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一,、前言

炎癥性腸?。↖BD）是一類診療過程復(fù)雜的腸道炎癥性疾病,，其診斷及鑒別診斷困難，患病人數(shù)呈現(xiàn)快速增長趨勢,，且難治患者較多,。自2020年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組發(fā)布《中國消化內(nèi)鏡技術(shù)診斷與治療炎癥性腸病的專家指導(dǎo)意見》、2021年中國醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)炎癥性腸病專業(yè)委員會(huì)發(fā)布《中國炎癥性腸病消化內(nèi)鏡診療共識(shí)》以來,，國內(nèi)消化內(nèi)鏡技術(shù)飛速發(fā)展,，在IBD診治領(lǐng)域的應(yīng)用推陳出新，因此,，我們聚焦IBD內(nèi)鏡診斷,、治療與隨訪，借鑒國內(nèi)外最新的相關(guān)研究,，制定符合我國國情的專家共識(shí),，以期提高國內(nèi)IBD內(nèi)鏡診治的整體質(zhì)量。

本共識(shí)主要從IBD內(nèi)鏡檢查的適應(yīng)證與禁忌證,、潰瘍性結(jié)腸炎（UC）內(nèi)鏡診斷,、克羅恩病（CD）內(nèi)鏡診斷,、IBD內(nèi)鏡治療,、IBD內(nèi)鏡隨訪共5個(gè)方面分別進(jìn)行闡述，對IBD內(nèi)鏡診治提供指導(dǎo)性建議,，供臨床醫(yī)師參考,。

本共識(shí)的制定方法如下：（1）成立籌備小組；（2）分組進(jìn)行文獻(xiàn)檢索,，數(shù)據(jù)庫包括PubMed,、Embase、Web of Science,、中國知網(wǎng)（CNKI）,、萬方數(shù)據(jù)庫、維普醫(yī)藥等,，參考國內(nèi)外相關(guān)共識(shí)和指南,，對篩選后的文獻(xiàn)進(jìn)行評價(jià)分級(jí)；（3）采用“推薦等級(jí)的評估,、制定與評價(jià)（GRADE）系統(tǒng)”（表1）評估證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度,，證據(jù)質(zhì)量分為“高質(zhì)量、中等質(zhì)量,、低質(zhì)量和極低質(zhì)量”4個(gè)等級(jí),，推薦強(qiáng)度分為“強(qiáng)推薦和弱推薦”2個(gè)等級(jí)；證據(jù)質(zhì)量僅為決定推薦強(qiáng)度的因素之一,，低質(zhì)量證據(jù)亦有可能獲得強(qiáng)推薦,；（4）召開專家研討會(huì),，與會(huì)專家討論、表決并提出修改意見,，表決選擇：①完全同意,；②同意，有部分保留意見,；③反對,，有部分保留意見；④完全反對,；以①+②表決人數(shù)>80%認(rèn)為達(dá)成共識(shí),，納入本共識(shí)推薦意見。

表1 推薦等級(jí)的評估,、制定與評價(jià)（GRADE）系統(tǒng)證據(jù)質(zhì)量與推薦強(qiáng)度分級(jí)

二、IBD患者內(nèi)鏡檢查的適應(yīng)證與禁忌證

原因不明的反復(fù)腹痛、腹瀉,、黏液血便4~6周以上,，尤其是伴有發(fā)熱、消瘦等全身癥狀,，對癥處理無緩解,，臨床疑診UC者，為明確診斷和鑒別診斷,，在無合并絕對禁忌證的前提下,，應(yīng)常規(guī)行全結(jié)腸鏡檢查，并盡可能進(jìn)入回腸末端,，以評估疾病類型,、累及范圍及嚴(yán)重程度。UC病變主要累及直腸和結(jié)腸,，但是仍有部分患者可能出現(xiàn)直腸不受累、闌尾口周圍黏膜炎癥,、回盲瓣炎癥和倒灌性回腸炎等不典型表現(xiàn),。因此，當(dāng)結(jié)腸鏡所見腸道病變不典型時(shí),，為了明確診斷和鑒別診斷,，以及全面評估病情，也應(yīng)考慮加做小腸及上消化道檢查,。內(nèi)鏡檢查結(jié)合多段,、多點(diǎn)活檢是確診UC的重要方法,，應(yīng)在每個(gè)腸段（包括回腸和直腸）至少取2塊活檢標(biāo)本。

克羅恩病患者臨床表現(xiàn)多樣,，最常表現(xiàn)為腹痛,、腹瀉、體重下降,，同時(shí)可能伴有發(fā)熱,、生長發(fā)育遲緩、肛周病變及腸外表現(xiàn),?？肆_恩病的病變可累及從口腔到肛門的全消化道任何部位。對于疑診克羅恩病患者,，除非有絕對禁忌證,，如腸梗阻和（或）腸穿孔，原則上均應(yīng)進(jìn)行全消化道內(nèi)鏡檢查,，包括結(jié)腸鏡,、膠囊內(nèi)鏡或氣囊輔助小腸鏡、胃十二指腸鏡檢查,，進(jìn)而評估疾病類型,、累及范圍及嚴(yán)重程度。內(nèi)鏡檢查結(jié)合活檢是確診克羅恩病的重要方法,，應(yīng)在包含全結(jié)直腸以及末端回腸在內(nèi)的每個(gè)腸段進(jìn)行多點(diǎn)活檢,，每個(gè)部位建議至少取2塊活檢。

臨床高度懷疑克羅恩病的患者均建議進(jìn)行膠囊內(nèi)鏡或氣囊輔助小腸鏡檢查評估有無小腸受累,。對于可疑腸道狹窄或疑似腸梗阻的患者，進(jìn)行膠囊內(nèi)鏡檢查前需要完善影像學(xué)檢查,，如CT腸道成像（CTE）或磁共振腸道成像（MRE）以評估腸道通暢性,，充分評估出現(xiàn)膠囊滯留的風(fēng)險(xiǎn)。若評估結(jié)果包括以下因素：≥2段狹窄前擴(kuò)張,、狹窄長度≥10 mm,、其中一段狹窄前擴(kuò)張≥3 cm、巨大腫瘤及CTE或MRE提示多發(fā)狹窄,，膠囊內(nèi)鏡滯留的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)提高,，可以選擇適當(dāng)延后膠囊內(nèi)鏡檢查,，必要時(shí)使用探路膠囊評估小腸功能通暢性。當(dāng)患者出現(xiàn)急性腹膜炎,、腸穿孔,、腸梗阻時(shí)，禁止行膠囊內(nèi)鏡檢查,。

