要性,，其制定的心臟性猝死一級預防適應證一直沿用到2013新準則發(fā)布前,。隨著對心律失常疾病認識的深入以及醫(yī)療器械技術的重大進步，ICD適應證指南在不斷修訂和更新,，對于一級預防的適應證的重視也在凸顯,。

一、首次采用CRT植入指征評分系統(tǒng)

　　2013年ACC/AHA/HRS發(fā)布了最新的《心臟節(jié)律異常的裝置治療規(guī)范化準則》,。與以往指南相比,，既往的ICD指南都采用Ⅰ、Ⅱa,、Ⅱb,、Ⅲ類推薦，A,、B,、C類證據來判斷患者是否符合指征進行推薦分級，而2013年HRS《心臟節(jié)律異常的裝置治療規(guī)范化準則》則根據大型臨床研究與專家委員會的意見,，首次將臨床情景進行分類與介紹,，采用了更加細致的9分制評分法細分了ICD在一級預防的規(guī)范使用,。

　　這些不同學科的專家組將臨床情景進行量化評分（1～9分）。其中平均分為7～9分評定為“適合（Appropriate,，A）”,，平均分為4～6分評定為“可能適合（May Be Appropriate，M）”,，平均分為1～3分的評定為“不適合（Rarely Appropriate,，R）”。這些情景包括日常實踐中能遇到的“真實的”臨床情況以及未被臨床指南涵蓋的特殊情況,，更有助于臨床醫(yī)療策略的選擇,。

二、強調術前藥物優(yōu)化治療的重要性

　　該準則細化了心衰的分級,、強調充分的藥物治療（GDMT）的觀點與以前相比更嚴格,。具體如下：對于心衰的病程進行具體的分期，根據眾多臨床隨機試驗結果,，2013年美國專家共識認為,，充分的藥物治療3個月以上是器械植入適合的時機。并且至少在GDMT3個月以上再次評估心功能,，如果心功能改善到不再有ICD一級預防指征,，那么可能就不需要植入裝置。而在之前指南中并沒有將術前藥物治療的時間進行明確的規(guī)定,。

三,、針對一級預防患者提出了ICD植入的細化建議

　　如何確定一級預防患者ICD植入指征？該準則首次細化了LVEF和心衰病因類型,，將LVEF分為≤30％,、31％～35％和＞35％等不同程度進行討論，并且強調ICD植入時機應根據心梗后時間,、傳統(tǒng)藥物治療時間等進行細化,。

　　1. 急性心肌梗死后40天之內ICD一級預防的選擇

　　既往指南未涉及到如何評估急性心梗后40天之內患者是否需要ICD一級預防，有關此問題一直存在爭論,。2013年HRS《心臟節(jié)律異常的裝置治療規(guī)范化準則》對此做了詳細的闡述和建議（表1.1～1.4）,。

　　準則首次將急性心梗死患者根據心梗后時間與EPS檢查結果進行細化分類，對于心梗后急性期內EPS誘發(fā)持續(xù)性VT的患者推薦植入ICD,。同時ICD可能適用于伴有無癥狀SVT,，EPS未能誘導持續(xù)性VT，因各種原因未行血運重建或心梗后30～40天已行血運重建術的患者,。而對于原有缺血性心肌病與非缺血性心肌病EF＜35％再次心梗40天內的患者,，推薦植入ICD。而心梗后40天內EF＜35％，伴有永久起搏適應證的患者,，推薦植入ICD,。

　　2. 缺血性心肌病患者ICD一級預防的選擇

　　在2008年HRS指南中的缺血性心肌病Ⅰ類適應證為：（1）心肌梗死后40天,，紐約心功能在Ⅱ級或Ⅲ級,，LVEF小于35％,。（2）LVEF小于30％, 紐約心功能Ⅰ級,，心梗后40天，左室功能不良的患者,。（3）陳舊性心梗,，LVEF小于40％，非持續(xù)性室速,，電生理檢查可誘發(fā)室顫或者持續(xù)性室速,。2013年HRS準則首次對缺血性心肌病按照是否行血運重建進行細分，對于心功能與EF值也做了細化推薦（表2.1～2.2）,，對于實際臨床選擇有了更好的參考依據,。與2008年HRS指南相比，新版準則更為強調優(yōu)化藥物治療的重要性,，并且首次將優(yōu)化藥物治療時間進行分級,，對應不同的植入指征。

