案例背景

2012年2月，吳某因右下腹部疼痛入住甲醫(yī)院,，入院診斷為右下腹局限性腹膜炎,、急性闌尾炎。經(jīng)超聲檢查顯示,，右下腹可見范圍約6.2×4.0×3.3cm不均質(zhì)低回聲,，邊界不清，形態(tài)不規(guī)整,，結(jié)論為右下腹低回聲包塊（炎性）,，后急診進(jìn)行了闌尾切除術(shù)。出院診斷為急性化膿性闌尾炎,、闌尾周圍膿腫,、闌尾周圍炎,、局限性腹膜炎,，出院醫(yī)囑為隨診。2012年10月,，吳某因右下腹包塊6個(gè)月,，伴陣發(fā)性疼痛入住乙醫(yī)院，病理顯示回盲部巨塊型神經(jīng)內(nèi)分泌癌,，部分為中分化腺癌,，后在乙醫(yī)院經(jīng)歷多次手術(shù)和治療，最終于2014年12月去世。吳某家屬認(rèn)為甲醫(yī)院對(duì)吳某回盲部腫塊沒有及時(shí)進(jìn)行處理,，導(dǎo)致吳某喪失了早期治療的機(jī)會(huì)并最終導(dǎo)致死亡,，存在重大過錯(cuò)，應(yīng)當(dāng)對(duì)原告方的合理損失承擔(dān)賠償責(zé)任,。因此,，將甲醫(yī)院訴至法院，要求甲醫(yī)院賠償因漏診造成的醫(yī)療費(fèi),、死亡賠償金,、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)共計(jì)二百余萬元。

甲醫(yī)院認(rèn)為,，診療行為與吳某死亡結(jié)果之間不存在因果關(guān)系,，因?yàn)閰悄吃诒桓驷t(yī)院就診時(shí)就已經(jīng)存在結(jié)腸癌伴穿孔的病癥，該類疾病五年生存率非常低,，生存率僅為18.2%,，且不能排除在其他醫(yī)院的醫(yī)療過錯(cuò)，吳某的死亡后果系其自身疾病的自然轉(zhuǎn)歸和本人延誤治療所致,；死亡賠償金應(yīng)當(dāng)按照戶籍性質(zhì)計(jì)算且計(jì)算年限應(yīng)當(dāng)為5年,。

在法院審理中，經(jīng)司法鑒定,，鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)為吳某術(shù)前超聲見右下腹炎性包塊,，且行闌尾切除術(shù)時(shí)見盲腸部位存在腫脹性包塊并伴有漿膜層破裂，與后來發(fā)現(xiàn)盲腸腫瘤的部位一致,，提示其盲腸腫瘤當(dāng)時(shí)早已存在,，可排除是在闌尾切除術(shù)后產(chǎn)生；被鑒定人以腹痛入院,，院方考慮為急性化膿性闌尾炎,，但術(shù)前檢查白細(xì)胞和體溫情況與急性化膿性闌尾炎特征不符，術(shù)中也未見闌尾化膿感染,，無壞死及穿孔,，與周圍組織無粘連。術(shù)中發(fā)現(xiàn)盲腸末端腫脹明顯,，認(rèn)為是闌尾炎導(dǎo)致周圍膿腫缺乏依據(jù),。盲腸破裂原因無法解釋，但院方未進(jìn)一步探查,，僅將漿膜層修補(bǔ)并用周圍腸脂垂覆蓋,，固定于盲腸上，錯(cuò)過了早期發(fā)現(xiàn)及診斷盲腸腫瘤的最佳時(shí)機(jī),。術(shù)后病理診斷提示為慢性闌尾炎,，與早期診斷不一致，院方未能就此進(jìn)行分析，采取進(jìn)一步檢查,，也未向家屬告知,，診療過錯(cuò)使被鑒定人吳某未能得到盡早診斷，喪失了盡早治療,、甚至治愈的機(jī)會(huì),，對(duì)其預(yù)后有一定的不良影響，因此甲醫(yī)院的診療過錯(cuò)與被鑒定人吳某的死亡結(jié)果存在因果關(guān)系,。

法院審理后認(rèn)為：甲醫(yī)院對(duì)吳某的診療行為存在誤診,、漏診的過錯(cuò)，該過錯(cuò)客觀上導(dǎo)致了吳某結(jié)腸癌的病情被延誤治療,，使吳某喪失了盡早得到手術(shù)治療的機(jī)會(huì),；但吳某的死亡結(jié)果與其自身所患疾病特點(diǎn)、后期其未能遵醫(yī)囑就診治療也有一定因果關(guān)系,，不能完全歸因于甲醫(yī)院的診療過錯(cuò)行為,。綜合本案相關(guān)證據(jù)材料以及原被告雙方的舉證、質(zhì)證意見,，法院認(rèn)定甲醫(yī)院的診療過錯(cuò)行為與吳某的死亡結(jié)果之間存在一定的因果關(guān)系,，具體責(zé)任度法院酌定為35％。

