在《前世今生：頸靜脈孔區(qū)入路》系列中可以看出,，與外科入路關(guān)系最為密切的是頸靜脈孔區(qū)的骨性解剖（見《前世今生下篇》穿插的頸靜脈突和錐形窩的解剖）。膜性解剖似乎不如海綿竇區(qū)那么重要,，但對于術(shù)前理解病變與神經(jīng)血管關(guān)系和術(shù)中安全操作均有很大意義,。然而，針對這部分內(nèi)容的研究并不多,，仍有較多未知且存在很多爭議,。以下就個人一直關(guān)注和疑惑的四個問題進(jìn)行文獻(xiàn)分析和討論：頸靜脈孔內(nèi)的分區(qū)？（孔內(nèi)的膜性構(gòu)成） 頸靜脈球如何向頸內(nèi)靜脈過渡,？（血管壁的膜性構(gòu)成） 頸靜脈孔硬膜反折到底指哪個,？（顱內(nèi)孔外的膜性解剖） 寰枕交界區(qū)的膜性層次和外科意義？（顱外孔外的膜性解剖）
問題一：頸靜脈孔內(nèi)的分區(qū),？ 這是爭議最大的問題,。查閱兩篇2000年之后分別來自神外和ENT的代表性文獻(xiàn)，Rhoton[1]認(rèn)為顳骨和枕骨的頸內(nèi)突（intrajugular process）之間連接的硬膜結(jié)構(gòu)叫“頸內(nèi)隔”（intrajugular septum）,，此結(jié)構(gòu)連同后組神經(jīng)一同構(gòu)成了頸靜脈孔內(nèi)三個分部中的神經(jīng)部（neural或intrajugular compartment）,。顱神經(jīng)都位于上述頸內(nèi)隔的前內(nèi)側(cè)，其中又有一“硬膜分隔”（dural septum）將IX和X-XI分開,，分別形成舌咽通道（GP meatus）和迷走通道（vagal meatus）,。頸靜脈孔的另外兩個分部為前內(nèi)側(cè)的巖部（petrosal compartment）和后外側(cè)的乙狀部（sigmoid compartment），分別容納巖下竇和頸靜脈球,。Jackler[2]則認(rèn)為顳骨和枕骨的頸靜脈棘（jugular spine）之間存在的纖維分隔（fibroosseous septum）將頸靜脈孔分為兩部分,，即前內(nèi)側(cè)的神經(jīng)部（pars nervosa）和后外側(cè)的靜脈部（pars venosa），神經(jīng)部內(nèi)包含巖下竇和IX,，靜脈部內(nèi)包含頸靜脈球和X-XI,。但大多數(shù)情況下，并不存在上述分隔,，頸靜脈孔為一個整體,。最近，WNS上的一篇綜述對這一問題作了極為全面的回顧[3],。歷史上一共有四種較為廣泛接受且個性鮮明的分區(qū)模型（圖1）：1,、1934年的Hovelacque模型，即上述Jackler采用的兩分法,；2,、1972年的Shapiro模型，也為兩分法,，但將X-XI從靜脈部挪入了神經(jīng)部,；3、1997年的Katsuta模型（Rhoton團(tuán)隊(duì)）,，即上述Rhoton描述的三分法,；4、2017年的Bernard模型,，分為舌咽部,、迷走部和“硬膜間部”（interperiosteodural compartment）三部分。其他非主流的還有基于顱骨變異（見下文）和硬膜分隔變異（見下文）的三分法,、四分法或多分法,，也有認(rèn)為并無分隔存在的無分部論。另外,，從追溯的其他歷史文獻(xiàn)可以發(fā)現(xiàn),，Hovelacque模型和Shapiro模型都在更早期的他人的文獻(xiàn)中即已提出。
圖1：四大主要分區(qū)模型 那么問題來了,，是什么因素導(dǎo)致了這么多分區(qū)法的出現(xiàn)呢,？看看Hovelacque模型和Shapiro模型的差別，無非是將分界線從IX和X-XI之間挪到了X-XI和頸靜脈球之間,，再看看Rhoton的描述,，IX和X-XI之間以及X-XI和頸靜脈球之間又都存在不同的分隔，前者叫“硬膜分隔”（dural septum）,，后者叫“頸內(nèi)隔”（intrajugular septum）,。這兩個septum無疑是形成分區(qū)的重要解剖基礎(chǔ)，很可能也是導(dǎo)致這么多分區(qū)法出現(xiàn)的混亂源頭,。另外，Bernard模型的“硬膜間部”概念顯然與海綿竇區(qū)鞍旁間隙的膜性概念接近,。