患者,,男性,,43歲,體重55kg,,因肺部耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染住院治療,,內(nèi)生肌酐清除率ccr<10mL/min,臨床使用萬古霉素0.5g q48h抗MRSA治療,,患者為慢性腎功能不全CKD5期需一周行兩次低通量間歇性血液透析,,該患者血透前后劑量是否需要調(diào)整,?何時(shí)抽血檢測血藥濃度? 作為第一個(gè)問世的糖肽類抗生素,,萬古霉素已廣泛用于MRSA感染,。影響透析患者萬古霉素血藥濃度的因素有很多,主要包括以下三個(gè)方面:⑴透析患者腎功能狀況,;⑵藥物可透析因素:包括藥物分子質(zhì)量,、與蛋白質(zhì)結(jié)合特性、藥物分布容積,;⑶及透析方式對藥物排泄的影響等,,其中透析方式對藥物排泄的影響因素非常復(fù)雜,透析器膜孔大小,、膜面積,、膜結(jié)構(gòu)、膜表面電荷,、膜超濾系數(shù),;血流與透析流速、血液透析時(shí)間,、間斷透析或連續(xù)透析的方式等均是相關(guān)影響因素,。通常情況下,小分子,,未與血漿蛋白,、組織蛋白結(jié)合的藥物容易被透析清除,藥物分布容積越大被透析清除量越小,。 萬古霉素為中等分子量的抗生素,,相對分子質(zhì)量約為1446 Da,在腎功能不全的患者體內(nèi)蛋白結(jié)合率約為20%~30%,,終末期腎病表觀分布容積為0.72~0.90L/kg,。文獻(xiàn)報(bào)道低通量間歇性血液透析幾乎不能清除萬古霉素,一次4 h傳統(tǒng)的低通量間歇性血液透析對萬古霉素的清除僅為6.9%,;但是高通量間歇性血液透析能清除約30%的萬古霉素,,連續(xù)性腎臟替代治療對萬古霉素清除遠(yuǎn)高于間歇性血液透析。該患者所行透析方式為低通量間歇性血透,,該患者為慢性腎功能不全CKD5期基本不考慮殘余腎功能,,透析后無需補(bǔ)充給藥,為了確保臨床療效,,可監(jiān)測萬古霉素血藥濃度,,根據(jù)藥物濃度優(yōu)化給藥方案。 萬古霉素是具有長PAE(抗生素后效應(yīng))的時(shí)間依賴性殺菌劑,其臨床和細(xì)菌性療效的PK/PD評(píng)價(jià)指標(biāo)指數(shù)為AUC0-24/MIC,,對于MRSA所致的下呼吸道感染應(yīng)達(dá)到AUC0-24/MIC≥400,。鑒于萬古霉素治療范圍窄且使用AUC指導(dǎo)調(diào)整的AKI(急性腎損傷)風(fēng)險(xiǎn)最小,因此目前認(rèn)為管理萬古霉素劑量最準(zhǔn)確且最佳的方法應(yīng)通過檢測AUC來指導(dǎo)劑量調(diào)整,。對于血透患者,,由于無法獲得AUC<400mg·h/L的臨床療效數(shù)據(jù),因此基于透析前血藥濃度進(jìn)行監(jiān)測并外推這些值以估算AUC是最可行的,。維持透析前濃度在15~20mg/L之間可能會(huì)在前24小時(shí)內(nèi)達(dá)到AUC400~600mg·h/L,。透析前的血藥濃度監(jiān)測應(yīng)至少每周進(jìn)行一次,并用于指導(dǎo)后續(xù)的給藥劑量調(diào)整,,這些推薦直至下次檢測血藥濃度前為劑量調(diào)整提供了有意義的起點(diǎn),。 治療:輕度艱難梭菌腸炎;1次血培養(yǎng)為凝固酶陰性的葡萄球菌,;中性粒細(xì)胞減少發(fā)熱96h內(nèi)的經(jīng)驗(yàn)治療,。 預(yù)防:置管;心內(nèi)膜炎(除青霉素過敏患者),;外科(除假體植入)。 萬古霉素體內(nèi)基本不代謝,,給藥劑量的90%以原形經(jīng)腎臟清除,。腎功能正常成人萬古霉素t1/2為4-6h;兒童萬古霉素t1/2β為5-11h,,早產(chǎn)兒為4.3-21.6h,;腎功能減退者,萬古霉素t1/2延長,,無尿患者萬古霉素平均7.5d,,有個(gè)別報(bào)道長達(dá)17.8-19.8d。因此,,患者在使用萬古霉素前需評(píng)估腎功能,。 表1 腎功能減退時(shí)建議的萬古霉素劑量及給藥間隔時(shí)間 注:*為最大允許劑量。應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)量,、感染類型,、病情嚴(yán)重程度和臨床治療反應(yīng)決定實(shí)際使用劑量。 