《千金要方》約成書于永徽三年（652年），為唐代孫思邈所著,。它以臟腑為綱,，對(duì)疾病進(jìn)行分類，在繼承兩漢魏晉南北朝成果的基礎(chǔ)上,，對(duì)病證認(rèn)識(shí)逐步深化,，對(duì)辨治方法進(jìn)一步拓寬[1]。筆者以1955年人民衛(wèi)生出版社的日本江戶醫(yī)學(xué)館仿宋影印本為依據(jù),，與《金匱要略》對(duì)比,，探討了《千金要方》中有關(guān)胸痹的辨治思路與方法，以饗同道,。

孫思邈在《千金要方》卷十三中的心腹痛第六和胸痹第七中,，收錄《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》多條原文和方劑，在病因病機(jī),、理法方藥等方面對(duì)仲景思想加以繼承,。

在病因病機(jī)上，《千金要方》與仲景《金匱要略》對(duì)胸痹認(rèn)識(shí)基本一致,，原文收錄了《金匱要略》闡述胸痹病機(jī)“陽(yáng)微陰弦”一段,，認(rèn)為“陽(yáng)微陰弦”乃胸痹病機(jī)所在，即上焦陽(yáng)氣不足,，胸陽(yáng)不振,，陰寒內(nèi)盛,，痰飲內(nèi)停之證。在治法方藥上,，孫思邈也繼承了以宣痹通陽(yáng)為治療大法的多則方劑,。在胸痹第七的13首方劑中收錄了《金匱要略》原方3首，即枳實(shí)薤白桂枝湯,、茯苓湯,、橘枳姜湯。其中茯苓湯和枳實(shí)薤白桂枝湯的條文與《金匱要略》原文一致,，是對(duì)仲景的完全繼承,；橘枳姜湯繼承了仲景的用藥，并在此基礎(chǔ)上拓展了它的應(yīng)用范圍,。如《千金要方》中所述：“胸痹之候,，胸中愊愊如滿，噎塞習(xí)習(xí)如癢,，喉中澀燥唾沫,，益此方?！陛^《金匱要略》中“胸痹,，胸中氣塞，短氣”,，從癥狀上描述更加詳細(xì),，不僅胸悶氣塞可用，肺氣不宣喉中澀燥有痰亦可用,。再如《千金要方》中栝樓湯,，其與《金匱要略》中栝樓薤白白酒湯的條文在癥狀上描述完全一致，并在組方思路上也多有繼承和發(fā)展,。栝樓湯沿用了栝樓,，薤白，半夏3味主藥,，在此基礎(chǔ)上去掉了白酒而加入了生姜,，枳實(shí)2味藥物，繼承了仲景通陽(yáng)散結(jié)寬胸的思想,，同時(shí)增強(qiáng)了和胃降逆，消痰蠲飲之性,，心胃同治,，拓展靈活。

孫思邈在《千金要方》中十分注重臟腑辨證的診療方法,，在對(duì)內(nèi)科疾病辨治中,，往往以臟腑為核心[2],。在胸痹的論治中，以臟腑為基礎(chǔ),，突出了以心,、肺、脾胃為主的辨證思路,，并在此基礎(chǔ)上創(chuàng)了多種新的治法及方劑,，為后世開辟了新的蹊徑。

《千金要方》卷十三的心臟脈論第一云：“邪在心,，則病心痛善悲，時(shí)眩仆,，視有余不足而調(diào)其俞”,，“心脈急甚為瘛疭，微急為心痛引背,，食不下”,。原文詳細(xì)論述了病位在心的胸痹的具體癥狀，其病機(jī)為心陽(yáng)不足,，心脈失養(yǎng),，并在處方用藥方面確立了以溫通心陽(yáng)，養(yǎng)血通脈為治法的方劑,。以細(xì)辛散為代表,，“胸痹達(dá)背痛、短氣,，細(xì)辛散方”,，整方以細(xì)辛、桂枝,、生姜為主藥,。細(xì)辛為辛溫之品，入少陰之經(jīng),，善散寒邪,；桂枝同為辛溫之品，善溫通心陽(yáng),，與生姜辛類藥物相配,，增強(qiáng)溫陽(yáng)之性。孫思邈在用藥中十分注重“寒溫并用”[3],，在細(xì)辛散方中又加入干地黃3兩,，以干地黃甘寒之品來(lái)制約溫藥之辛性，同時(shí)甘寒又可養(yǎng)陰,，心陽(yáng)不足日久,，心血必然虧虛,，所以以干地黃來(lái)滋陰養(yǎng)血，使心血得以充養(yǎng),，體現(xiàn)了仲景“陰陽(yáng)相得,，其氣乃行”的思路。