甲醫(yī)院的診療過錯(cuò)行為致吳某當(dāng)時(shí)盲腸部腫瘤的具體發(fā)展情況不明,；甲醫(yī)院主張的吳某當(dāng)時(shí)結(jié)腸癌已發(fā)展至腸穿孔,、腫瘤細(xì)胞泄露的晚期階段依據(jù)亦不充分，故甲醫(yī)院分析吳某于甲醫(yī)院就診當(dāng)時(shí)的結(jié)腸癌分期,、得出其五年生存率并估算其預(yù)期存活壽命尚缺乏必要的事實(shí)基礎(chǔ),，法院亦不支持將生存率作為減少死亡賠償金計(jì)算年限的依據(jù)。生命權(quán)是法律賦予公民最基本的人格權(quán)利,；死亡賠償金是法定年限賠償金,，不能以生存率為依據(jù)進(jìn)行縮短；生存率所體現(xiàn)的癌癥特點(diǎn)和病情發(fā)展程度宜與涉案醫(yī)方的診療過錯(cuò)行為,、患者的其他就診治療經(jīng)過等因素一并列入醫(yī)方對(duì)患者死亡結(jié)果應(yīng)負(fù)的責(zé)任度方面予以考慮,。最終法院判決甲醫(yī)院賠償原告賠償各項(xiàng)損失六十九萬余元，現(xiàn)該判決已經(jīng)生效,。

案例評(píng)析

漏診法律責(zé)任的構(gòu)成要件

漏診是指在醫(yī)院診療過程中,，由于各種原因未被醫(yī)院診斷出已經(jīng)患有的疾病。由于疾病的復(fù)雜性導(dǎo)致漏診的原因具有多樣性,，因此并非所有的漏診都需要承擔(dān)法律責(zé)任,。從法律上而言，需要承擔(dān)法律責(zé)任的漏診應(yīng)當(dāng)滿足侵權(quán)行為的構(gòu)成要件,，這里需要予以重點(diǎn)探討的是漏診行為的主觀過錯(cuò)和漏診行為與漏診所導(dǎo)致的損害后果。

醫(yī)方對(duì)于漏診具有過錯(cuò)。這是對(duì)于漏診評(píng)價(jià)的主觀條件,，人類對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)具有局限性,，疾病本身也在不斷的發(fā)展和變化。如果要求醫(yī)方在診療時(shí)能判斷準(zhǔn)確所有疾病無疑是不客觀,，也是不科學(xué)的,。在評(píng)價(jià)漏診時(shí)不能單純用事后的結(jié)果予以評(píng)價(jià)，更要看當(dāng)時(shí)醫(yī)方所能依據(jù)的各項(xiàng)資料,，從專業(yè)的角度來衡量和評(píng)價(jià),。當(dāng)然需要說明的是，醫(yī)療行為是一項(xiàng)高度專業(yè)的行為,，因此評(píng)價(jià)醫(yī)療過失不能用一般人的視角,，而是應(yīng)從專業(yè)人士的視角，考察醫(yī)方的診療行為是否盡到注意義務(wù),。本案中,，正如鑒定單位所描述的，甲醫(yī)院在對(duì)吳某實(shí)施診療行為時(shí)在很多方面沒有盡到這種注意義務(wù),，而這些方面是甲醫(yī)院能夠避免或者應(yīng)該懷疑的,，甲醫(yī)院沒有做到這一點(diǎn)，使吳某錯(cuò)過了早期的治療時(shí)機(jī),，因此法院認(rèn)定甲醫(yī)院存在過失是正確的,。

漏診造成的損害后果。與誤診及其他醫(yī)療損害侵權(quán)不同,，漏診是一種以不作為的方式進(jìn)行的侵權(quán)行為,，其損害后果是放任疾病發(fā)展，因此損害后果更多體現(xiàn)出疾病自身而非人為干預(yù)的特點(diǎn),。漏診的損害后果不會(huì)馬上體現(xiàn),，通常有漸進(jìn)的過程。漏診一旦發(fā)生,，基于對(duì)醫(yī)生的信任,，患者只會(huì)按照醫(yī)方的醫(yī)囑進(jìn)行治療，而原有的疾病由于漏診行為無法得到妥善的醫(yī)治可能被延誤,。因此漏診導(dǎo)致的損害后果應(yīng)當(dāng)被界定為對(duì)病情延誤所造成的損失擴(kuò)大部分,。司法實(shí)踐中，并非所有的漏診都會(huì)造成損害后果,，如果病情停滯或者好轉(zhuǎn),，漏診并不存在損害后果。但是,，對(duì)于大多數(shù)情形而言,，漏診意味著病情的發(fā)展和延續(xù),，意味著錯(cuò)過了最好的治療時(shí)機(jī)，意味著部分損害后果從可能發(fā)生變成必然發(fā)生,。如何確定漏診也就是病情的延誤與最終損害后果的關(guān)系是司法實(shí)踐中漏診案件的難點(diǎn),。法院通常依賴鑒定機(jī)構(gòu)的分析意見來予以確定。