下表概述了接受血液透析的患者推薦的萬古霉素負(fù)荷劑量和維持劑量,,并考慮了透析器通透性以及給藥是在透析內(nèi)還是在透析結(jié)束后進(jìn)行,。 表2 血透患者給藥劑量 由于無法獲得AUC<400mg·h/L的臨床療效數(shù)據(jù),因此基于透析前血藥濃度進(jìn)行監(jiān)測并外推這些值以估算AUC是最可行的,。維持透析前濃度在15~20 mg/L之間可能會(huì)在前24小時(shí)內(nèi)達(dá)到AUC400~600mg·h/L,。與嚴(yán)格基于體重的劑量推薦策略不同,透析前的血藥濃度監(jiān)測應(yīng)至少每周進(jìn)行一次,并用于指導(dǎo)后續(xù)的給藥劑量調(diào)整,,這些推薦直至下次檢測血藥濃度前為劑量調(diào)整提供了有意義的起點(diǎn),。 值得注意的是混合透析治療可有效去除萬古霉素,應(yīng)使用基于實(shí)際體重計(jì)算的負(fù)荷劑量20~25mg/kg,。不應(yīng)延遲初始劑量給藥時(shí)機(jī)以等待透析治療結(jié)束,。混合透析結(jié)束后或在透析的最后60~90分鐘內(nèi)應(yīng)給予 15mg/kg的維持劑量,,這與標(biāo)準(zhǔn)血液透析相同,。應(yīng)使用血藥濃度監(jiān)測進(jìn)一步指導(dǎo)維持劑量的調(diào)整。 建議通常接受CRRT的患者,,CRRT流出液速率為20~25mL/kg/h時(shí),,應(yīng)按實(shí)際體重計(jì)算負(fù)荷劑量20~25 mg/kg;CRRT流出液速率為20~25 mL/kg/h時(shí),,初始維持劑量為7.5~10 mg/kg,,每12小時(shí)。應(yīng)基于血藥濃度監(jiān)測調(diào)整維持劑量和給藥間隔,,以確保在初始的24小時(shí)內(nèi)達(dá)到AUC/MIC靶目標(biāo),。在容量負(fù)荷過大的患者中,隨著患者進(jìn)行CRRT治療后容量減少和藥物Vd降低,,劑量可能會(huì)減少,。在接受CRRT的患者中,萬古霉素持續(xù)輸注替代間斷輸注越來越多,,特別是在 CRRT 超濾液/透析液流速比較高時(shí),。 一般全身感染每天500mg靜滴;腹膜相關(guān)性感染:腹腔給藥劑量一般為15-30mg/kg,,q5-7d,,殘余腎功能者增加25%。具體劑量調(diào)整應(yīng)根據(jù)萬古霉素谷濃度和殘腎功能決定,。 需要注意的是,,對于接受腎臟替代療法的患者,影響其體內(nèi)萬古霉素濃度的因素眾多,,較難進(jìn)行量化評(píng)估,,因此,對于該類患者,,應(yīng)積極監(jiān)測血藥濃度,,根據(jù)藥物濃度及時(shí)調(diào)整給藥方案。 除了萬古霉素以外,,還有許多抗菌藥物血藥濃度會(huì)受透析影響,。因此,,藥師根據(jù)《抗生素的應(yīng)用第8版》總結(jié)了一些常用抗生素透析劑量調(diào)整,詳見下表,。
主要參考文獻(xiàn): 1、TherapeuticMonitoring of Vancomycin for Serious Methicillin-Resistant StaphylococcusAureus Infections: A Revised ConsensusGuideline and Review by the AmericanSociety of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society ofAmerica, the Pediatric Infectious Diseases Society, and the Society ofInfectious Diseases Pharmacists. 2,、ASHP/IDSA/PIDS/SIDP萬古霉素治療嚴(yán)重MRSA感染的治療藥物監(jiān)測共識(shí)指南和綜述 3,、萬古霉素個(gè)體化給藥臨床藥師指引 4、萬古霉素臨床應(yīng)用劑量中國專家共識(shí) 5,、抗菌藥物藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)理論臨床應(yīng)用專家共識(shí) 6,、萬古霉素在血液透析中的清除特點(diǎn)及應(yīng)用進(jìn)展 7、透析患者抗生素應(yīng)用原則 來源:湖南省感染性疾病合理用藥臨床醫(yī)療技術(shù)示范基地,; |
|