《千金要方》卷十三的心腹痛第六云：“厥心痛腹脹滿,，心痛甚者，脾心痛也,?！痹谛乇缘谄咧幸矊?duì)病位以脾胃為主的胸痹的癥狀進(jìn)行了詳細(xì)的論述，如“胸中愊愊如滿,，短氣,，咳唾引痛，咽塞不利,，習(xí)習(xí)如癢,，喉中干燥，時(shí)欲嘔吐”,，其病機(jī)總體表現(xiàn)為中陽(yáng)虛損,，痰飲內(nèi)生。孫思邈在《千金要方》中十分重視對(duì)脾胃的顧護(hù)[4],，所以在此基礎(chǔ)上確立了以溫補(bǔ)中陽(yáng),，行氣化痰為治療大法，根據(jù)不同的癥狀表現(xiàn),，其證型可大致分為痰阻型,，陽(yáng)虛型，氣滯型,。孫思邈創(chuàng)立了以通氣湯,、蜀椒散，檳榔湯3方為代表的處方,?！爸涡貪M短氣噎塞，通氣湯方”,，此方為治療痰飲為主的方劑,，全方由半夏、生姜,、橘皮,、吳茱萸組成，其中半夏、生姜組成小半夏湯化痰散飲,，兼加橘皮加強(qiáng)化痰之性，更以吳茱萸辛熱之藥溫中焦以燥濕化飲,。整方以化痰為主,，兼以溫中散寒燥濕，屬標(biāo)本兼治,，以治痰為主,。“胸痹達(dá)背,，蜀椒散”,，該方以蜀椒、吳茱萸,、桂枝,、烏頭等辛溫之品溫中焦之陽(yáng)以化飲，兼加桔?；?，全方以溫補(bǔ)中焦陽(yáng)氣為主。通氣湯和蜀椒散同為溫中陽(yáng)化飲的主方,，同屬標(biāo)本兼治,，但前方則以化痰為主，主治痰阻型,，后方則以溫陽(yáng)為先,，主治陽(yáng)虛型。而“破胸背惡氣,，音聲塞閉,，檳榔湯方”，此方以治療氣滯為主的方劑,，整方單用檳榔1味,，檳榔屬辛溫之品，入陽(yáng)明胃經(jīng),，以行氣導(dǎo)滯見長(zhǎng),，較前2方，此方則以行氣為主,。孫思邈對(duì)3方的辨證論治,，體現(xiàn)了孫思邈從脾胃論治胸痹思路，特別是針對(duì)心胃同病,，治法尤宜,。

《千金要方》從肺論治胸痹思路也很清晰,。按照仲景所述,，胸痹主證包含“喘息咳唾,，短氣”癥狀，提示病機(jī)中蘊(yùn)含了肺氣宣肅,，痰濁上逆的病機(jī),，確立宣肺豁痰的治療大法。根據(jù)其癥狀的輕重,，確立了以下氣湯,、前胡湯為代表的主方?！靶馗贡抽]滿,，上氣喘息，下氣湯方”,，整方僅有2味,，以杏仁為宣發(fā)肺氣以化痰，兼加檳榔行氣導(dǎo)滯以治胃,，屬肺胃同治,，其癥狀表現(xiàn)較輕，適于氣滯壅塞或氣逆上犯之證,?！爸餍馗贡抽]滿，上氣喘息,，少氣不食,，前胡湯方”，該方以前胡為君,，用以降氣化痰以治肺,，同時(shí)配伍半夏、生姜,、大棗等來(lái)調(diào)理脾胃以化痰,，本方也以治肺為主，但其癥狀表現(xiàn)較重,，適于肺胃虛寒,，寒飲上逆之證。

孫思邈在《千金要方》中十分倡導(dǎo)內(nèi)治與外治并重的治療方式[5],?！肚Ы鹨健吩诶^承和發(fā)展內(nèi)治法的同時(shí)，增加了諸多外治胸痹的有效方法,，如創(chuàng)立了熨法,、灸法、針法治療胸痹。

孫思邈在《千金要方》的胸痹篇?jiǎng)?chuàng)立熨背散,，運(yùn)用熨法來(lái)治療胸痹,。熨法治療疾病歷史悠久，是中醫(yī)外治法的重要組成部分之一,。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》即有記載,，《素問(wèn)·血?dú)庑螒B(tài)篇》曰：“行苦志樂，病生于筋,，治之以熨引”。孫思邈在臟腑經(jīng)絡(luò)辨證的基礎(chǔ)上,，創(chuàng)立了以經(jīng)絡(luò)辨治胸痹的新思路,，即用外治的熨法溫通疏導(dǎo)體表經(jīng)絡(luò)，作用于內(nèi)在的五臟六腑,，通過(guò)熱力的刺激及藥性的滲透行氣活血,、散寒除濕、舒經(jīng)通絡(luò),、消腫止痛,。熨背散以烏頭、細(xì)辛,、附子,、蜀椒溫?zé)嶂窚亟?jīng)散寒，以羌活散寒祛濕,，以桂枝,、川芎活血化瘀，并“以微火灸令暖,，以熨背上”,，通過(guò)體表的溫?zé)嶙饔?，使得藥力通過(guò)背部經(jīng)絡(luò)和背俞穴調(diào)節(jié)臟腑功能,，達(dá)到治療胸痹的目的。