IBD患者伴有嚴(yán)重心肺腦等重要臟器功能障礙,，實(shí)驗(yàn)室檢查包括電解質(zhì),、血漿白蛋白、血紅蛋白和凝血功能結(jié)果明顯異常等因素時(shí),，應(yīng)先行器官支持,、營養(yǎng)支持等治療并穩(wěn)定生命體征后，擇期行全消化道內(nèi)鏡檢查明確診斷,。若存在結(jié)腸鏡,、氣囊輔助小腸鏡和胃鏡檢查禁忌證，可以膠囊內(nèi)鏡或者影像學(xué)檢查代替內(nèi)鏡檢查,。對于老年IBD患者,，完善消化內(nèi)鏡檢查時(shí)應(yīng)高度關(guān)注高血壓、糖尿病,，以及心,、肺、腦,、腎等重要臟器疾病所帶來的不良影響,，宜在充分評估相關(guān)病情后酌情選擇消化內(nèi)鏡檢查。

重度UC患者服用瀉藥可能誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸等并發(fā)癥,，行全結(jié)腸鏡檢查時(shí)存在腸穿孔風(fēng)險(xiǎn)。此時(shí)應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)及診斷價(jià)值,，在生命體征平穩(wěn)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的情況下,，建議24~48 h內(nèi)行僅進(jìn)鏡至直腸或乙狀結(jié)腸的結(jié)腸鏡檢查和活檢,，以明確診斷、評估病情,，以及排除巨細(xì)胞病毒,、EB病毒、艱難梭菌等機(jī)會(huì)性感染,。

妊娠期進(jìn)行消化內(nèi)鏡檢查可能增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn),，但不會(huì)增加先天畸形,、死產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。由于內(nèi)鏡檢查是評估IBD活動(dòng)情況的重要手段,，且妊娠期女性不宜進(jìn)行放射性相關(guān)檢查,，因此內(nèi)鏡下檢查評估尤為重要，在有檢查指征時(shí)不應(yīng)拖延或拒絕,。檢查前應(yīng)完善產(chǎn)科會(huì)診評估,，需要行內(nèi)鏡檢查時(shí)，建議盡量于妊娠中期進(jìn)行,。當(dāng)出現(xiàn)以下情況之一：胎盤早剝,、胎膜破裂、臨產(chǎn)或子癇未受控制,，禁止行消化內(nèi)鏡檢查,。IBD妊娠期女性首選胃十二指腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡檢查,，必要時(shí)可進(jìn)行全結(jié)腸鏡檢查,。母體過度鎮(zhèn)靜會(huì)導(dǎo)致通氣不足或低血壓，母體仰臥位會(huì)導(dǎo)致妊娠子宮壓迫下腔靜脈,，進(jìn)而導(dǎo)致子宮血流減少和胎兒缺氧,，因此檢查時(shí)應(yīng)采取左側(cè)臥位，盡量縮短檢查時(shí)間,，可使用最低有效劑量的鎮(zhèn)靜藥物,。妊娠期未滿24周，可使用超聲多普勒胎心儀監(jiān)測胎心,；妊娠期超過24周,，應(yīng)在術(shù)中全程使用電子胎心監(jiān)護(hù)和監(jiān)測子宮收縮。關(guān)于膠囊內(nèi)鏡檢查,，由于妊娠子宮壓迫胃腸道的潛在風(fēng)險(xiǎn),，以及膠囊內(nèi)鏡裝置的電磁場對胎兒的影響仍未明確，因此應(yīng)盡量避免在妊娠期間行膠囊內(nèi)鏡檢查。妊娠期女性內(nèi)鏡下疾病活動(dòng)程度參照成人IBD內(nèi)鏡下疾病活動(dòng)程度評分,。

一項(xiàng)多中心回顧性研究中,，患兒在診斷性結(jié)腸鏡檢查及后續(xù)隨訪過程中未出現(xiàn)任何嚴(yán)重并發(fā)癥,，提示消化內(nèi)鏡檢查在嬰幼兒中的安全性良好。排除禁忌證后,，IBD患兒行結(jié)腸鏡,、氣囊輔助小腸鏡或胃鏡檢查建議在麻醉下進(jìn)行，根據(jù)患兒的年齡和體型選擇適當(dāng)規(guī)格的消化內(nèi)鏡進(jìn)行檢查,?？肆_恩病患兒中孤立性回腸炎發(fā)生率高達(dá)9%，因此腸鏡檢查過程中應(yīng)盡量觀察到回腸并活檢,。在急性結(jié)腸炎時(shí),，應(yīng)先考慮乙狀結(jié)腸鏡檢查，待好轉(zhuǎn)后完善結(jié)腸鏡檢查,。一項(xiàng)前瞻性多中心觀察性研究表明,，通過膠囊內(nèi)鏡明確患兒小腸病變的嚴(yán)重程度、病變范圍,，可更好預(yù)測患兒手術(shù),、治療升級(jí)、復(fù)發(fā)等預(yù)后,?；純簝?nèi)鏡下評分系統(tǒng)參照成人IBD內(nèi)鏡下疾病活動(dòng)程度評分。

三,、UC內(nèi)鏡診斷的推薦意見

活動(dòng)期UC典型的內(nèi)鏡表現(xiàn)為從鄰近肛門的直腸開始逐漸向近端直腸及結(jié)腸蔓延的連續(xù)性,、彌漫性潰瘍性病變，且病變以直腸最重,，近端減輕,。輕度炎癥的內(nèi)鏡特征為紅斑、黏膜充血和血管紋理消失,；中度炎癥的內(nèi)鏡特征為血管形態(tài)消失,、出血黏附在黏膜表面、糜爛,，常伴有粗糙呈顆粒狀的外觀及黏膜脆性增加（接觸性出血）,；重度炎癥內(nèi)鏡下則表現(xiàn)為黏膜自發(fā)性出血及潰瘍,。緩解期UC內(nèi)鏡下可見正常黏膜，部分患者可見炎性息肉及橋狀黏膜,，同時(shí)結(jié)腸在反復(fù)潰瘍愈合,、瘢痕形成過程中變形縮短，結(jié)腸袋變淺,、變鈍或消失。色素內(nèi)鏡和放大內(nèi)鏡檢查時(shí)可見病變腸道黏膜隱窩改變,，部分呈珊瑚樣,，部分早期初發(fā)UC的直腸黏膜可呈絨毛樣改變。在超聲內(nèi)鏡下,，UC病變部位黏膜層明顯增厚,，嚴(yán)重時(shí)也可累及黏膜下層甚至管壁全層，管壁各層層次可見,，黏膜下層和固有層厚度變化不明顯,；病變部位一般腸壁總厚度超過3 mm。在共聚焦激光顯微內(nèi)鏡下,，活動(dòng)期UC可見較大隱窩,，排列明顯異常，黏膜固有層可見大量炎癥細(xì)胞和微血管,；而緩解期UC內(nèi)鏡下黏膜隱窩小而圓,，排列輕度紊亂，黏膜固有層可見少量炎癥細(xì)胞和微血管,。因此色素內(nèi)鏡,、放大內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡和共聚焦內(nèi)鏡等檢查可以更好地顯示病變部位黏膜顯微病變特征及黏膜層血管病變特征,，有助于診斷及鑒別診斷,。

