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中醫(yī) · 膝痹 · 針刺 楊東魁 ┃ 山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 中醫(yī)知識(shí) 膝痹多因年老體弱、氣血虧虛,、肝腎不足引起,，再加風(fēng)寒濕邪侵襲經(jīng)絡(luò)，筋骨失養(yǎng),，不榮則痛所致,。目前，西醫(yī)治療該病效果并不理想,，而針灸療法療效確切,，臨床中得到了廣泛的應(yīng)用。臨床中發(fā)現(xiàn)循經(jīng)取穴精準(zhǔn)針刺對(duì)于該疾病治療有顯著效果,。膝痹屬中醫(yī)“痹癥”范疇，是以肌肉,、筋骨,、肢體關(guān)節(jié)疼痛、酸楚,、麻木,、重著、屈伸不利,，甚或關(guān)節(jié)腫大灼熱等為主要臨床表現(xiàn)的病癥,。《素問(wèn)·痹論》“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也,?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為, 痹病首責(zé)肝脾腎虧虛, 筋骨肉失榮。正常的步態(tài)有賴筋骨得到氣血充分濡養(yǎng), 肝藏血主筋, 肝血不足, 血不養(yǎng)筋則筋脈拘急,、關(guān)節(jié)屈伸不利;腎藏精主骨, 腎精虧虛, 骨失所養(yǎng), 可致腰膝酸痛;脾主四肢肌肉, 脾虛則筋肉失養(yǎng), 脾主運(yùn)化水濕, 脾虛痰濕停滯關(guān)節(jié),。氣虛不足血行不暢而致疲滯;衛(wèi)陽(yáng)不固、風(fēng)寒濕之邪易乘虛而入凝著經(jīng)筋脈而成“骨痹”“筋痹”早中期膝痹病屬筋痹范疇, 嚴(yán)重變形骨關(guān)節(jié)炎屬骨痹,、筋痹是骨痹發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的必經(jīng)階段, 骨痹是筋痹發(fā)展過(guò)程的延伸,。循經(jīng)取穴治療膝痹依據(jù)為“經(jīng)脈所過(guò),，主治所及”,，循行經(jīng)過(guò)膝部的經(jīng)脈如下：足陽(yáng)明胃經(jīng)：“以下髀關(guān)，抵伏兔,，下膝髕中……入中指內(nèi)間,。” 足太陰脾經(jīng)：“循脛骨后，交出厥陰之前,，上循膝骨內(nèi)前廉,。” 足太陽(yáng)膀胱經(jīng)：“從膊內(nèi)左右別下貫胛,，挾脊內(nèi),，過(guò)髀樞，循髀外后廉下合腘中,。” 足少陽(yáng)膽經(jīng)：“以下循髀陽(yáng),，出膝外廉,，下外輔骨之前?！?/span> 足厥陰肝經(jīng)：“上腘內(nèi)廉,，循股陰，入毛中,，環(huán)陰器,。”
三,、精準(zhǔn)針刺治療膝痹的價(jià)值針灸治病既要辨病性更要辨病位,，針灸的辨證更要經(jīng)絡(luò)辨證，經(jīng)絡(luò)辨證就是定性診斷與定位診斷的結(jié)合,，精準(zhǔn)針刺就是在經(jīng)絡(luò)辨證的基礎(chǔ)上,，通過(guò)癥狀，動(dòng)靜態(tài)功能查體,，影像檢查,，結(jié)合手摸揣穴，明確病變部位及層次,，量化針刺的角度,深度,以及針刺的手法,，進(jìn)而誘發(fā)什么現(xiàn)象抑或針感,，進(jìn)而解決不同的癥狀。精準(zhǔn)針刺的最終目的：以最低的干預(yù)獲得最大的療效,。精準(zhǔn)針刺治療膝痹的優(yōu)勢(shì)在于，可以提高針刺治療的靶向性,，提高針刺的療效、可復(fù)制性和安全性。患者,，女,，55歲，于2018年11月19日就診,。主訴：雙膝關(guān)節(jié)發(fā)涼疼痛,、活動(dòng)不利二年余。病史：于2016年10月出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)發(fā)涼,、疼痛,、活動(dòng)不利，蹲起,、上下樓疼痛明顯,，多方醫(yī)治，療效不佳,。給予針灸結(jié)合火針治療,，通過(guò)精準(zhǔn)針刺腎俞、維道,、髀關(guān),、血海、陽(yáng)陵泉,、陰陵泉,、解溪，改善脾經(jīng),、胃經(jīng),、膽經(jīng)的氣血運(yùn)行。（1）取穴：腎俞,、維道、髀關(guān),、殷門(mén),、梁丘、血海,、膝陽(yáng)關(guān),、陰陵泉,、陽(yáng)陵泉,、足三里,、解溪（2）治療方法：患者仰臥位，穴位常規(guī)消毒,，快速進(jìn)針,，不同穴位采取不同的針刺深度和手法，盡可能產(chǎn)生得氣感,，誘發(fā)不同現(xiàn)象抑或針感,。TDP照射膝關(guān)節(jié)，留針30min,，1日1次,。每周治療5次，連續(xù)治療2周,。