孫思邈十分注重灸法,，在各種疾病中均提倡艾灸與藥物相結(jié)合的治療方式[6],。《千金要方》中胸痹篇所論艾灸法有5首,。孫思邈在用灸法治療胸痹同樣體現(xiàn)了同病異治的診療思路,，分別取間使、天井,、臨泣,、膻中、期門等穴，根據(jù)胸痹癥狀的不同,，選擇不同的穴位進(jìn)行施灸,。期門屬足厥陰肝經(jīng)，臨泣屬足少陽(yáng)膽經(jīng),，天井屬手少陽(yáng)三焦經(jīng),。3穴主治病癥多以伴“胸脅痛，心痛”,，“胸痛心痛不得息,，痛無(wú)常處”等肝膽不疏之氣滯表現(xiàn)。孫思邈在灸法的應(yīng)用中多使用足厥陰肝經(jīng),、足少陽(yáng)膽經(jīng)的穴位來(lái)治療肝郁氣滯型胸痹,，調(diào)暢肝膽氣機(jī)，進(jìn)而調(diào)達(dá)一身之氣,，達(dá)到氣通則痹止,。“胸痹引背時(shí)寒,，間使主之”,，間使為手厥陰心包經(jīng)之穴。手厥陰心包經(jīng)之脈,，起于胸中,，出屬心包絡(luò)，下膈,，歷絡(luò)三焦,。心包絡(luò)上的間使穴對(duì)于厥陰心痛有很好的治療和調(diào)節(jié)作用，艾灸間使穴以溫痛心脈以止痛,。膻中屬任脈,，為心包之募穴，為八會(huì)穴之氣會(huì),，又為上氣海,，擅長(zhǎng)調(diào)暢胸中氣機(jī)，行氣活血,。孫思邈擴(kuò)大了間使和膻中的治療胸痹證型的范疇,，即各種證型胸痹的均可加間使和膻中2穴進(jìn)行治療以提高療效。

《千金要方》的心腹痛第六中有多條以針刺來(lái)論治胸痹的條文,，孫思邈將胸痹心痛分為“腎心痛”“脾心痛”“肝心痛”“肺心痛”,，根據(jù)其所在臟腑選取相應(yīng)的穴位進(jìn)行治療，其選穴多采取遠(yuǎn)端取穴的方法,?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》所云：“善用針者,，從陰引陽(yáng)，從陽(yáng)引陰”,，上下互為陰陽(yáng),，胸痹之證屬上之證，所以以“陽(yáng)病治陰,，陰病治陽(yáng)”的原則,，則取穴多以下來(lái)針刺。如“肝心痛,，取行間,，太沖”，“腎心痛,，先取京骨,，昆侖發(fā)針，不已取然谷”等,。所以《千金要方》中用針刺來(lái)論治胸痹不僅繼承了《內(nèi)經(jīng)》的理論，并在此基礎(chǔ)上發(fā)展了臟腑辨證,，為后世針刺治療胸痹提供了很好的思路,。

通過(guò)分析《千金要方》記載胸痹的辨治內(nèi)容，可以清晰看出孫思邈十分注重仲景學(xué)術(shù)思想的傳承,，并在此基礎(chǔ)上加以創(chuàng)新,。他倡導(dǎo)內(nèi)、外結(jié)合,，以心,、肺、脾胃,、肝,、腎為體系，通過(guò)臟腑辨證將胸痹病證各型囊括于中,，用藥更加廣泛,，思路更加開闊。他對(duì)胸痹的外治法的創(chuàng)新,，如熨法,、針法、灸法,，更是為胸痹的治療另辟蹊徑,，同時(shí)孫思邈在《千金方》中對(duì)胸痹的論治中還有其他的治療方法，如《千金要方》心腹痛第六中有如下論述：“凡心腹冷痛,，熬鹽一斗熨,，熬蠶沙燒磚石蒸熨,，取其里溫暖止，蒸土亦大佳”,，更是為治療胸痹開起了新的思路,，為后世及現(xiàn)代治療胸痹產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。