依據(jù)Mayo內(nèi)鏡評分（MES）（表2、圖1）或UC內(nèi)鏡嚴(yán)重程度指數(shù)（UCEIS）評分（表3）下的血管紋理,、出血,、潰瘍等參數(shù)，UC疾病嚴(yán)重程度分為輕度,、中度,、重度。Mayo內(nèi)鏡評分總分最高為3分,，0分為正常黏膜或緩解期,，1分為輕度活動(dòng)期，2分為中度活動(dòng)期,，3分為重度活動(dòng)期,。UCEIS評分總分最高為8分，0分為正常內(nèi)鏡下黏膜愈合，1~3分為輕度活動(dòng),，4~6分為中度活動(dòng),，7~8分為重度活動(dòng)。臨床疑似診斷UC的患者通?？稍诮Y(jié)腸鏡及乙狀結(jié)腸鏡檢查后得到初步診斷,，全消化道內(nèi)鏡檢查對于確定疾病的診斷、范圍和嚴(yán)重程度至關(guān)重要,，并可用于鑒別診斷,。其中，結(jié)腸鏡檢查并活檢是UC診斷的主要依據(jù),。常規(guī)要求結(jié)腸鏡檢查達(dá)回盲部并進(jìn)入末端回腸10~15 cm全面觀察,。

表2 潰瘍性結(jié)腸炎Mayo內(nèi)鏡評分

圖1　不同Mayo內(nèi)鏡評分的潰瘍性結(jié)腸炎內(nèi)鏡表現(xiàn)1A：腸黏膜血管紋理清晰,，未見糜爛潰瘍,，Mayo內(nèi)鏡評分0分；1B：腸黏膜可見淡紅斑,，血管紋理模糊,，黏膜輕度質(zhì)脆，Mayo內(nèi)鏡評分1分,；1C：腸黏膜可見明顯的紅斑,，血管紋理消失，黏膜質(zhì)脆,，可見糜爛,，Mayo內(nèi)鏡評分2分；1D：腸黏膜質(zhì)脆,，可見自發(fā)性出血,，潰瘍形成，Mayo內(nèi)鏡評分3分

表3 UCEIS評分

注：UCEIS指潰瘍性結(jié)腸炎內(nèi)鏡嚴(yán)重程度指數(shù)，對3個(gè)評分項(xiàng)目分別評分,，最后相加得到總分

UC需要鑒別的疾病包括各種感染性結(jié)腸炎,、缺血性腸病、腸道淋巴瘤,、結(jié)腸型克羅恩病,、靜脈硬化性結(jié)腸炎、結(jié)腸憩室炎,、藥物誘導(dǎo)的結(jié)腸炎,、孤立性直腸潰瘍，以及其他少見疾病等,。既往在鑒別診斷時(shí)至少應(yīng)從6個(gè)不同的區(qū)域（回腸末端,、升結(jié)腸、橫結(jié)腸,、降結(jié)腸,、乙狀結(jié)腸和直腸）分別取2個(gè)活檢，包括在內(nèi)鏡下看起來正常的區(qū)域,，因?yàn)樵陲@微鏡下炎癥變化可能表現(xiàn)得更為明顯,。然而單純活檢盲目性較大，且耗時(shí)較長,，創(chuàng)傷性大,，不利于患者的病情恢復(fù)。在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代,，有條件者可在普通白光內(nèi)鏡的基礎(chǔ)上綜合使用色素內(nèi)鏡,、電子染色內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡和共聚焦顯微內(nèi)鏡等技術(shù),，進(jìn)一步評估病變的性質(zhì),、大小及范圍,，對消化道病變黏膜進(jìn)行靶向活檢。

四,、克羅恩病內(nèi)鏡診斷的推薦意見

中華醫(yī)學(xué)會(huì)IBD診治指南,、歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織（ECCO）及美國胃腸病學(xué)院（ACG）臨床指南等均建議目前克羅恩病的診斷需要基于臨床、生化,、糞便,、影像、內(nèi)鏡和組織學(xué)檢查,。2023年中國克羅恩病診治指南中提出,，當(dāng)存在典型的克羅恩病臨床表現(xiàn)時(shí)，可疑診為克羅恩病,，此時(shí)需進(jìn)一步檢查評估,；在取得支持克羅恩病的影像學(xué)或內(nèi)鏡檢查結(jié)果后，則可擬診克羅恩??；如取得了支持克羅恩病的病理依據(jù)，同時(shí)除外其他病因后,，即可考慮確診為克羅恩病,。克羅恩病的病變從口腔至肛門均可累及,，其內(nèi)鏡檢查手段主要包括結(jié)腸鏡,、胃十二指腸鏡、膠囊內(nèi)鏡及氣囊輔助小腸鏡,。內(nèi)鏡下評估和活檢是克羅恩病診斷和鑒別診斷必不可少的手段,。

疑診克羅恩病患者首次腸鏡評估時(shí)，應(yīng)盡量進(jìn)入回腸末端,，并進(jìn)行多腸段多點(diǎn)活檢,。條件允許下，腸鏡活檢的部位包括末端回腸,、盲腸,、升結(jié)腸,、橫結(jié)腸、降結(jié)腸,、乙狀結(jié)腸,、直腸。每個(gè)部位分別取活檢組織≥2塊,，包括病變部位及非病變部位,。擬診克羅恩病患者建議常規(guī)行胃十二指腸鏡檢查及活檢，明確炎癥有無累及上消化道,。胃十二指腸鏡活檢部位包括食管,、胃體、胃竇,、十二指腸等,。有條件者可在結(jié)腸鏡檢查時(shí)結(jié)合內(nèi)鏡電子染色技術(shù)、放大內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行靶向活檢,，必要時(shí)選用色素內(nèi)鏡和共聚焦內(nèi)鏡檢查,。結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)可疑克羅恩病，但因病變的內(nèi)鏡下形態(tài)不典型或無法通過結(jié)腸鏡獲取典型的病理證據(jù)而無法確診者,，尤其是發(fā)育遲緩的患兒，若無明顯禁忌證,，可通過膠囊內(nèi)鏡或氣囊輔助小腸鏡了解小腸受累情況,。若其他檢查已經(jīng)發(fā)現(xiàn)小腸病變，需進(jìn)一步評估病變性質(zhì)進(jìn)行鑒別診斷時(shí),，也可選擇氣囊輔助小腸鏡,。小腸鏡活檢部位為鏡下病變部位。