（1）取穴：阿是穴（局部痛點(diǎn)）、梁丘,、鶴頂,、內(nèi)膝眼、外膝眼,、陽(yáng)陵泉,。（2）治療方法：患者仰臥位，穴位常規(guī)消毒,，屈膝,，針刺前置細(xì)火針于酒精燈火焰的外上1／3處，將針身前中段加熱燒紅,，疾進(jìn)疾出,，快速施針于所取的穴位上，出針后用消毒干棉球輕壓針眼片刻,。操作過(guò)程穩(wěn),、準(zhǔn)、快,。一周1次,，連續(xù)治療2周。囑患者注意保持局部清潔,，避免感染,。火針點(diǎn)刺48小時(shí)不要沾水，忌食生冷,、蝦,、魚(yú)等食物,。毫針治療10次,，火針治療2次，癥狀基本消失。3個(gè)月后隨訪,，未見(jiàn)反復(fù),。本病案采用毫針和火針相結(jié)合的治療方式,。火針兼具針和灸兩方面的功效,，可溫陽(yáng)補(bǔ)氣、溫經(jīng)通絡(luò),、祛濕散寒,、消瘀散結(jié)。毫針針刺采用循經(jīng)取穴精準(zhǔn)針刺取得良好的療效,。重點(diǎn)討論維道,、髀關(guān)和血海的精準(zhǔn)針刺。維道,，維 ,維系,；道 ,通道。維道為膽經(jīng),、帶脈交會(huì)穴,，穴屬膽經(jīng)交匯于帶脈，帶脈維系諸經(jīng)以調(diào)節(jié)諸經(jīng)經(jīng)氣 ,既可間接調(diào)節(jié)脾,、腎二經(jīng)及任脈 ,益氣固元 ,通陽(yáng)化氣 ,又可依據(jù)“經(jīng)脈所過(guò) ,主治所及”疏利循行經(jīng)過(guò)膝關(guān)節(jié)部位的經(jīng)脈之經(jīng)氣,。從解剖上看，維道位居小腹兩側(cè),，在髂前上棘前內(nèi)下0.5寸,，穴下解剖結(jié)構(gòu)有縫匠肌、腹外斜肌,、腹內(nèi)斜肌,、腹橫肌、髂腰肌,、股神經(jīng),、股動(dòng)脈、股靜脈,。在針刺維道穴時(shí),，用3寸針斜內(nèi)刺進(jìn)針1.5~2寸，針尖刺到腰大肌和髂肌的筋膜之間,，運(yùn)用震顫催氣手法可引發(fā)局部肌肉的快速抽動(dòng)或跳動(dòng),，即針刺對(duì)于骨骼肌有良好的刺激收縮作用, 提高了肌肉張力，從而達(dá)到治愈或改善局部病變及經(jīng)脈循行病變的效果,，并且通過(guò)針刺維道調(diào)整腰大肌和髂肌的張力進(jìn)而調(diào)整股神經(jīng),、股動(dòng)脈,、股靜脈的功能，達(dá)到改善下肢和膝關(guān)節(jié)的循環(huán)和功能,；之后將毫針提至皮下,，改變針刺方向，向內(nèi)下（45度）緩慢刺入,，則會(huì)刺激到股神經(jīng),、股動(dòng)脈、股靜脈的附近,，引起向下肢的麻竄感,，而腰大肌、髂肌,、股四頭肌,、縫匠肌、恥骨肌都由腰叢及股神經(jīng)支配,，通過(guò)調(diào)整神經(jīng)和肌肉的關(guān)系有效地改善了局部及下肢和膝關(guān)節(jié)血液循環(huán)和功能 , 使膝關(guān)節(jié)癥狀及下肢的麻木,、涼感得到有效的緩解。
髀關(guān)穴為足陽(yáng)明胃經(jīng)要穴,，《靈樞?經(jīng)脈》指出“胃足陽(yáng)明之脈……其支者……以下髀關(guān),，抵伏兔，下膝臏中”,。陽(yáng)明胃經(jīng)乃多氣多血之經(jīng), 髀關(guān)可鼓動(dòng)下肢氣血運(yùn)行, 助氣下行, 氣行則血行, 故可改善下肢痹阻之疾,。《會(huì)元針灸學(xué)》曰：“髀關(guān)者，髀股骨之關(guān)節(jié)也,。故名髀關(guān)也,。”此穴位于大腿前面,，當(dāng)髂前上棘與髕底外側(cè)端的連線上,，屈髖時(shí)，平會(huì)陰,，居股直肌,、縫匠肌、闊筋膜張肌交叉凹陷中,。