因此,，問題一的本質(zhì)其實(shí)是——頸靜脈孔內(nèi)部的膜性解剖。如果僅僅知道頸靜脈孔的骨性構(gòu)成,、周圍肌肉,、神經(jīng)血管走行等“常規(guī)”解剖是無法滿足實(shí)際術(shù)中應(yīng)用需求的，術(shù)中更多見到的是紛繁復(fù)雜的膜性結(jié)構(gòu)，如果連正常狀態(tài)下膜性解剖都沒有搞清楚,，那在腫瘤等病理情況下勢必舉步維艱,。這正是研究問題一的意義。此時(shí),，單純依靠顯微解剖技術(shù)恐怕不夠了,。解決這一問題的主要手段無疑是組織切片研究。查閱了數(shù)量極為有限的相關(guān)文獻(xiàn),，發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)之間存在不少矛盾和一些較為明顯的錯誤,，個人認(rèn)為這可能是由于方法學(xué)上的系統(tǒng)誤差導(dǎo)致的：一方面，標(biāo)本的包埋和切片的制作,、染色的過程可能已經(jīng)對膜性結(jié)構(gòu)產(chǎn)生了破壞,；另一方面,，這些文獻(xiàn)所采用的染色方法（H-E染色或Masson trichrome馬松三色染色等）都無法明確區(qū)分硬膜（dura）的兩層組成——骨膜層（endosteal layer）和腦膜層（meningeal layer,，dura mater proper）。1993年Al-Mefty[4]等通過電鏡觀察,，骨膜層和腦膜層都含有成纖維母細(xì)胞和細(xì)胞外膠原,，差別在于骨膜層有更多的膠原而腦膜層有更多的細(xì)胞（圖2）,，因此前者堅(jiān)硬而后者柔韌[5]。第41版《Gray's Anatomy》（2016）也指出“There is little histological difference between the endosteal and meningeal layers. Both contain fibroblasts, and the endosteal layer also contains osteoblasts”,。因此,，必須知曉，這類文獻(xiàn)中對光鏡組織切片標(biāo)注的骨膜層或腦膜層,，都不一定正確,。
圖2：基于文獻(xiàn)4美化的腦膜組織學(xué)示意圖，摘自《Al-Mefty's Meningiomas》（2ed,，2011） 首先來看2011年Kawase團(tuán)隊(duì)的一篇文獻(xiàn)[6],，文章在Samii分類的基礎(chǔ)上，擬通過組織學(xué)研究提出頸靜脈孔區(qū)神經(jīng)鞘瘤基于膜性解剖可能的起源學(xué)分類,。本文最大的亮點(diǎn)是提出了一個重要結(jié)構(gòu)——“jugular pocket”（圖3）：“The meningeal dura had a defect at the JF, forming a jugular pocket, and the LCNs entered the foramen through the jugular pocket”,。然而，句中用到的“defect”恰又是本文最大的錯誤,。本文認(rèn)為pocket是內(nèi)陷的腦膜層沒問題,，但錯在認(rèn)為pocket的底（外側(cè)端）是骨膜層，而內(nèi)陷的腦膜層突然“戛然而止”（discontinuous）了,。然而正如上述,，在切片上腦膜層和骨膜層實(shí)際上是無法區(qū)分的。因此,，此文與我個人以及其他文獻(xiàn)觀點(diǎn)的最大差異在于：此文認(rèn)為jugular pocket是一個硬膜外（extradural）空間,，而我認(rèn)為是一個硬膜內(nèi)（intradural）空間，是后組顱神經(jīng)“攜帶”蛛網(wǎng)膜及后顱窩硬膜的腦膜層進(jìn)入頸靜脈孔神經(jīng)部而成，類似于Meckel囊,，pocket的膜性成分就是腦膜層,；此文認(rèn)為后顱窩腦膜層在頸靜脈孔處是缺損，而我認(rèn)為是陷入后“收口”,；此文認(rèn)為后組顱神經(jīng)的神經(jīng)外膜是骨膜層,，而我認(rèn)為是jugular pocket末端 “收口” 融入的腦膜層。