克羅恩病并不存在完全特異的內(nèi)鏡下表現(xiàn),，但有利于診斷的內(nèi)鏡下表現(xiàn)包括非連續(xù)性病變,、縱行潰瘍、鋪路石樣改變,、狹窄或瘺管,、肛周病變（圖2）。結(jié)腸型克羅恩病的內(nèi)鏡下表現(xiàn)為病變呈跳躍,、縱行潰瘍,，可連續(xù)累及數(shù)個(gè)皺襞,、炎性肉芽增生；早期克羅恩病的腸道潰瘍多為阿弗他樣潰瘍,，隨著病變進(jìn)展而逐漸變大變深,，后漸融合為縱行潰瘍；病變反復(fù)時(shí)腸黏膜上皮呈鋪路石樣或鵝卵石樣改變,，病變之間黏膜外觀可完全正常,；愈合期病變腸道可有炎性息肉和潰瘍瘢痕，腸腔可狹窄,。對結(jié)腸鏡可及的腸外瘺如結(jié)腸瘺或回結(jié)腸吻合口瘺,，結(jié)腸鏡可以明確瘺段腸管腸腔內(nèi)的病變情況，如有無息肉增生,、有無潰瘍性病變等,。在成年克羅恩病患者中，肛周病變的發(fā)病率約為25%~80%,。組織破壞（皮贅,、潰瘍、肛裂）,、瘺管與膿腫（肛瘺,、直腸陰道瘺、肛周膿腫）及肛管直腸狹窄可作為肛周克羅恩?。≒CD）的內(nèi)鏡表現(xiàn),。

圖2　克羅恩病內(nèi)鏡表現(xiàn)2A：乙狀結(jié)腸黏膜呈鋪路石樣改變，間隙可見散在縱行潰瘍,；2B：降結(jié)腸黏膜見縱行潰瘍,，被覆白苔，接觸性出血,；2C：回腸上段皺襞上散在分布多發(fā)潰瘍,，覆薄白苔，潰瘍不相連續(xù)或融合,；2D：十二指腸球降部黏膜可見息肉樣隆起,，呈串珠狀或竹節(jié)樣改變

60%~80%的克羅恩病患者存在小腸受累，其中約30%的克羅恩病患者僅存在小腸病變,，尤其是末端回腸,。小腸型克羅恩病的內(nèi)鏡下表現(xiàn)為病變呈偏側(cè)跳躍、縱行潰瘍,，可連續(xù)累及數(shù)個(gè)皺襞,、炎性肉芽增生；早期克羅恩病潰瘍形態(tài)以不規(guī)則潰瘍和線性潰瘍常見,；有1/3的患者小腸黏膜呈鵝卵石樣外觀,，具有診斷意義,。與結(jié)腸型克羅恩病典型的縱行潰瘍不同，小腸型克羅恩病潰瘍的排列形態(tài)可呈現(xiàn)多樣化,，可表現(xiàn)典型縱行排列,，也可表現(xiàn)環(huán)行或跳躍性線性排列。

據(jù)報(bào)道,，上消化道克羅恩病在成人中的發(fā)病率不足5%,，在兒童中更常見，發(fā)病率可達(dá)30%~50%,。多數(shù)上消化道受累的克羅恩病患者同時(shí)存在小腸及結(jié)腸病變,，孤立胃、十二指腸病變的克羅恩病相對罕見,，發(fā)生率不足2%,。累及上消化道的克羅恩病內(nèi)鏡下表現(xiàn)可有縱向或不規(guī)則的潰瘍以及胃竹節(jié)樣改變（胃竇和胃體的黏膜呈現(xiàn)串珠狀或竹節(jié)樣改變，縱行黏膜腫脹,，上有橫向溝壑）,。其中，竹節(jié)樣改變診斷克羅恩病的特異度為97.5%,，準(zhǔn)確率為67.9%,，敏感度為38.3%^［82］。目前針對上消化道受累克羅恩病并無統(tǒng)一的可量化的內(nèi)鏡評價(jià)體系,，有研究發(fā)現(xiàn)可使用簡化克羅恩病內(nèi)鏡下評分（SES?CD）對胃內(nèi)病變的嚴(yán)重程度進(jìn)行量化,。

目前沒有用于評價(jià)克羅恩病疾病活動(dòng)度的金標(biāo)準(zhǔn)，獲得認(rèn)可和推薦的克羅恩病內(nèi)鏡活動(dòng)度評分系統(tǒng)包括克羅恩病內(nèi)鏡嚴(yán)重程度指數(shù)（CDEIS）（表4）,、SES?CD（表5）和Rutgeerts評分（表6）。其中Rutgeerts評分用于克羅恩病術(shù)后復(fù)發(fā)的評估,。另外,，膠囊內(nèi)鏡克羅恩病活動(dòng)指數(shù)（CECDAI）（表7）和Lewis評分（LS）（表8）可用于評估膠囊內(nèi)鏡下小腸疾病活動(dòng)度。兩種評分系統(tǒng)均納入潰瘍,、狹窄等量化參數(shù),，存在較好的關(guān)聯(lián)性。

表4 CDEIS評分

注：CDEIS指克羅恩病內(nèi)鏡嚴(yán)重程度指數(shù),；評分=b+c+d,，其中，b=a/n,，a=總和1+總和2+總和3+總和4,，n為受累腸段數(shù)（1~5），c為有狹窄伴潰瘍記3分,，沒有為0分,，d為有狹窄不伴有潰瘍記3分,，沒有為0分

表5 簡化克羅恩病內(nèi)鏡下評分（SES?CD）

注：評分=總和1+總和2+總和3+總和4

表6 Rutgeerts評分

表7 CECDAI評分

注：CECDAI指膠囊內(nèi)鏡克羅恩病活動(dòng)指數(shù),；單段評分=A×B+C；總分=（A1×B1+C1）+（A2×B2+C2）,，A1,、B1、C1和A2,、B2,、C2分別為近段小腸和遠(yuǎn)段小腸對應(yīng)的炎癥、病變范圍,、狹窄情況分值

