腹腔及盆腔膿腫是克羅恩?。–D）常見的并發(fā)癥之一,，主要包括：（1）疾病活動相關的自發(fā)性腹腔膿腫，最常發(fā)生在回盲部,，一般鄰近病變腸管或之前的吻合口,；（2）手術相關的術后腹腔膿腫，最常發(fā)生在腹壁,、腹直肌鞘、髂腰肌,、臀肌,、腸襻間隙和腸系膜間隙。

經(jīng)皮膿腫穿刺引流（ percutaneousabscess drainage）可以在影像學技術的輔助之下,，更快速和精準地完成治療,，是目前腹腔膿腫首選的微創(chuàng)治療方法。

當CD患者出現(xiàn)腹痛,、發(fā)熱和腹部腫塊時,，應高度懷疑是否合并腹腔膿腫。應警惕老人和使用激素的患者,，這類患者有時癥狀和體征表現(xiàn)不明顯,，容易漏診,。

當高度懷疑患者合并腹腔膿腫時，應及時行影像學檢查以進一步明確診斷,，包括CT,、MRI 和超聲。增強CT 能顯著提高診斷率,，并能協(xié)助判斷瘺管的存在,。

大部分腹腔膿腫患者存在穿孔，但無彌漫性腹膜炎,、血液動力學穩(wěn)定,，適合應用抗生素和穿刺引流聯(lián)合治療。存在急性彌漫性腹膜炎的患者及穿刺引流治療失敗者,，則采用手術引流,。

對于克羅恩病合并腹腔膿腫，個體化治療方案需明確以下4 個關鍵問題：

1. 膿腫是否需要引流,？如需引流,，采用穿刺引流術還是手術引流？ 

2. 穿刺引流術成功控制癥狀后,，后期是否需要以及何時進行確定性腸管切除術,？ 

3. 采用手術引流時是否同時切除病變腸管？

4. 是否繼續(xù)使用及何時開始使用免疫抑制劑,？

抗生素治療CD腹腔膿腫效果有限,。小膿腫（＜3cm），尤其是無明顯瘺管及正在應用激素及免疫抑制劑的患者,，可單獨使用抗生素治療,。

對于膿腫早期腸管節(jié)段性蜂窩織炎，應使用抗生素并及時進行影像學復查,，治療效果良好,，降低后續(xù)手術風險。

對于腹腔膿腫患者,，抽取膿液培養(yǎng)及藥敏檢測,，選擇敏感抗生素、提高治療效果,、降低機體耐藥有重要的臨床意義,。

如無法行膿腫穿刺及膿液細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，可經(jīng)驗性使用覆蓋革蘭陰性細菌和厭氧菌的廣譜抗生素,，常采用氟喹諾酮或咪唑類抗生素（甲硝唑）的組合,。

穿刺引流是CD腹腔膿腫首選的治療方式。可在超聲或CT 引導下穿刺置管,，膿腫位于盆腔者可于CT 引導下經(jīng)肛周,、臀部甚至經(jīng)陰道穿刺引流。

穿刺引流治療失敗的危險因素包括：激素治療,、結(jié)腸型CD和多發(fā)性/多腔膿腫,。

引流管的選擇：引流管的直徑要足夠大，以保證黏稠的膿液能夠有效引出,。建議選擇雙套管,，保證引流吸力和有效性。

有效的穿刺引流能減輕患者臨床癥狀,、控制腹腔感染,、推遲甚至避免手術。將為后期確定性手術,、避免大段腸管切除及免除腸造口,，提供術前優(yōu)化的時間。

穿刺引流成功的指征：臨床癥狀緩解,、腹腔膿腫消失和短期內(nèi)不再需手術處理,。如48小時內(nèi)臨床癥狀無改善、持續(xù)發(fā)熱,，則復查CT 以確認導管放置的位置是否恰當,。

手術引流不是CD腹腔膿腫首選的治療方案。

對于無法實施穿刺引流術,，且抗生素治療效果不佳的患者,，可行開腹或腹腔鏡下膿腫引流。

手術引流腹腔膿腫時應遵循“損傷控制”原則,，同時兼顧“徹底控制感染源”的原則,，可于膿腫近端，健康腸管行造口術,，“斷絕”膿腫來源,。

對于行腸管切除的患者，不建議行一期吻合術,。合并腹腔膿腫,，是術后吻合口瘺的獨立危險因素。

針對腹腔膿腫的手術,，不可過分追求完美和期望一次手術解決所有的問題。

積極治療原發(fā)病,、控制疾病活動能有效防止膿腫復發(fā),。推薦使用巰嘌呤類藥物或抗-TNF藥物，作為膿腫引流術后的維持緩解及防止復發(fā)藥物。

在腹腔膿腫成功引流,、感染得到有效控制的情況下,，使用上述藥物是安全的。

準確評估患者病情,、合理使用穿刺引流（與抗生素聯(lián)合使用）能有效消除腹腔膿腫,、控制腹腔感染。

對于穿刺引流治療失敗,、多囊及多發(fā)膿腔,、穿刺引流不可及的腹腔膿腫，及時進行手術引流同樣重要,。

手術治療腹腔膿腫要合理掌握手術指征并明確目標,，依據(jù)損傷控制原則，理性掌握手術治療的尺度,，不能過度追求一次手術解決所有的問題,。

在腹腔膿腫引流充分、腹腔感染得到有效控制的情況下,，使用硫唑嘌呤及抗-TNF藥物預防疾病復發(fā)和膿腫復發(fā),。

對于反復發(fā)作的腹腔膿腫、存在腸梗阻,、合并竇道不愈合及持續(xù)疾病活動的患者,，應積極采取確定性手術治療。

轉(zhuǎn)自：胃腸學術平臺