當(dāng)然,，我的理解也不一定正確,，但符合其他顱神經(jīng)出顱時(shí)的普遍情形（視神經(jīng)除外）（見《庖丁解?！斀夂＞d竇壁的膜性結(jié)構(gòu)（中篇）》）,。根據(jù)我的理解，jugular pocket的發(fā)現(xiàn),，說明頸靜脈孔內(nèi)的IX-XI顱神經(jīng)存在兩段不同的膜性走行部分：1,、在pocket外側(cè)端“收口”前的硬膜內(nèi)（intradural）段；2,、在pocket外側(cè)端“收口”后的硬膜間（interdural）段,。此文也認(rèn)為顱神經(jīng)穿出pocket后“are wrapped with thick periosteum between bone and venous channels”，即混雜于由纏繞穿梭的骨膜層中,，這也是腫瘤最難切除,、神經(jīng)最易受損的部位。 圖3：左,，虛線為jugular pocket（JP）入口,；右，大箭頭和小雙箭其實(shí)都是腦膜層,，文中主觀地錯誤認(rèn)為大箭頭是腦膜層的缺口,，小雙箭是顱神經(jīng)穿透的骨膜層。
有了上述pocket和“硬膜間”的概念,，再來看2017年Bernard的文章[7]（圖4）,。本文并未做組織切片，而是進(jìn)行了針對膜性結(jié)構(gòu)的顯微解剖,，對于腦膜層和骨膜層的區(qū)分僅僅是基于“骨膜層沿骨質(zhì),、腦膜層沿腦子”的普遍規(guī)則，但對于理解還是很有幫助,。本文發(fā)現(xiàn)：1,、IX和X-XI分別穿入兩個“dural sac”（其實(shí)就是Kawase的jugular pocket），形成了所謂的“舌咽部”和“迷走部”兩個獨(dú)立的神經(jīng)部,；2、兩個sac的入口形成了兩個“dural ring”，即“被攜帶”入孔的腦膜層分別包饒IX和X-XI形成的兩個袖套口,，分別為“上環(huán)”和“下環(huán)”,；3、環(huán)繞神經(jīng)部的sac的膜性成分是內(nèi)陷的腦膜層,，某些緊鄰骨質(zhì)的面則是內(nèi)層腦膜層+外層骨膜層雙層結(jié)構(gòu),；4、兩個sac的前壁和后壁分別與巖下竇和頸靜脈球的靜脈腔分隔,，形成所謂“intrajugular ligament”的前部和后部,，在手術(shù)中可起到保護(hù)神經(jīng)的作用；5,、巖下竇匯入頸靜脈球的靜脈通道可能不止一個,，但多見于舌咽部和迷走部之間，穿梭于其他部位的靜脈通道類似于海綿竇內(nèi)的靜脈通道,；6,、這些靜脈成分位于神經(jīng)部“攜帶進(jìn)去的”sac腦膜層與貼著頸靜脈孔骨壁的骨膜層之間，即所謂的“interperiosteodural space”,，形成了“interperiosteodural compartment”（硬膜間部）,，這像極了海綿竇鞍旁間隙的硬膜間屬性；7,、神經(jīng)部均位于頸內(nèi)突intrajugular process的前內(nèi)側(cè),。由此可見，Bernard模型其實(shí)是Parkinson[8]的“extradural neural axis compartment,，EDNAC”硬膜間間隙模型的側(cè)方延續(xù)（見下文問題四,、《庖丁解?！斀夂＞d竇壁的膜性結(jié)構(gòu)（中篇）》）,，與海綿竇鞍旁間隙的理解一致，已經(jīng)基本把頸靜脈孔內(nèi)的膜性解剖闡述清楚了,。但此模型的不足之處在于,，只考慮了Kawase的jugular pocket以內(nèi)的顱神經(jīng)（硬膜內(nèi)段）與孔內(nèi)結(jié)構(gòu)的關(guān)系，確實(shí)可以將顱神經(jīng)單獨(dú)作為神經(jīng)分部（硬膜內(nèi)）,，而孔外結(jié)構(gòu)作為另一個分部（硬膜間）,；但是從pocket穿出后，腦膜層融入神經(jīng)外膜,，顱神經(jīng)隨即也進(jìn)入了由致密骨膜層縱橫交錯而成了硬膜間間隙內(nèi)了,，此時(shí)的兩個“神經(jīng)部”其實(shí)已經(jīng)“淹沒”在了“硬膜間部”之中，這也是其他一些文獻(xiàn)認(rèn)為“無分隔”的原因（見下文）,。