表8 Lewis評分

注：^a潰瘍在形態(tài)上分為環(huán)行,、縱行和不規(guī)則形，大小以占腸腔周徑的比例計(jì)算,，數(shù)目僅為1處為單發(fā),，2~7處為少數(shù)，≥8處為多發(fā),；^b狹窄以全小腸發(fā)生狹窄的數(shù)目,、有無潰瘍以及膠囊內(nèi)鏡可否通過為標(biāo)準(zhǔn)；^c長度短段指病變累及不超過一個(gè)腸段的10%,，長段指病變累及一個(gè)腸段的11%~50%,，整個(gè)腸段指病變累及超過一個(gè)腸段的50%

CDEIS評分總分最高為44分，內(nèi)鏡下黏膜愈合通常定義為≤4分,。由于計(jì)算過程復(fù)雜,，一般用于科研。

SES?CD是由CDEIS簡化而來，評估了包括回腸末端在內(nèi)5個(gè)腸段的潰瘍大小,、潰瘍面積,、非潰瘍面積以及狹窄情況，在臨床上最為常用,。內(nèi)鏡緩解或黏膜愈合定義為SES?CD ≤2分,，輕度內(nèi)鏡活動(dòng)定義為SES?CD 3~6分，中度內(nèi)鏡活動(dòng)定義為SES?CD 7~15分,，重度內(nèi)鏡活動(dòng)定義為SES?CD >15分,。

針對回結(jié)腸切除術(shù)后的患者，利用結(jié)腸鏡評估回腸末端和吻合口之間的病變,。炎癥性腸病治療目標(biāo)選擇（STRIDE）共識(shí)Ⅱ推薦內(nèi)鏡緩解定義為Rutgeerts評分≤i1分,，i2分及以上可認(rèn)為內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)。

CECDAI評分可評估小腸近段和遠(yuǎn)段的3個(gè)參數(shù)：炎癥,、病變范圍和狹窄情況,。根據(jù)膠囊內(nèi)鏡在小腸內(nèi)停留的時(shí)間，即從進(jìn)入十二指腸的時(shí)間和到達(dá)盲腸的時(shí)間（如果膠囊未到達(dá)盲腸,，則以最后1張圖片的時(shí)間為準(zhǔn)）,，將全小腸均分為近段小腸和遠(yuǎn)段小腸，再對2段小腸分別記錄黏膜炎癥（A）,、病變范圍（B）和狹窄情況（C）的分值,，總分=（A1×B1+C1）+（A2×B2+C2）。因無明確的分期標(biāo)準(zhǔn),，故按CECDAI值的33.3%,，66.6%為分割點(diǎn)進(jìn)行上、中,、下三分位數(shù)區(qū)間分組,。

Lewis評分是一種基于絨毛水腫及潰瘍病變數(shù)目、病變長度和病變分布的評分系統(tǒng),。它將小腸平分成3段區(qū)域,，每段小腸分別記錄絨毛水腫及潰瘍的病變數(shù)目、病變長度和病變分布,，總分=絨毛水腫數(shù)目評分×病變長度評分×病變分布類型評分+潰瘍數(shù)目評分×病變長度評分×病變分布類型評分（取3段中最嚴(yán)重腸段）+全腸段腸腔狹窄的病變數(shù)目評分×是否形成潰瘍評分×內(nèi)鏡能否通過評分?！?35分時(shí)診斷為正?；驘o臨床意義的小腸黏膜炎性反應(yīng)；>135~<790分時(shí)診斷為輕度黏膜炎性反應(yīng),；≥790分時(shí)診斷為中重度黏膜炎性反應(yīng)改變,。

克羅恩病需要鑒別的疾病包括腸結(jié)核（圖3）,、腸白塞病（圖4）,、腸道淋巴瘤（圖5）,、缺血性腸病（圖6）,、放射性腸炎（圖7）,、隱源性多灶性潰瘍狹窄性小腸炎（CMUSE）（圖8）、Meckel憩室潰瘍,、末端回腸孤立性潰瘍,、藥物性消化道損傷、自身免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡,、原發(fā)性血管炎等）導(dǎo)致的腸道病變、嗜酸粒細(xì)胞性腸炎（圖9）,、各種急性或慢性腸道感染性疾?。▓D10）（如艱難梭菌感染、艾滋病相關(guān)腸炎,、巨細(xì)胞病毒感染,、空腸彎曲菌感染、耶爾森菌感染,、血吸蟲病,、阿米巴腸病等），以及其他少見疾病等,。表9列出了不同疾病內(nèi)鏡鑒別要點(diǎn),。

圖3　腸結(jié)核內(nèi)鏡表現(xiàn)3A：結(jié)腸黏膜見環(huán)行潰瘍，局部呈鼠咬形,，覆黃白苔,，邊緣息肉樣隆起，腸腔變形稍狹窄,；3B：結(jié)腸黏膜見環(huán)行潰瘍,，邊緣呈息肉樣隆起 圖4　腸白塞病內(nèi)鏡表現(xiàn)4A：回盲瓣及瓣口周圍黏膜可見一巨大類圓形潰瘍，潰瘍邊緣整齊,，表面覆黃白苔,；4B：回盲瓣口黏膜見巨大類圓形潰瘍,，邊緣整齊，覆白苔 圖5　腸道淋巴瘤內(nèi)鏡表現(xiàn)5A：回腸末端見一腫物,，表面粗糙呈結(jié)節(jié)狀,，被覆污穢苔，質(zhì)脆,，觸之易出血,；5B：回腸末端黏膜見一隆起潰瘍改變，中央覆白苔 圖6　缺血性腸炎內(nèi)鏡表現(xiàn)6A：黏膜見節(jié)段性片狀潰瘍,，黏膜腫脹,，局部潰爛明顯，接觸性出血,；6B：黏膜見片狀潰瘍,，黏膜充血腫脹 圖7　放射性腸炎內(nèi)鏡表現(xiàn)7A：直腸黏膜充血腫脹，可見多發(fā)糜爛及潰瘍,，上覆暗紅色血痂,；7B：腸黏膜見多發(fā)潰瘍、糜爛,，充血腫脹 圖8　隱源性多灶性潰瘍狹窄性小腸炎（CMUSE）內(nèi)鏡表現(xiàn)8A：回腸上段見環(huán)狀淺潰瘍及狹窄形成,，表面覆薄白苔；8B：回腸黏膜見環(huán)狀潰瘍,，覆白苔,，腸腔狹窄 圖9　嗜酸粒細(xì)胞性腸炎內(nèi)鏡表現(xiàn)9A：回腸末端黏膜散在口瘡樣糜爛；9B：腸黏膜充血腫脹,，散在糜爛灶 圖10　感染性腸炎內(nèi)鏡表現(xiàn)10A,、10B：放線菌感染，回盲瓣及瓣口周圍黏膜可見一圓形潰瘍,，潰瘍邊緣整齊,，表面覆黃白苔；10C：EB病毒感染,，橫結(jié)腸近肝曲見多發(fā)巨大深鑿樣潰瘍,，直腸近肛緣見多發(fā)類圓形潰瘍，邊緣整齊,，潰瘍面黃白苔,；10D：巨細(xì)胞病毒感染，腸黏膜見地圖樣潰瘍,，潰瘍面覆黃白苔