《針灸甲乙經(jīng)》其主治“膝寒痹不仁,，不可屈伸”，《針灸大成》總結(jié)其主治為“腰痛,，足麻木,，膝寒不仁，痿痹,，股內(nèi)經(jīng)絡(luò)急,，不屈伸,，小腹引喉痛”。髀關(guān)不同針刺的深度和手法,，用針尖刺到穴位的不同解剖層次,，用不同手法獲得不同效果,，通過(guò)直刺,、斜內(nèi)刺、斜外刺分別調(diào)整胃經(jīng),、脾經(jīng),、膽經(jīng)的氣血運(yùn)行。從解剖上看, 髀關(guān)穴位于髂前上棘與髕底外側(cè)端的連線處, 位于股直肌近端,，縫匠肌與闊筋膜張肌之間,。髀關(guān)穴，用3寸針直刺1~1.5寸運(yùn)用震顫催氣手法引發(fā)股直肌的快速抽動(dòng),，向外斜刺1~1.5寸運(yùn)用震顫催氣手法引發(fā)闊筋膜張肌的快速抽動(dòng)或跳動(dòng),，向內(nèi)斜刺1~1.5寸運(yùn)用震顫催氣手法引發(fā)縫匠肌的快速抽動(dòng)或跳動(dòng)。這樣的刺激,，一方面可以緩解膝關(guān)節(jié)周?chē)∪庠谘仔晕镔|(zhì)刺激下產(chǎn)生的痙攣狀態(tài),，另一方面，可以擴(kuò)張局部血管,、改善下肢血液循環(huán),，緩解下肢麻木及冷痛的感覺(jué)。血海為足太陰脾經(jīng)腧穴,，位于髕底內(nèi)側(cè)端上2寸,，股內(nèi)側(cè)肌隆起處。用3寸針向外斜刺1~1.2寸運(yùn)用震顫催氣手法引發(fā)股直肌的快速抽動(dòng),，直刺1~1.2寸運(yùn)用震顫催氣手法引發(fā)骨內(nèi)側(cè)肌快速抽動(dòng)或跳動(dòng),，向內(nèi)斜刺1~1.5寸運(yùn)用震顫催氣手法引發(fā)縫匠肌快速抽動(dòng)或跳動(dòng)。這樣的刺激,，一方面可以緩解膝關(guān)節(jié)周?chē)∪庠谘仔晕镔|(zhì)刺激下產(chǎn)生的痙攣狀態(tài),，另一方面，通過(guò)調(diào)整肌肉和神經(jīng)的關(guān)系有效地改善了局部及下肢和膝關(guān)節(jié)血液循環(huán)和功能 , 使膝關(guān)節(jié)癥狀及下肢的麻木,、涼感得到有效的緩解,。
穴位有不同作用，是因?yàn)獒樤讲煌瑢哟尾牌鹱饔谩?/span>中藥不傳之秘在于劑量,，針灸不傳之秘在于層次和手法,，那么到底扎多深？針尖朝那個(gè)方向?為什么,？經(jīng)絡(luò)是分層次的,，皮部,、絡(luò)脈、經(jīng)別和經(jīng)筋,。正所謂,，明其性，用其穴,，體表定穴位,，穴下明結(jié)構(gòu)，穴有其性,，所謂穴性,，就如同藥性一樣，每個(gè)穴都有它的特長(zhǎng),，也都有它的偏性,，并隨看機(jī)體狀態(tài)和病癥程度、刺激方式和刺激量,、針刺深度和針刺角度及針刺手法等的變化而變化,。經(jīng)絡(luò)與解剖密不可分，針刺與解剖的結(jié)合,，結(jié)構(gòu)和功能的統(tǒng)一,。對(duì)于針灸技術(shù)而言，針刺手法至關(guān)重要,，包括進(jìn)針手法,，進(jìn)針的角度和深度等，行針手法和補(bǔ)瀉手法,，通過(guò)針尖到哪里,，功效就到哪里，進(jìn)而直觀認(rèn)識(shí)“穴位在哪里,？穴位多重的治療作用,，與針尖所及的層次、深度有關(guān),，與刺激的解剖部位有關(guān),！針尖所在的層次決定了穴位的作用！穴位,、刺法,、目的結(jié)合在一起。穴位有不同作用,，是因?yàn)獒樤讲煌瑢哟魏筒捎貌煌址ú牌鹱饔?/span>,。臨床中，同一個(gè)穴位，多種刺法會(huì)起到不同效果,。精準(zhǔn)針刺就是通過(guò)針刺不同層次產(chǎn)生不同針感的結(jié)構(gòu)理論,，區(qū)分、確定每一種刺法的療效,，往往與針刺的深度和行針手法有關(guān),，用針尖刺到穴位的不同解剖層次，用不同手法獲得不同效果,，來(lái)解決不同的病癥,。扎到什么層次，調(diào)整什么結(jié)構(gòu),，誘發(fā)什么現(xiàn)象抑或針感,，進(jìn)而治療什么病癥,，就是所謂調(diào)形-調(diào)氣-調(diào)神,。
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