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透析患者萬古霉素劑量該如何調(diào)整?

 土豆4l8yruhsr1 2020-04-06
案例

患者,,男性,,43歲,體重55kg,,因肺部耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染住院治療,,內(nèi)生肌酐清除率ccr<10mL/min,臨床使用萬古霉素0.5g q48h抗MRSA治療,,患者為慢性腎功能不全CKD5期需一周行兩次低通量間歇性血液透析,,該患者血透前后劑量是否需要調(diào)整,?何時(shí)抽血檢測血藥濃度?

藥師指導(dǎo)用藥

作為第一個(gè)問世的糖肽類抗生素,,萬古霉素已廣泛用于MRSA感染,。影響透析患者萬古霉素血藥濃度的因素有很多,主要包括以下三個(gè)方面:⑴透析患者腎功能狀況,;⑵藥物可透析因素:包括藥物分子質(zhì)量,、與蛋白質(zhì)結(jié)合特性、藥物分布容積,;⑶及透析方式對藥物排泄的影響等,,其中透析方式對藥物排泄的影響因素非常復(fù)雜,透析器膜孔大小,、膜面積,、膜結(jié)構(gòu)、膜表面電荷,、膜超濾系數(shù),;血流與透析流速、血液透析時(shí)間,、間斷透析或連續(xù)透析的方式等均是相關(guān)影響因素,。通常情況下,小分子,,未與血漿蛋白,、組織蛋白結(jié)合的藥物容易被透析清除,藥物分布容積越大被透析清除量越小,。

萬古霉素為中等分子量的抗生素,,相對分子質(zhì)量約為1446 Da,在腎功能不全的患者體內(nèi)蛋白結(jié)合率約為20%~30%,,終末期腎病表觀分布容積為0.72~0.90L/kg,。文獻(xiàn)報(bào)道低通量間歇性血液透析幾乎不能清除萬古霉素,一次4 h傳統(tǒng)的低通量間歇性血液透析對萬古霉素的清除僅為6.9%,;但是高通量間歇性血液透析能清除約30%的萬古霉素,,連續(xù)性腎臟替代治療對萬古霉素清除遠(yuǎn)高于間歇性血液透析。該患者所行透析方式為低通量間歇性血透,,該患者為慢性腎功能不全CKD5期基本不考慮殘余腎功能,,透析后無需補(bǔ)充給藥,為了確保臨床療效,,可監(jiān)測萬古霉素血藥濃度,,根據(jù)藥物濃度優(yōu)化給藥方案。

萬古霉素是具有長PAE(抗生素后效應(yīng))的時(shí)間依賴性殺菌劑,其臨床和細(xì)菌性療效的PK/PD評(píng)價(jià)指標(biāo)指數(shù)為AUC0-24/MIC,,對于MRSA所致的下呼吸道感染應(yīng)達(dá)到AUC0-24/MIC≥400,。鑒于萬古霉素治療范圍窄且使用AUC指導(dǎo)調(diào)整的AKI(急性腎損傷)風(fēng)險(xiǎn)最小,因此目前認(rèn)為管理萬古霉素劑量最準(zhǔn)確且最佳的方法應(yīng)通過檢測AUC來指導(dǎo)劑量調(diào)整,。對于血透患者,,由于無法獲得AUC<400mg·h/L的臨床療效數(shù)據(jù),因此基于透析前血藥濃度進(jìn)行監(jiān)測并外推這些值以估算AUC是最可行的,。維持透析前濃度在15~20mg/L之間可能會(huì)在前24小時(shí)內(nèi)達(dá)到AUC400~600mg·h/L,。透析前的血藥濃度監(jiān)測應(yīng)至少每周進(jìn)行一次,并用于指導(dǎo)后續(xù)的給藥劑量調(diào)整,,這些推薦直至下次檢測血藥濃度前為劑量調(diào)整提供了有意義的起點(diǎn),。

關(guān)于萬古霉素的用藥提醒
01

不推薦使用情況

治療:輕度艱難梭菌腸炎;1次血培養(yǎng)為凝固酶陰性的葡萄球菌,;中性粒細(xì)胞減少發(fā)熱96h內(nèi)的經(jīng)驗(yàn)治療,。

預(yù)防:置管;心內(nèi)膜炎(除青霉素過敏患者),;外科(除假體植入)。

02

腎功能減退調(diào)整劑量

萬古霉素體內(nèi)基本不代謝,,給藥劑量的90%以原形經(jīng)腎臟清除,。腎功能正常成人萬古霉素t1/2為4-6h;兒童萬古霉素t1/2β為5-11h,,早產(chǎn)兒為4.3-21.6h,;腎功能減退者,萬古霉素t1/2延長,,無尿患者萬古霉素平均7.5d,,有個(gè)別報(bào)道長達(dá)17.8-19.8d。因此,,患者在使用萬古霉素前需評(píng)估腎功能,。