表9 克羅恩病,、腸白塞病、腸結(jié)核,、腸道淋巴瘤內(nèi)鏡下鑒別

五、IBD患者內(nèi)鏡治療的推薦意見

癌變是長病程IBD最嚴(yán)重的并發(fā)癥，而大部分IBD癌變是由異型增生發(fā)展而來,，因此行規(guī)律性內(nèi)鏡監(jiān)測時(shí),，應(yīng)注重異型增生的檢出。異型增生的內(nèi)鏡表現(xiàn)分為內(nèi)鏡下可見異型增生和內(nèi)鏡下不可見異型增生,。內(nèi)鏡下可見異型增生分為息肉狀和非息肉狀異型增生,。對于內(nèi)鏡下可見異型增生，優(yōu)先考慮內(nèi)鏡下完整切除,，如圈套器切除術(shù),、內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）,。術(shù)后3~6個(gè)月復(fù)查結(jié)腸鏡,，1年后完善色素內(nèi)鏡檢查。對于內(nèi)鏡下不可見異型增生,，建議完善色素內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡檢查,，若評估為內(nèi)鏡下不能切除時(shí)，應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評估手術(shù)指征,，建議行外科手術(shù)治療,，術(shù)后則根據(jù)手術(shù)切除病理結(jié)果行內(nèi)鏡隨訪和監(jiān)測,。對于多發(fā)內(nèi)鏡下可見異型增生，建議外科手術(shù)治療,。

克羅恩病存在不可預(yù)知的小腸狹窄,，故膠囊滯留是克羅恩病患者行膠囊內(nèi)鏡檢查的主要風(fēng)險(xiǎn)。國際膠囊內(nèi)鏡研討會(huì)（ICCE）對于膠囊滯留的定義為膠囊在胃腸道停留時(shí)間≥2周,。發(fā)生膠囊滯留時(shí),，應(yīng)首選腹部平片判斷膠囊滯留部位情況，當(dāng)需要明確膠囊具體部位時(shí)可選擇腹部CT,。若患者無明顯癥狀,，建議采取藥物保守治療，如激素,、生物制劑等,。部分患者可通過藥物治療改善腸道炎癥，繼而促進(jìn)膠囊自發(fā)排出,。若膠囊仍未排出,，則推薦進(jìn)一步行氣囊輔助小腸鏡檢查取出膠囊。無論膠囊內(nèi)鏡滯留于十二指腸,、空腸還是回腸,，經(jīng)口氣囊輔助小腸鏡都可作為首選的治療方式，且與滯留的時(shí)間長短無關(guān),；若出現(xiàn)梗阻等情況,，可酌情選擇消化內(nèi)鏡、腹腔鏡或外科手術(shù)取出膠囊,。

IBD患者腸道情況復(fù)雜,，常有多發(fā)潰瘍,、狹窄或腸間瘺，內(nèi)鏡檢查過程中IBD患者內(nèi)鏡下穿孔的發(fā)生率高于非IBD患者,，且活動(dòng)期和使用類固醇的IBD患者結(jié)腸鏡相關(guān)穿孔的風(fēng)險(xiǎn)更高,。若發(fā)生穿孔，應(yīng)由多學(xué)科會(huì)診團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者的一般健康狀況,、腸道準(zhǔn)備質(zhì)量,、原發(fā)性腸道病變,、穿孔原因、腹膜污染嚴(yán)重程度等決定治療方案：若患者屬于非高齡,，營養(yǎng)狀況良好,，生命體征平穩(wěn)，原發(fā)病即IBD病情穩(wěn)定,，穿孔大小<2 cm，醫(yī)源性穿孔,，腹膜情況良好者,，在具備經(jīng)驗(yàn)豐富的專科內(nèi)鏡醫(yī)師及專業(yè)內(nèi)鏡器械,，包括經(jīng)內(nèi)鏡鉗道內(nèi)鏡夾（TTSC）,、外置內(nèi)鏡夾（OTSC）情況下，可先予內(nèi)鏡下閉合修補(bǔ)及保守治療,，術(shù)后行CT或腹部平片進(jìn)行評估,，內(nèi)鏡下修補(bǔ)失敗應(yīng)及時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)治療；若已發(fā)生彌漫性腹膜炎,、膿毒血癥,、生命體征明顯變化者，建議立即行急診外科手術(shù)治療,。

消化道大出血是IBD的少見并發(fā)癥,。國外文獻(xiàn)提出克羅恩病中消化道出血是指血紅蛋白比基線下降20 g/L伴或不伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,，或血紅蛋白突然下降至小于90 g/L。數(shù)篇文獻(xiàn)報(bào)道英夫利西單抗治療療效優(yōu)于內(nèi)鏡治療,，因此IBD合并消化道出血時(shí),，首選藥物治療原發(fā)病，內(nèi)科保守治療不佳的情況下酌情考慮內(nèi)鏡下止血治療,，如氬離子電凝術(shù),、金屬夾止血術(shù)、黏膜表面藥物噴灑術(shù),、黏膜內(nèi)藥物注射術(shù)等,。若藥物和內(nèi)鏡止血不成功，必要時(shí)可考慮介入或外科手術(shù)治療,。

腸道狹窄是克羅恩病的常見并發(fā)癥,，病程進(jìn)展及手術(shù)都會(huì)引起腸道狹窄,。克羅恩病腸道狹窄分為炎性狹窄,、纖維性狹窄及混合性狹窄,。對于炎性狹窄，可選擇糖皮質(zhì)激素,、免疫抑制劑及生物制劑治療,；對于纖維性狹窄，目前尚無治療及逆轉(zhuǎn)纖維化的藥物,，一般選擇內(nèi)鏡或手術(shù)治療,。關(guān)于克羅恩病并發(fā)狹窄的內(nèi)鏡治療手段包括內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)（EBD）、內(nèi)鏡下狹窄切開術(shù)（ES）和腸道支架置入術(shù),，其中對于長度<5 cm的短節(jié)段腸道狹窄的克羅恩病患者,，EBD、ES已被指南納入推薦,?；仡櫺匝芯孔C明EBD用于治療克羅恩病合并狹窄可延遲甚至避免外科手術(shù)。