圖4：上A,，白箭頭-上環(huán),，黑箭頭-下環(huán)，勾勒出了dural sac形態(tài),；上中B,，虛線框?yàn)樯嘌什康纳媳谀X膜層；上B右,，去除虛線框,，可見intrajugular ligament的前部和后部（IL標(biāo)在后部上）；下A,，去除部分舌咽部底壁,，可見巖下竇（IPS）匯入頸靜脈球的通道（*），EL為貼著乙狀竇底壁的骨膜層,；下B,，神經(jīng)部都位于頸內(nèi)嵴（IR）的前內(nèi)側(cè)。這么看起來,，Bernard模型已經(jīng)很完美了,，那它與目前認(rèn)可度最高的Katsuta模型（Rhoton團(tuán)隊(duì)）到底有何區(qū)別和聯(lián)系呢？Katsuta[9]三分法模型原文中的分區(qū)依據(jù)如下：“The junction of the sigmoid and petrosal parts is the site of bony prominences on the opposing surfaces of the temporal and occipital bones, called the intrajugular processes, which are joined by a fibrous or, less commonly, an osseous bridge, the intrajugular septum, separating the sigmoid and petrosal part of the foramen” “the intrajugular or neural compartment situated between the petrosal and sigmoid parts at the site of the intrajugular processes of the temporal and occipital bones, the intrajugular septum” “Both meati are located on the medial side of the intrajugular processes and septum”
再結(jié)合文中的解剖圖（可視為2000年Rhoton經(jīng)典文獻(xiàn)[1]的補(bǔ)充版）（圖5）,，圍繞Rhoton的“頸內(nèi)隔”（intrajugular septum）,，可以得出以下結(jié)論：1、顳枕骨頸內(nèi)突（intrajugular processes）之間的韌帶稱為頸內(nèi)隔（intrajugular septum）,，有時(shí)可以骨化,。兩端的頸內(nèi)突連同中間的頸內(nèi)隔，成為劃分頸靜脈孔最重要的分界線,。 2,、是分界“線”而非分界“面”，頸內(nèi)隔僅僅是兩端骨性突起之間的那段“連線”,，僅位于頸靜脈孔內(nèi)口處,；頸內(nèi)突的孔內(nèi)骨嵴部分，即頸內(nèi)嵴,，文中并沒有提及,。由此可見，Katsuta分區(qū)僅僅針對的是頸靜脈孔顱內(nèi)口這個面,，而非孔內(nèi)空間,；“intrajugular”（頸內(nèi)）的真正含義應(yīng)該是“intra- the intracranial aperture of the jugular foramen”。 3,、神經(jīng)部的位置,，雖然是“at the site of”上述分界線，但文中很明確的說明了是在此分界線的“medial side”,，即,，神經(jīng)部始終緊貼頸內(nèi)突-頸內(nèi)隔的前內(nèi)側(cè),。這與上文Bernard的組織學(xué)研究一致。顯微解剖+組織切片,，證據(jù)確鑿（為什么如此強(qiáng)調(diào)這點(diǎn),，見下文）,。 4,、上述頸內(nèi)突-頸內(nèi)隔連線分隔的是神經(jīng)部和乙狀部，但神經(jīng)部和巖部的分界線卻沒有給出,。這是因?yàn)樵陬i靜脈孔內(nèi)口處,，確實(shí)不存在分隔兩者的另一根顯著的“連線”。