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近期,，收治了一例 47 歲的腦?；颊撸瑳]有高血壓,、糖尿病,、房顫，也不抽煙喝酒,，病因會是什么呢,？ 患者女性，47 歲,，因突發(fā)頭暈,、行走不穩(wěn) 2 天,，構音障礙 1 天入院。 2 天前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈,、視物旋轉,，伴嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內容物,。隨后出現(xiàn)行走不穩(wěn),，右側肢體活動笨拙。 1 天前出現(xiàn)言語不清,，伴飲水嗆咳,、吞咽困難。 既往史：否認高血壓,、糖尿病,、房顫等病史；無外傷史,；否認吸煙,、飲酒史。查體：（上下滑動查看）
心肺查體（-）,，神志清楚,，言語笨拙，右眼裂變窄,，左瞳孔直徑約 4 mm,，右瞳孔直徑約 2 mm，光反射靈敏,，雙眼可見水平向眼震,。
右側軟腭低垂，懸雍垂向左側偏斜,，咽反射減弱,。右側面部及左側肢體痛溫覺減退。四肢肌力 5 級,，肌張力正常,，腱反射對稱存在。
病理征陰性,，頸軟,。右側指鼻試驗、快速輪替試驗及跟膝脛試驗陽性,。NIHSS 評分４分,。
生化檢查：甘油三酯（2.24 mmol/L）、同型半胱氨酸（15.11 umol/L）增高,。腦電圖,、心電圖,、心臟及頸部血管彩超未見異常。入院顱腦 MRI 平掃示右側延髓背外側等 T1,、長 T2 信號及 DWI 彌散受限,。 本例患者急性起病,，臨床表現(xiàn)為病灶側第 VIII,、IX、X 顱神經損害,、Horner 征,、共濟失調及交叉性感覺障礙，顱腦 MRI 提示延髓背外側部急性梗死,，診斷為腦干梗死（Wallenberg 綜合征）,。為明確病因完善顱腦 MRA 和 CTA 檢查均發(fā)現(xiàn)右側椎動脈顱內段顯影不清，考慮為動脈粥樣硬化致血管狹窄或閉塞,。顱腦 MRA 示右側椎動脈顱內段閉塞,。頭頸聯(lián)合 CTA（A、B）示右側椎動脈纖細,，第 2 頸椎橫突孔椎動脈以上不顯影,。雖然入院生化檢查提示高脂血癥和高胱氨酸血癥，但患者發(fā)病年齡較輕,、無其他血管狹窄征象,，因而不能排外動脈夾層形成可能。為此,，我們建議患者行 HR-MRI 檢查，結果顯示右側椎動脈后壁新月形血栓形成,，管腔明顯狹窄,。高分辨磁共振成像示右側椎動脈顱內段管腔明顯狹窄，殘留的流空信號腔明顯細小,，椎動脈后壁見新月形短 T1,、長 T2 血栓信號 (紅箭頭示)，提示為夾層動脈瘤（管腔狹窄率最高處達 84%）,。予抗栓（阿司匹林 100 mg/日）及強化降脂（阿托伐他汀 40 mg/日）及對癥支持治療 1 周后出院，患者頭暈,、眼球震顫癥狀消失,，言語障礙部分恢復，行走欠平穩(wěn),。
椎動脈夾層（vertebral artery dissection,，VAD）是導致中年人卒中和非外傷性蛛網膜下腔出血的重要病因之一,。VAD 的年發(fā)病率約為 1.0～1.5/10 萬人。Joo Young Kwon 等回顧性分析了 135 例頭頸部動脈夾層導致缺血性腦卒中患者,，VAD 最常見（48.4%）,，其次是頸內動脈（18.2%）和大腦中動脈（15%），約 2/3 頭頸部夾層發(fā)生在顱內段,。由于頸部動脈夾層形成后的最初幾周內卒中發(fā)生風險最高,，且年輕患者誤診后可能導致嚴重的神經系統(tǒng)并發(fā)癥或死亡。在動脈夾層發(fā)生后幾天內使用抗栓或抗凝治療可減少血栓栓塞事件發(fā)生的風險,，因而早期診斷十分重要,。目前 VAD 的診斷仍具有一定的挑戰(zhàn)性，主要依賴于典型的臨床表現(xiàn)和影像學技術,。常用影像學技術包括超聲,、計算機斷層血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）和數(shù)字減影血管造影（DSA）,。目前,，DSA 仍是診斷頸部動脈夾層的金標準。近年,，隨著高分辨磁共振成像（High-Resolution Magnetic Resonance Imaging,，HR-MRI）技術的臨床應用，其為頭頸部動脈夾層的診斷提供較為可靠的證據,。HR-MRI 不僅能評估血管管腔內狀態(tài),，還能為血管壁內的夾層形成提供直接證據。在診斷動脈夾層方面,，HR-MRI 的典型征象包括血管壁偏心性增厚,、彌散性血管壁強化、假腔及壁內血腫形成,。此外,，HR-MRI 能發(fā)現(xiàn)一些隱匿的結構，如內膜瓣,、假腔開口,、壁內血腫大小以及細小分枝血管的開口。壁內血腫的信號演變與血紅蛋白分解產物的順磁效應相關,。亞急性壁內血腫在 MRI T1WI 像呈現(xiàn)高信號,。而早期和晚期壁內血腫和周圍結構一樣呈現(xiàn)的是等信號。HR-MRI 示右側 VA 壁內血腫（參考文獻 8）
診斷頭頸部動脈夾層的直接征象,。由于血流速度和血流形式不同,，動脈夾層的真腔和假腔在 MRI 上表現(xiàn)為不同信號。T1WI 和 T2WI 均可見真腔較窄,，呈類圓形低信號,；而假腔較寬,，呈新月狀高信。HR-MRI 示左側 VA 內膜瓣（B）,、左側 VA 雙腔 (C) （參考文獻 8）
HR-MRI 示右側 VA 動脈瘤樣擴張（D）（參考文獻 8）對于青中年卒中、無明確腦血管病危險因素時,，頭頸部動脈夾層需納入病因考慮中,。HR-MRI 是一種無創(chuàng)性的檢查技術且對血管壁內結構評估優(yōu)于傳統(tǒng)的 MRI、CT 及 DSA 等檢查方法,。在傳統(tǒng)無創(chuàng)性影像檢查無法確診的情況下,，可以選擇 HR-MRI 以明確診斷。內膜瓣,、雙腔征,、瘤樣擴張及壁內血腫出現(xiàn)率或信號強度從急性期到慢性期遞減。因此,，HR-MRI 對于頭頸部動脈夾層早期診斷尤為重要,。參考文獻
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