適合EBD治療的狹窄包括纖維性狹窄,，短節(jié)段狹窄（長度<5 cm）,，良性狹窄，狹窄不成角（與腸腔一致）,，附近沒有瘺口的單一外科吻合口狹窄,。若患者存在以下情況：嚴(yán)重營養(yǎng)不良，嚴(yán)重心肺疾病,，緊急狀態(tài),，正在接受糖皮質(zhì)激素、抗腫瘤壞死因子生物制劑治療,，建議推遲EBD治療,。EBD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低（4.7%），但再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高（44.4%）,。

ES是內(nèi)鏡下治療克羅恩病腸道狹窄的一項(xiàng)新技術(shù),，尚未在國內(nèi)廣泛開展。但國外回顧性研究證明ES治療克羅恩病合并狹窄的手術(shù)成功率,、再手術(shù)率及療效優(yōu)于EBD,。ES導(dǎo)致腸道穿孔風(fēng)險(xiǎn)較EBD低，但出血風(fēng)險(xiǎn)較高,。

迄今內(nèi)鏡支架置入術(shù)在克羅恩病并發(fā)狹窄的使用仍較少,，國外一篇關(guān)于其療效和安全性研究的薈萃分析表明內(nèi)鏡支架置入術(shù)相對來說是一項(xiàng)安全的技術(shù)，且技術(shù)層面較易進(jìn)行，但臨床成功率有限（61.6%）,。當(dāng)狹窄長度>5 cm且EBD,、ES均失敗的情況下，可嘗試內(nèi)鏡支架置入術(shù),，包括可生物降解支架,、自膨脹金屬支架，常見發(fā)生腹痛和支架移位等事件,。

克羅恩病并發(fā)瘺管是常見并發(fā)癥,，其發(fā)生可能與狹窄導(dǎo)致腸腔上游壓力增加、腸道透壁性炎癥持續(xù)存在,、肛周感染等有關(guān)。常見的瘺管包括腸皮瘺,、肛周瘺,、腸間瘺、腸陰道瘺及腸膀胱瘺,，其中腸皮瘺,、腸陰道瘺和腸膀胱瘺通常需要手術(shù)治療。對于克羅恩病合并瘺管,，常見的治療方法包括抗生素,、免疫調(diào)節(jié)劑、生物制劑,、內(nèi)鏡及手術(shù)治療,。內(nèi)鏡治療的原則為引流膿腫（有膿腫的情況下）、切開瘺管,、閉合瘺管近端或行藥物填充,。

對于原發(fā)性回盲瘺、伴或不伴膿腫的簡單肛周瘺和儲(chǔ)袋瘺,，可嘗試內(nèi)鏡下瘺管切開術(shù),，特別是對于表淺（<2 cm）和短小（<3 cm）的瘺管,。內(nèi)鏡下行瘺管填充藥物治療,，填充藥物通常為纖維蛋白膠、間充質(zhì)干細(xì)胞等,。若克羅恩病合并消化道,、胸腔、腹腔、盆腔及肛周膿腫,，膿腫直徑>2 cm,，膿腫緊鄰消化道，有條件的情況下可嘗試在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下行內(nèi)鏡膿腫穿刺引流或切開引流,。

隨著對腸道微生物的深入研究,，糞菌移植（FMT）已成為難治性UC及復(fù)發(fā)性艱難梭菌感染（CDI）等多種疾病的治療方式之一,。指南普遍推薦在條件允許的情況下，首選結(jié)腸鏡輸送至右側(cè)結(jié)腸的給藥方式,，且安全性與其他給藥方式相仿,。一項(xiàng)前瞻性、開放標(biāo)簽的試點(diǎn)研究表明,，通過結(jié)腸鏡遞送高多樣性,、兩個(gè)供體的FMT在增加活動(dòng)性UC患者糞便微生物多樣性方面安全有效，提示反復(fù)灌腸和高度多樣化供體的FMT是誘導(dǎo)難治性UC緩解的新興治療方法,。一項(xiàng)薈萃分析表明來自普通供體的冷凍糞便與較高的臨床緩解率有關(guān),。一項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)表明使用厭氧條件下制備的菌群移植有利于輕中度UC的短期緩解。因此對于難治性UC,，F(xiàn)MT不失為一種可嘗試療法,。

六、IBD患者內(nèi)鏡隨訪的推薦意見

除了用于IBD的診斷和鑒別診斷,、評估疾病嚴(yán)重程度,，在“達(dá)標(biāo)治療”（treat to target）時(shí)代，消化內(nèi)鏡檢查已成為IBD患者療效評估及疾病活動(dòng)度監(jiān)測的主要手段,。內(nèi)鏡緩解,，主要表現(xiàn)為黏膜愈合（MH），已被證明與遠(yuǎn)期預(yù)后良好有關(guān),，并已作為IBD管理的主要目標(biāo),。IBD療效評估時(shí)，主要依據(jù)既往消化內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查所提示的病變部位,，以及患者對治療的應(yīng)答情況,，酌情選擇結(jié)腸鏡、膠囊內(nèi)鏡或氣囊輔助小腸鏡及胃鏡檢查,，不必進(jìn)行全消化道內(nèi)鏡檢查,。而IBD疾病復(fù)發(fā)時(shí)，可根據(jù)當(dāng)前病情酌情選擇結(jié)腸鏡、膠囊內(nèi)鏡或氣囊輔助小腸鏡及胃鏡檢查,，必要時(shí)進(jìn)行全消化道內(nèi)鏡檢查,。

對于既往消化內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查提示非梗阻型且以黏膜病變?yōu)橹鞯目肆_恩病患者，膠囊內(nèi)鏡檢查檢測近段小腸病變的敏感度優(yōu)于MRE,，較小腸鏡更便捷,，較胃鏡和結(jié)腸鏡評估范圍更廣泛。復(fù)查膠囊內(nèi)鏡應(yīng)對比觀察既往膠囊內(nèi)鏡圖片,、報(bào)告,，結(jié)合其他檢查結(jié)果，給出診斷意見,。隨訪期間建議使用膠囊內(nèi)鏡下Lewis評分,、CECDAI評分來評估患者的病情及對藥物治療的反應(yīng)。一項(xiàng)前瞻性多中心研究證明,，膠囊內(nèi)鏡評分與結(jié)腸鏡評分在評估回腸末端黏膜疾病活動(dòng)度及監(jiān)測疾病活動(dòng)度隨時(shí)間縱向變化方面具有高度相關(guān)性,。