但根據(jù)Kawase的“pocket”和Bernard的“sac”,，很明顯,，舌咽袖套的“上環(huán)”可以充當(dāng)此分界線（骨橋形式為佐證，見下文）,；而在孔內(nèi),，上環(huán)的延伸，即Bernard所謂的“intrajugular ligament”的前部,，可繼續(xù)充當(dāng)此“分界面”,。 5、那么神經(jīng)部和乙狀部在孔內(nèi)的分界“面”呢,，即顱內(nèi)口處的頸內(nèi)隔向頸靜脈孔內(nèi)部是如何延伸的呢,？首先應(yīng)將頸內(nèi)隔理解為“隔江相望”的顳骨頸內(nèi)突和枕骨頸內(nèi)突的骨膜層相互延伸而“架起的橋”，因此本身為骨膜層屬性（所以可以骨化）,。顳骨頸內(nèi)突其實(shí)是頸靜脈孔頂壁五條“下垂”骨嵴中的一條——頸內(nèi)嵴（jugular ridge）的后內(nèi)側(cè)端（詳見《前世今生下篇》）,。因此，頸內(nèi)嵴表面的骨膜層必定與韌帶形式頸內(nèi)隔的本身,、或骨化形式頸內(nèi)隔的骨膜層相延續(xù),，即形成了頸內(nèi)突骨膜層-頸內(nèi)隔骨膜層-頸內(nèi)嵴骨膜層這樣一個骨膜面。這個面還可向內(nèi)下方的潛在枕骨頸內(nèi)嵴延伸,。另一方面,，由于神經(jīng)部位于頸內(nèi)突-頸內(nèi)隔的前內(nèi)側(cè)（上述第2點(diǎn)），那么神經(jīng)部pocket的后外側(cè)面腦膜層（即Bernard所謂的“intrajugular ligament”的后部）勢必緊貼上述骨膜面的前內(nèi)側(cè)面,。因此,，個人認(rèn)為，上述骨膜層+腦膜層相互貼合,，即構(gòu)成了頸靜脈孔內(nèi)最顯著的分隔,，是孔口處頸內(nèi)隔的孔內(nèi)延伸。 6,、如此顯著的分隔有命名嗎,？至少本人所查文獻(xiàn)未見,。為何無命名？因?yàn)樗牧硪粋€身份更“顯赫”——頸靜脈球/頸內(nèi)靜脈上端的靜脈前壁,。Hakuba[10],、Sen[11]，以及歷史上的其他無分隔理論支持者們,，認(rèn)為孔內(nèi)并無明確分隔,，顱神經(jīng)被致密結(jié)締組織包饒?jiān)谕婚g隙內(nèi)，我想,，這就是因?yàn)樗麄冏匀欢坏貙⑸鲜龇指艨醋魇庆o脈前壁,，人為地將靜脈腔排除在外，并且觀察的已經(jīng)是顱神經(jīng)pocket“收口”后的被骨膜層纖維“吞沒”的孔內(nèi)空間,。 7,、如果非要給頸靜脈球前壁冠以“septum”的命名呢？個人認(rèn)為,，“intrajugular septum”其實(shí)很適合,，點(diǎn)明了其作為頸靜脈孔“內(nèi)（intra）”的特點(diǎn)。但是,，該命名已經(jīng)被Rhoton征用了,，目前的狹義定義確實(shí)也符合與頸內(nèi)突intrajugular process相延續(xù)的特點(diǎn)。那么基于其分隔了后內(nèi)側(cè)的頸靜脈窩（jugular fossa）和前外側(cè)的錐形窩（pyramidal fossa）,，我會將其命名為“jugulo-pyramidal septum”,。 8、雖然根據(jù)5,，可理解此分隔是骨膜層（后外側(cè)面）+腦膜層（前內(nèi)側(cè)面）“貼合”而來,，但在組織切片上無法觀察到這樣的分層表現(xiàn)，在顯微解剖上也明顯是完整的一層,。這是因?yàn)楣悄雍湍X膜層本就無法明確區(qū)分（見上文）,。所以，兩者“融合”可能比“貼合”更為恰當(dāng),；而整個頸靜脈窩乃至乙狀竇,、所有顱內(nèi)靜脈竇，它們的竇壁,，雖然可以理解為由骨質(zhì)面的骨膜層和腦表面的腦膜層“拼接”而來,，但其實(shí)更可能的也是由兩者融合而成。 9,、此分隔不是完整無缺的,，反而是“千瘡百孔”的，因?yàn)樾杞邮軄碜郧胺届o脈通道的回流,，最主要的是巖下竇,，或更下方的“巖下靜脈”（inferior petrosal vein）[10],，后者并非與巖上靜脈Dandy's vein對應(yīng)的、從小腦延髓池穿梭后組顱神經(jīng)腦池段匯入頸靜脈孔顱內(nèi)口的橋靜脈,，而是沿巖斜裂顱外面走行于巖下竇底面匯入頸內(nèi)靜脈上端的靜脈,，目前更多地被稱為“下巖斜靜脈”（inferior petroclival vein）。正是由于這些缺口的存在,，頸靜脈球的靜脈腔不應(yīng)被孤立（第6點(diǎn)）,，而應(yīng)視作“interperiosteodural compartment”（硬膜間部）的一部分。 10,、作為頸靜脈窩內(nèi)的靜脈竇壁,，此分隔又是如何與頸內(nèi)靜脈的“正宗”靜脈壁延續(xù)的？見下文問題二的討論,。 