表1 腎功能減退時(shí)建議的萬古霉素劑量及給藥間隔時(shí)間

注:*為最大允許劑量。應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)量,、感染類型,、病情嚴(yán)重程度和臨床治療反應(yīng)決定實(shí)際使用劑量。

03

透析患者給藥劑量與調(diào)整
1
間歇性血液透析

下表概述了接受血液透析的患者推薦的萬古霉素負(fù)荷劑量和維持劑量,,并考慮了透析器通透性以及給藥是在透析內(nèi)還是在透析結(jié)束后進(jìn)行,。

表2 血透患者給藥劑量

由于無法獲得AUC<400mg·h/L的臨床療效數(shù)據(jù),因此基于透析前血藥濃度進(jìn)行監(jiān)測并外推這些值以估算AUC是最可行的,。維持透析前濃度在15~20 mg/L之間可能會(huì)在前24小時(shí)內(nèi)達(dá)到AUC400~600mg·h/L,。與嚴(yán)格基于體重的劑量推薦策略不同,透析前的血藥濃度監(jiān)測應(yīng)至少每周進(jìn)行一次,并用于指導(dǎo)后續(xù)的給藥劑量調(diào)整,,這些推薦直至下次檢測血藥濃度前為劑量調(diào)整提供了有意義的起點(diǎn),。

值得注意的是混合透析治療可有效去除萬古霉素,應(yīng)使用基于實(shí)際體重計(jì)算的負(fù)荷劑量20~25mg/kg,。不應(yīng)延遲初始劑量給藥時(shí)機(jī)以等待透析治療結(jié)束,。混合透析結(jié)束后或在透析的最后60~90分鐘內(nèi)應(yīng)給予 15mg/kg的維持劑量,,這與標(biāo)準(zhǔn)血液透析相同,。應(yīng)使用血藥濃度監(jiān)測進(jìn)一步指導(dǎo)維持劑量的調(diào)整。

2
連續(xù)性腎臟替代治療CRRT

建議通常接受CRRT的患者,,CRRT流出液速率為20~25mL/kg/h時(shí),,應(yīng)按實(shí)際體重計(jì)算負(fù)荷劑量20~25 mg/kg;CRRT流出液速率為20~25 mL/kg/h時(shí),,初始維持劑量為7.5~10 mg/kg,,每12小時(shí)。應(yīng)基于血藥濃度監(jiān)測調(diào)整維持劑量和給藥間隔,,以確保在初始的24小時(shí)內(nèi)達(dá)到AUC/MIC靶目標(biāo),。在容量負(fù)荷過大的患者中,隨著患者進(jìn)行CRRT治療后容量減少和藥物Vd降低,,劑量可能會(huì)減少,。在接受CRRT的患者中,萬古霉素持續(xù)輸注替代間斷輸注越來越多,,特別是在 CRRT 超濾液/透析液流速比較高時(shí),。

3
腹膜透析

一般全身感染每天500mg靜滴;腹膜相關(guān)性感染:腹腔給藥劑量一般為15-30mg/kg,,q5-7d,,殘余腎功能者增加25%。具體劑量調(diào)整應(yīng)根據(jù)萬古霉素谷濃度和殘腎功能決定,。

需要注意的是,,對于接受腎臟替代療法的患者,影響其體內(nèi)萬古霉素濃度的因素眾多,,較難進(jìn)行量化評(píng)估,,因此,對于該類患者,,應(yīng)積極監(jiān)測血藥濃度,,根據(jù)藥物濃度及時(shí)調(diào)整給藥方案。

其他抗菌藥物調(diào)整

除了萬古霉素以外,,還有許多抗菌藥物血藥濃度會(huì)受透析影響,。因此,,藥師根據(jù)《抗生素的應(yīng)用第8版》總結(jié)了一些常用抗生素透析劑量調(diào)整,詳見下表,。

藥品類別

藥品名稱

血液透析后補(bǔ)充劑量

腹膜透析后補(bǔ)充劑量

連續(xù)性靜脈-靜脈血液過濾劑量

青霉素類

青霉素

2mu(IV)

0.5mu(IV)

2mu(IV)q6h

青霉素V

250mg(PO)

250mg(PO)

500mg(PO)q6h

阿莫西林

500mg

500mg

500mg(PO)q12h

氨芐西林

1g(IV),;500mg(PO)

1g(IV);250mg(PO)

1g(IV)q8h; 250mg(PO)q12h

替卡西林

2g(IV)

3g(IV)

2g(IV)q8h

替卡西林

2g(IV)

3g(IV)

2g(IV)q8h

美洛西林

3g(IV)

3g(IV)q8h

哌拉西林(基于4g,,靜脈注射,,q8h)

1g(IV)

2g(IV)

3g(IV)q8h

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑

阿莫西林/克拉維甲酸(基于每次500mg 口服,q8h)

250/125mg(PO)

500/125mg(PO)q24h

氨芐西林/舒巴坦(基于每次3g 口服,,q6h)