對于克羅恩病患者，合并上消化道病變者建議3~6個(gè)月后復(fù)查胃鏡,，采用生物制劑治療者,，可根據(jù)生物制劑治療節(jié)點(diǎn)進(jìn)行內(nèi)鏡復(fù)查。采用英夫利西單抗,、維得利珠單抗誘導(dǎo)緩解的克羅恩病患者,，建議在首次給藥后的第14周進(jìn)行首次內(nèi)鏡復(fù)查；使用阿達(dá)木單抗,、烏帕替尼誘導(dǎo)緩解的患者,，建議不早于首次給藥后的第12周行首次內(nèi)鏡復(fù)查；使用烏司奴單抗誘導(dǎo)緩解的患者,，則建議不早于首次靜脈給藥后的第16周,。對于已經(jīng)實(shí)現(xiàn)內(nèi)鏡下黏膜愈合的患者，此后每6~12個(gè)月復(fù)查一次內(nèi)鏡,；對于尚未實(shí)現(xiàn)內(nèi)鏡下黏膜愈合的患者,，應(yīng)積極尋找原因并適當(dāng)調(diào)整治療方案，此后復(fù)查間隔可酌情縮短，具體由臨床醫(yī)師根據(jù)實(shí)際情況決定,。行手術(shù)治療的患者,，建議于術(shù)后半年內(nèi)進(jìn)行首次消化內(nèi)鏡復(fù)查，如無內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)跡象,，此后每12個(gè)月復(fù)查一次消化內(nèi)鏡,；如有內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)跡象、Rutgeerts評分>i2者,，應(yīng)積極調(diào)整治療方案,，此后復(fù)查間隔可酌情縮短，具體由臨床醫(yī)師根據(jù)實(shí)際情況決定,。對于UC患者,，建議誘導(dǎo)期第3、4個(gè)月行內(nèi)鏡復(fù)查,，維持早期第6~12個(gè)月行內(nèi)鏡復(fù)查,，長期維持穩(wěn)定期每12~24個(gè)月行內(nèi)鏡復(fù)查。使用生物制劑誘導(dǎo)緩解的UC患者首次內(nèi)鏡復(fù)查時(shí)間節(jié)點(diǎn)可參考克羅恩病,。

IBD癌變的發(fā)生機(jī)制與腸黏膜的反復(fù)炎癥損傷及修復(fù)有關(guān),，上皮不典型增生為主要的癌前病變。一項(xiàng)大型隊(duì)列研究結(jié)果表明,，與正常人群相比,，克羅恩病患者結(jié)直腸癌的患病風(fēng)險(xiǎn)及因結(jié)直腸癌死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高，病程≥8年的結(jié)腸受累的克羅恩病患者具有更高的結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),。IBD相關(guān)結(jié)直腸癌約占結(jié)直腸癌年死亡率的2%,，占IBD患者年死亡率的10%~15%。因此有必要定期對IBD患者進(jìn)行癌變篩查和監(jiān)測,。關(guān)于內(nèi)鏡癌變篩查,，超聲內(nèi)鏡提供腸壁內(nèi)、腸壁外,、腸腔外成像,，可評估病變浸潤深度及腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。亞甲藍(lán)或靛胭脂染色內(nèi)鏡通過比較正常組織及癌變組織的染色情況,，為臨床精確定位活檢組織提供證據(jù),，進(jìn)而提高癌變的早期診斷率。內(nèi)鏡電子染色技術(shù)即圖像增強(qiáng)技術(shù),，如窄帶光成像（NBI）,、電子分光色彩強(qiáng)調(diào)技術(shù)（FICE）,、高清智能電子染色內(nèi)鏡（I?SCAN）、藍(lán)光成像（BLI）等,，可通過觀察腸壁的微血管和微表面來分辨癌性病變,，提高診斷靈敏度。共聚焦激光顯微內(nèi)鏡可觀測到黏膜組織微觀結(jié)構(gòu),，有助于進(jìn)行靶向活檢,，顯著提高腫瘤檢出率。

推薦所有結(jié)腸受累的IBD患者應(yīng)在疾病診斷8年后常規(guī)接受結(jié)腸鏡癌變篩查,。接受腸鏡癌變篩查時(shí),，應(yīng)從多個(gè)結(jié)腸段進(jìn)行多部位腸黏膜活檢，特別是對炎癥部位潰瘍邊緣進(jìn)行活檢,，以評估組織學(xué)疾病活動(dòng)度和受累范圍,，將有助于不典型增生的檢出。癌變監(jiān)測的時(shí)間節(jié)點(diǎn)應(yīng)根據(jù)不同的危險(xiǎn)分層而制定（表10）,。對于低?；颊撸擅?年進(jìn)行一次癌變監(jiān)測,；對于中?；颊撸?~3年進(jìn)行一次癌變監(jiān)測,；而對于高?；颊撸瑒t應(yīng)每年進(jìn)行一次癌變監(jiān)測,。

表10 炎癥性腸病患者患結(jié)直腸癌的危險(xiǎn)分層

結(jié)腸受累的患者需要進(jìn)行癌變監(jiān)測,，而其他部位累及病變的患者出現(xiàn)可疑癥狀時(shí)也需要提高警惕,。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示,，克羅恩病小腸癌的發(fā)病率為正常人群的10倍，為30/10萬人年,。目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持對克羅恩病小腸癌變風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行常規(guī)篩查,，但是如果患者具備癌變高風(fēng)險(xiǎn)特征，需注意是否合并癌變,，如病程時(shí)間長,、難治性、腸道狹窄等,。

克羅恩病合并肛周病變者亦需警惕肛周癌變風(fēng)險(xiǎn),，一項(xiàng)回顧性分析表明克羅恩病肛周癌變患者大多數(shù)具有典型的肛周瘺癥狀,，從克羅恩病診斷到瘺管病變及從瘺管病變到癌變診斷的中位時(shí)間分別是19.4年和6.0年。目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持對克羅恩病合并肛周病變患者進(jìn)行常規(guī)癌變篩查,，但當(dāng)患者出現(xiàn)可疑的肛周癥狀時(shí),，應(yīng)提高警惕，進(jìn)行癌變鑒別,。