　　3. 非缺血性心肌病ICD一級預防的選擇

　　新準則對于非缺血性心肌病更強調EF值的分層管理,，而之前指南中僅僅針對病因做出Ⅰ,，Ⅱ，Ⅲ類建議,，而新準則將這些因素更加細化,，方便臨床篩選ICD一級預防適應證患者（表3）。

　　4. 基因相關心臟疾病ICD一級預防的選擇

　　一直以來,，在基因相關心律失常的ICD一級預防方面,，由于發(fā)病率低，臨床研究數據相對不足,，新準則在臨床研究之外,，更多體現了專家們的經驗，相較于之前指南,，在一級預防的指征方面顯得更為積極,。對于ARVD/C，2008年指南建議如果具有一個以上的危險因素方可植入ICD,，而新準則則去除了這個前提,。對于兒茶酚胺敏感性室速，2008年指南認為服用β-受體阻滯劑但仍發(fā)作持續(xù)性室速的患者方可植入ICD,，新準則則認為即使未服藥,，只要記錄到NSVT,，即可植入ICD。關于Brugada綜合征,，2008年指南認為合并暈厥或室速的患者方可植入ICD,，電生理檢查因為爭議太大未被推薦，新準則則認可了電生理檢查,，認為陽性的患者可植入ICD作為一級預防,。對于與猝死相關的家族性心肌病和左室致密化不全，2008年指南中都把ICD一級預防列為Ⅱb類指征,，而新準則中都列為A級推薦（表4）,。

　　5. 在特殊情況或有合并癥時， ICD一級預防的選擇

　　臨床的真實情形往往比較復雜,，這里的復雜性主要是源于患者的年齡和合并癥,，隨著年齡的增大和合并癥的增多，SCD以外的原因在死亡原因中占的比重越來越大,，ICD一級預防的獲益也必然減少,，但同時獲益減少并不意味著不獲益。對此,，2008年指南做了詳細的說明,，但并未給出具體的指南建議，而新指南則對此作了細化,，由于缺乏數據和個體差異太大,，這些建議多數是M級推薦（表5）。

　　既往指南對不適合行器械植入的患者存在一定的專家共識,，但是不夠全面和具體,，新準則建議：對于生存周期小于1年的患者；大于80歲的患者,；心功能Ⅳ級的患者,；出現認知功能障礙且沒有醫(yī)療保險補助的患者；進行性加重的精神疾病患者,；伴有心功能Ⅳ級的嚴重外周血管疾病,、需要透析治療的慢性腎臟疾病且沒有腎移植的指征及CrCI小于30 mL的患者等都是器械植入的患者禁忌證。

三,、一級預防患者ICD更換建議

　　一直以來,，對于一級預防植入后未發(fā)生室性心律失常的ICD更換爭論不斷，2008版指南對于這種情況并沒有明確的指導,。新準則針對ICD植入后EF改善情況進行分級,，而對于植入后未發(fā)生心律失常并且預后小于1年的患者，則不建議繼續(xù)更換ICD（表6）。

　　綜上所述,，此次共識對臨床醫(yī)生在ICD一級預防植入前,，面臨不同的臨床情景進行系統(tǒng)全面的量化評分，在很大程度上彌補了既往指南的不足,，極大地幫助了臨床醫(yī)師根據患者的不同情況進行抉擇,。新版《心臟節(jié)律異常的裝置治療規(guī)范化準則》希望通過全面的量化評分，為醫(yī)生和患者的決策提供更有價值的幫助,。