1.5g(IV)

1.5g(IV)q12h

替卡西林/克拉維酸鉀

2g(IV)

3.1g(IV)

3.1g(IV)q8h

單環(huán)β-內(nèi)酰胺類

氨曲南(基于每次2g,,靜脈注射,q8h )

250mg(IV)

500mg(IV)

1g(IV)q8h

第一代頭孢

頭孢羥氨芐

500mg(PO)

250mg(PO)

500mg(PO)q24h

頭孢唑林

1g(IV)

500mg(IV)

500mg(IV)q12h

頭孢氨芐

500mg(PO)

250mg(PO)

250mg(PO)q8h

第二代頭孢

頭孢替坦(基于每次2g,,靜脈注射,,q12h )

1g(IV)

1g(IV)

1g(IV)q12h

頭孢西丁

1g(IV)

1g(IV)

2g(IV)q12h

頭孢丙烯

500mg(PO)

250mg(PO)

500mg(PO)q24h

頭孢呋辛

750mg(IV);

250mg(PO)

750mg(IV);

250mg(PO)

1.5g(IV)q12h;

500mg(PO)q12h

頭孢孟多(基于每次2g,q6h)

1g(IV)

1g(IV)

1g(IV)q6h

第三代頭孢

頭孢地尼

300mg(PO)

600mg(PO)q24h

頭孢克肟

300mg(PO)

300mg(PO)

200mg(PO)q12h

頭孢噻肟

1g(IV)

1g(IV)

2g(IV)q8h

頭孢泊肟

200mg(PO)

200mg(PO)

200mg(PO)q12h

頭孢他啶

1g(IV)

500mg(IV)

1g(IV)q12h

頭孢唑肟

1g(IV)

1g(IV)

1g(IV)q12h

第四代頭孢

頭孢吡肟(基于每次2g,,靜脈注射,,q12h )

2g(IV)

1g(IV)

1g(IV)q24h

喹諾酮類

環(huán)丙沙星

200-400mg(IV);

250-500mg(PO)

200-400mg(IV),;

250-500mg(PO)

200mg(IV)q12h;

250mg(PO)q12h

加替沙星

200mg(IV/PO)

200mg(IV/PO)

200mg(IV/PO)q24h

慶大霉素(基于5mg/kg)

1mg/kg(IV)

或80mg(IV)

0.5mg/kg(IV)

或40mg(IV)

2.5mg/kg(IV)

或120mg(IV)q48h

左氧氟沙星(基于500mg,,q24h)

250mg(IV/PO)

250mg(IV/PO)

250mg(IV/PO)q24h

氧氟沙星

200mg(IV/PO)

200mg(IV/PO)

400mg(IV/PO)q24h

氨基糖苷類

阿米卡星

7.5mg/kg(IV)

或500mg(IV)

3.75mg/kg(IV)

或250mg(IV)

7.5mg/kg(IV)

或500mg(IV)q12h

妥布霉素

1mg/kg(IV)

或80mg(IV)

0.5mg/kg(IV)

或40mg(IV)或透析液濃度2-4mg/L,q24h

2.5mg/kg(IV)

或120mg(IV)q48h

碳青霉烯類

亞胺培南/西司他丁

250mg(IV)

250mg(IV)

500mg(IV)q8h

美羅培南(基于1g,靜脈注射,,q8h)

500mg(IV)

500mg(IV)

1g(IV)q12h

其他類

磷霉素

3g(PO)

1g(PO)

無變化

磺胺類

甲氧芐啶-磺胺異噁唑

5mg/kg(IV/PO)

0.16mg/kg(IV/PO)

2.5mg/kg(IV/PO)q6h

硝基咪唑抗寄生蟲藥/抗生素

甲硝唑

1g(IV),;500mg(PO)

1g(IV);500mg(PO)

無變化

抗病毒藥物

伐昔洛韋(基于1g,,q8h)

1g(PO)

500mg(PO)

500mg(PO)q24h

主要參考文獻(xiàn):

1、TherapeuticMonitoring of Vancomycin for Serious Methicillin-Resistant StaphylococcusAureus Infections: A Revised ConsensusGuideline and Review by the AmericanSociety of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society ofAmerica, the Pediatric Infectious Diseases Society, and the Society ofInfectious Diseases Pharmacists.

2,、ASHP/IDSA/PIDS/SIDP萬古霉素治療嚴(yán)重MRSA感染的治療藥物監(jiān)測共識(shí)指南和綜述

3,、萬古霉素個(gè)體化給藥臨床藥師指引

4、萬古霉素臨床應(yīng)用劑量中國專家共識(shí)

5,、抗菌藥物藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)理論臨床應(yīng)用專家共識(shí)

6,、萬古霉素在血液透析中的清除特點(diǎn)及應(yīng)用進(jìn)展

7、透析患者抗生素應(yīng)用原則


來源:湖南省感染性疾病合理用藥臨床醫(yī)療技術(shù)示范基地,;

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