圖5：逐層暴露頸靜脈孔內(nèi)膜性結(jié)構(gòu)。B見第1-2點(diǎn),；C展示D的剖開方位,；D顯示靜脈前壁，即腦膜層和骨膜層的融合的分隔,，個人將其命名為“jugulo-pyramidal septum”,，黑箭為巖下竇匯入口，白箭為巖下靜脈匯入口,，見5-9,；E掀開一部分靜脈壁，暴露前方已經(jīng)穿出“pocket”混入硬膜間間隙的后組顱神經(jīng),；F清理膜性結(jié)構(gòu),，顯露顱神經(jīng)，可見頸內(nèi)嵴遮蓋舌咽神經(jīng),，后者位于此骨嵴前方的錐形窩內(nèi),。再來看Rhoton提到的另一個分隔——“硬膜分隔”（dural septum）：這個很好理解,，其實(shí)就是Bernard舌咽部袖套和迷走部袖套在顱內(nèi)口處（上環(huán)和下環(huán)）的貼合，形成了此處的腦膜層雙層反折,，分隔顱內(nèi)口處的IX和X-XI,，從而作為區(qū)分IX和X最可靠的解剖標(biāo)志；在孔內(nèi),，又因巖下竇穿梭在舌咽部和迷走部之間而彼此分離（圖4下A）,。dural septum較上文的intrajugular septum直觀一些，因?yàn)樵谟材?nèi)觀察頸靜脈孔顱內(nèi)口就可以見到,。但此分隔反而存在更多變異,。2015年Tubbs等人[12]觀察了28例標(biāo)本中的dural septum,，提出了4種分類（圖）：I型（36%），位于IX和X-XI之間,，即Bernard和Rhoton所描述的情況,，其中又有20%骨化呈骨橋；II型（32%）,，不存在該分隔,；III型（7%），位于IX-X和XI之間,；IV型（25%）,，多個分隔，從而形成了開篇提到的多分部模型,。
圖6：Tubbs觀察的dural septum四種類型關(guān)于上述兩個septum和其他膜性結(jié)構(gòu)的骨化變異（圖7）,，1986年Dodo[13]觀察了64例胎兒和222例成人顱骨標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)顳骨和枕骨的頸內(nèi)突/嵴確實(shí)可以分別增生而與另一方相接觸（但永不融合）而形成骨橋（即Rhoton的intrajugular septum骨化）,；枕骨頸內(nèi)突/嵴普遍較小,，但也可以成為優(yōu)勢側(cè)；枕骨頸內(nèi)突/嵴多數(shù)恰位于舌下神經(jīng)管上方（I型）,；但也有罕見情況下存在另一個位于舌下神經(jīng)管后方層面的突起,，從而將頸靜脈孔分為三個骨性空間（II型）。Rhoton文獻(xiàn)中展示的枕骨“鉤狀突”（hamate process）并無特別闡述,，個人推測,，就是上述Dodo的II型情況，即,，枕骨頸靜脈結(jié)節(jié)存在兩個骨性突起,，分別與顳骨相連；因此,，Hamate process極有可能就是IX袖套腦膜層上環(huán)前內(nèi)側(cè)緣的骨化,，從而在頸靜脈孔內(nèi)口處將神經(jīng)部與巖部顯著分隔。上述骨化變異均見于大體標(biāo)本觀察,，2001年Sen團(tuán)隊(duì)[11]的一幅組織學(xué)圖片也顯示了顳枕頸內(nèi)突間骨橋分隔了所有顱神經(jīng)和頸靜脈球,，符合上述的Dodo I型。Dodo還發(fā)現(xiàn)顳骨頸內(nèi)突可單獨(dú)延伸至巖骨的錐形窩頂形成骨橋,，供舌咽神經(jīng)單獨(dú)穿行,，這就是Rhoton所謂的“舌咽神經(jīng)管”（glossopharyngeal canal）[1]。值得注意的是,，該骨橋確實(shí)分隔了IX與X-XI,，但并非連于顳枕骨頸內(nèi)突之間。骨橋形式往往可以反推骨化前的韌帶形式，該骨橋應(yīng)該就是Bernard舌咽部腦膜層袖套的骨化形式,。