癌癥誤診的后果如何確定,？

數(shù)據(jù)顯示,，2015年中國有200余萬的癌癥死亡病例，這其中晚期癌癥的死亡率極高,，正因如此,，人們習(xí)慣把癌癥稱為絕癥。司法實(shí)踐中,，對(duì)癌癥的誤診所造成的損害后果存在兩種截然相反的觀點(diǎn),。第一種觀點(diǎn)認(rèn)為：癌癥特別是晚期癌癥具有不可逆性，如果能夠根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資料確定患者被漏診時(shí)患有晚期癌癥,，那么無論漏診與否都不影響患者最終損害后果的確定,。換言之，漏診對(duì)患者自身疾病所發(fā)生的損害后果不具有因果關(guān)系,，不宜認(rèn)定患者的重病及死亡后果系漏診造成,，本案中甲醫(yī)院主張死亡結(jié)果系吳某所患疾病的自然轉(zhuǎn)歸、與醫(yī)院的診療行為無關(guān)就是這種觀點(diǎn)的體現(xiàn),。第二種觀點(diǎn)認(rèn)為：患者能夠得到疾病的早期診斷對(duì)于疾病的診治具有重要意義,，即使患者身患絕癥，只要醫(yī)方存在漏診行為,，也應(yīng)當(dāng)認(rèn)定對(duì)患者生命權(quán)造成影響,，醫(yī)院就應(yīng)當(dāng)對(duì)最終損害后果承擔(dān)民事責(zé)任。

筆者同意第二種觀點(diǎn),，生命權(quán)是人最重要的權(quán)利,，沒有生命權(quán)，一切其他人格權(quán)利都無從談起,。因此,，法律應(yīng)當(dāng)予以最強(qiáng)保障的權(quán)利。正是基于癌癥病情的嚴(yán)重性,，癌癥的漏診行為不僅僅局限于一般疾病漏診所侵犯的健康權(quán),，而是上升到了生命權(quán)的高度。因此,，對(duì)于癌癥的漏診行為應(yīng)當(dāng)予以更嚴(yán)厲的處理,。癌癥患者是否能夠得到早期診斷、早期根治性治療,，對(duì)其預(yù)后有很大影響,。死亡雖是晚期癌癥發(fā)展的最終結(jié)果,，但患者仍具有繼續(xù)生命的期待權(quán)，當(dāng)該生存時(shí)間因醫(yī)方的診療過錯(cuò)行為被部分剝奪時(shí),，可以認(rèn)定患者的生命權(quán)受到侵害,，因此只要醫(yī)方存在癌癥漏診行為,，也應(yīng)當(dāng)認(rèn)定對(duì)患者生命權(quán)造成影響,，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)最終損害后果承擔(dān)民事責(zé)任。

低生存率能否縮減由癌癥漏診導(dǎo)致的死亡賠償金的計(jì)算年限,？

死亡賠償金的計(jì)算年限是癌癥漏診案件的一個(gè)爭議焦點(diǎn)問題?，F(xiàn)行《人身損害賠償司法解釋》對(duì)死亡賠償金的計(jì)算年限明確規(guī)定為20年，并且只把年齡作為唯一的例外條件,，該司法解釋第二十九條規(guī)定：“死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn),，按二十年計(jì)算。但六十周歲以上的,，年齡每增加一歲減少一年,；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算,?！钡窃诎┌Y漏診案件中確實(shí)面臨一種實(shí)際情況，即由于病情所限,，很多晚期癌癥在診療后的生存率非常低,，正如本案中醫(yī)院方主張的本案涉及的癌癥的五年生存率僅為18.2%，這也意味著八成以上的患者都難以活過五年,。在這種情形下,，有觀點(diǎn)認(rèn)為如果仍按照二十年的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算賠償金等于夸大了患者的實(shí)際損失，對(duì)醫(yī)院有失公平,，也不符合我國法律規(guī)定的司法賠償?shù)摹疤钇皆瓌t”,。

筆者不同意上述觀點(diǎn)，首先,，生存率為醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),，反映了疾病對(duì)生命的危害程度，對(duì)醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)步和醫(yī)療技術(shù)水平的提高有著重要意義,，但不能用生存率來證明個(gè)案患者的預(yù)期存活壽命,，出于對(duì)生命權(quán)的尊重，只要有一線生存可能,，都應(yīng)當(dāng)按照最長年限而不是一般年限予以考慮,。其次，現(xiàn)代科技是逐漸發(fā)展和進(jìn)步的,，以往的絕癥隨著醫(yī)療科技水平的提高也都出現(xiàn)了轉(zhuǎn)機(jī),，而生存率統(tǒng)計(jì)的是過往的數(shù)據(jù),，以此作為法律意義上的患者的生存年限對(duì)患者有失公平。最后,，死亡賠償金的計(jì)算年限是司法解釋明確規(guī)定的,，法律并沒有為除年齡以外的例外情形留出空間，考慮到生命權(quán)是以生存利益和安全利益為內(nèi)容的自然人最重要的人格權(quán)利,，因此不宜酌定調(diào)整死亡賠償金的賠償年限,，因此筆者認(rèn)為不能以生存率這一醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為由進(jìn)行縮短。

作者單位：北京市第三中級(jí)人民法院