1995年Hakuba團(tuán)隊(duì)[10]的經(jīng)典解剖文獻(xiàn),，里面提到IX與X-XI在進(jìn)入頸靜脈孔內(nèi)口時(shí)之間存在纖維分隔（80%），小部分標(biāo)本骨化（20%）,，但認(rèn)為該骨橋連接顳骨和枕骨的頸內(nèi)突,。這就與上述理論矛盾了，按照Hakuba,，IX與X-XI可能分別位于頸內(nèi)突的兩側(cè),，而上述那么多的證據(jù)（見上文討論的第3點(diǎn)）都證實(shí)所有顱神經(jīng)都位于頸內(nèi)突的同一側(cè)（前內(nèi)側(cè)）。個人推測可能是混淆了dural septum和intrajugular septum這兩個分隔,，尤其當(dāng)前者骨化而后者未骨化時(shí),，更容易得出如同Hakuba觀察的結(jié)果，這也可能是Hovelacque模型的錯誤所在,。
圖7：上左,，胎兒標(biāo)本證實(shí)枕骨或顳骨頸內(nèi)突都可增生且與另一方對接；上右,，一例枕骨頸內(nèi)突更為發(fā)達(dá)的成人顱骨標(biāo)本,；中左，展示Hamate process（鉤狀突）,，此例應(yīng)為Dodo II型；中右,，組織切片證實(shí)JB和X-XI（圓圈）之間的骨性分隔,；下左和下右：顳骨頸內(nèi)突形成舌咽神經(jīng)管骨環(huán)。另外還有幾個“小管”（canaliculus）,。蝸小管（cochlear canaliculus）容納蝸導(dǎo)水管（cochlear aqueduct）或稱外淋巴管（perilymphatic duct）,，其外口（external aperture）恰開放于錐形窩。管內(nèi)的膜性構(gòu)成非常特殊,，外層貼著骨質(zhì)為骨膜,，內(nèi)層是后顱窩腦膜層的向內(nèi)延伸，“a tubular prolongation of the dura mater”[1],，并且未“收口”,，外淋巴液與腦脊液才得以流通，因此是jugular pocket唯一的“瘺口”,，也是顱底硬膜腦膜層唯一真正缺損之處（目前為止個人認(rèn)為）（見下文圖）,。其在手術(shù)入路中的意義詳見《前世今生：頸靜脈孔區(qū)手術(shù)入路（下篇）》。前庭導(dǎo)水管（vestibular aqueduct）或內(nèi)淋巴管（endolymphatic duct）,，及內(nèi)淋巴囊（endolymphatic sac）的膜性結(jié)構(gòu)見下文的問題三,。乳突小管（mastoid canaliculus）：迷走神經(jīng)耳支（Arnold）從迷走神經(jīng)上神經(jīng)節(jié)發(fā)出后，先貼行于頸靜脈窩內(nèi)的顳骨頸內(nèi)嵴表面，形成一骨性半管（bony semicanal）,，至頸靜脈窩外側(cè)壁進(jìn)入此小管,，加入面神經(jīng)乳突段。膜性結(jié)構(gòu)為骨膜層,。鼓室小管（tympanic canaliculus）：其開口位于頸靜脈孔頂壁五條骨嵴之一的頸動脈嵴（carotid ridge）（詳見《前世今生：頸靜脈孔區(qū)手術(shù)入路（下篇）》）上的“巖小窩”（petrosal fossula）內(nèi),，是該窩內(nèi)1~3個開口中最顯著的一個，走行有舌咽神經(jīng)下神經(jīng)節(jié)發(fā)出的鼓室支（Jacobson）,、咽升動脈的鼓室下支[14],。膜性結(jié)構(gòu)也為骨膜層。Arnold神經(jīng)和Jacobson神經(jīng)都是舌咽和迷走神經(jīng)穿出jugular pocket之后發(fā)出的分支,，因此已經(jīng)帶上了腦膜層而來的神經(jīng)外膜,，并混雜于硬膜間間隙內(nèi)的致密骨膜層之間，緊貼頸靜脈球硬膜壁的表面,。個人認(rèn)為,，在它們尚未穿入各自小管前起源的副神經(jīng)節(jié)瘤，即形成了頸靜脈球瘤,，而在進(jìn)入小管及巖骨之后起源者,，即形成了鼓室球瘤，由于位置極為接近,，因此較大的Fisch B型和較小的C型球瘤與頸靜脈球的關(guān)系其實(shí)很難鑒別,。它們之間的復(fù)雜交通詳見《咬文嚼字：“頸靜脈球瘤”和“副神經(jīng)節(jié)瘤”》。綜上,，Bernard模型與Katsuta模型完全可以融會貫通,，聯(lián)合起來就能完整闡述頸靜脈孔的膜性解剖。我也很欣喜地看到了安徽醫(yī)科大學(xué)的Liang等人在2019年發(fā)表的文章[15],，觀點(diǎn)與我的理解完全一致,。他們通過組織切片研究，驗(yàn)證了由顯微解剖得來的Bernard模型,，并將其與Katsuta模型相結(jié)合,，即，在頸靜脈孔顱內(nèi)口處遵循Katsuta三分法——頸內(nèi)突-頸內(nèi)隔將乙狀部單獨(dú)孤立在后外側(cè),，jugular pocket則將神經(jīng)部與前內(nèi)側(cè)的巖部分開,；在孔內(nèi)則遵循Bernard三分法——舌咽部和迷走部在pocket內(nèi)形成獨(dú)立的兩個硬膜內(nèi)神經(jīng)部，在pocket之后（較原版改良的部分）被致密纖維包裹,，與巖下竇和頸靜脈球的靜脈血及其他硬膜間結(jié)構(gòu)融入同一硬膜間部,。（圖8）
圖8：左，橫斷位切片,，箭頭為蛛網(wǎng)膜,，黃色為腦膜層pocket,，綠色為骨膜層；右,，冠狀位切面模式圖最后回到Kawase的文章,，在上述理解的基礎(chǔ)上，我重新對頸靜脈孔區(qū)神經(jīng)鞘瘤的膜性起源做了如下分類（圖9）：A型,，硬膜內(nèi)-蛛網(wǎng)膜下腔型（intradural-subarachnoidal）：文章認(rèn)為是pocket外,，而我認(rèn)為是pocket內(nèi)。此段起源的鞘瘤,，完全同聽神經(jīng)瘤,。其中又可以分為A1型：起源于顱內(nèi)，向pocket延伸,；A2型：起源于孔內(nèi)pocket內(nèi),，向顱內(nèi)延伸。入路適合采用乙狀竇后-迷路下/頸靜脈孔上擴(kuò)展（詳見《前世今生：頸靜脈孔區(qū)手術(shù)入路（下篇）》）,，手術(shù)技巧基本同聽神經(jīng)瘤的“脫褲子”法（詳見《疑云密布——聽神經(jīng)瘤的蛛網(wǎng)膜解剖》）,，應(yīng)該可以全切腫瘤且保護(hù)神經(jīng)。 B型,，硬膜間型（interdural）：文章認(rèn)為是pocket內(nèi),，而我認(rèn)為是pocket外，近側(cè)界為pocket末端,，遠(yuǎn)側(cè)界是骨膜層向顱底外側(cè)面骨質(zhì)散開層面,，即起源于pocket“收口”后，但又未穿出頸靜脈孔顱外口的部分,。由于被致密骨膜層包饒,，故又可稱骨膜內(nèi)型（intraperiosteal）。此段內(nèi)的神經(jīng)本身有其神經(jīng)外膜（腦膜層）,，神經(jīng)與血管之間充滿了致密的骨膜層。此段起源的鞘瘤,，其近側(cè)界可能被pocket末端箍緊的硬膜腦膜層阻隔于腦膜層外-蛛網(wǎng)膜外,，其遠(yuǎn)側(cè)界可能被致密的骨膜層阻隔于頸靜脈孔下界以上。適合側(cè)方的經(jīng)乳突-迷路下入路或后外側(cè)的經(jīng)髁窩-經(jīng)頸靜脈突入路,，但全切腫瘤且保留神經(jīng)很難做到,。 C型，硬膜外型（extradural）：起源于頸靜脈孔下界以下,，即在孔內(nèi)致密骨膜層散開層面以下,，主體位于廣義顳下窩、咽旁間隙,、高位頸部等,。適合上頸部入路，手術(shù)主要涉及顱底筋膜的處理（詳見《莖突隔膜——頭頸部筋膜大亂斗（下）》），應(yīng)該可以全切腫瘤且保護(hù)神經(jīng),。 D型,，混合型：從形態(tài)學(xué)上看是啞鈴狀或三啞鈴狀，即同時(shí)包括孔上-內(nèi)-下三個區(qū)間中的兩個以上,。而腫瘤的膜性屬性取決于腫瘤的初始起源和生長方向,。需要聯(lián)合入路。
當(dāng)然,，由于術(shù)前分辨腫瘤周圍的膜性結(jié)構(gòu)非常困難,，故上述膜性分型的應(yīng)用價(jià)值有待考量。
圖9：左,，Kawase膜性分型,；右，我個人提出的膜性分型,，圓圈-dural septum,，雙箭-jugulo-pyramidal septum/頸靜脈球前壁，右下角小圖,，橙色-A型,，綠色-B型，藍(lán)色-C型,。
最燒腦的一部分解決了,，剩下的三個問題下篇繼續(xù)燒腦。
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