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摘要 為規(guī)范重型及危重型新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)的臨床診療,，提高救治成功率，降低病死率,，該文在國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》及國家衛(wèi)生健康委《新型冠狀病毒感染的肺炎重型及危重型診療方案（試行第一版）》的基礎(chǔ)上,，結(jié)合作者前期醫(yī)療救治工作實踐經(jīng)驗制訂重癥及危重癥新型冠狀病毒肺炎患者診療方案,，內(nèi)容包括重癥及危重癥患者診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床預(yù)警指標(biāo),、診療流程及護理方案等,，供同行參考。 關(guān)鍵詞 新型冠狀病毒肺炎,；重型,；危重型；診療方案Diagnosis and Treatment Plan for Severe and Critical Novel CoronavirusPneumoniaZHAO Jianping(Department of Respiratory and Critical CareMedicine,，Tongji Hospital,，Tongji MedicalCollege，Huazhong University of Science andTechnology,，Wuhan 430030,，China)ABSTRACT To standard the clinical diagnosis and treatment of severe and criticalnovel coronavirus pneumonia(COVID-19)， improve the treatment and reduce thefatality rate,， we develop the diagnosis and treatment planfor severe and critical novel coronavirus pneumonia,，including diagnostic criteria，early warning indicators,， treatment process and nursing plan,，based on the National Health Committee of China published novel coronavirus pneumonia diagnosis and treatment plan (trial version6) and severe and critical novelcoronavirus pneumonia diagnosis and treatment plan (trial version 1) ， combined with the practice of early medicaltreatment experience,， to provide the reference for counterparts.KEY WORDS Novel coronavirus pneumonia,；COVID-19；Diagnosis and treatment plan為規(guī)范重型及危重型新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）臨床診療,，提高救治成功率,，降低病死率，在國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》[1]及國家衛(wèi)生健康委《“新型冠狀病毒感染的肺炎”重型及危重型診療方案（試行第一版）》基礎(chǔ)上,，特制訂此診療方案,。 符合國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》中重型和危重型及普通型（具有發(fā)展為重癥的高危因素）診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。 1.1 普通型（具有發(fā)展為重癥的高危因素） 高危因素為下列任一條：①持續(xù)高熱,；②高齡,；③有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病,；④肺部CT兩次對比進(jìn)展迅速,。1.2 重型 符合下列任何一條：①呼吸窘迫，呼吸率（RR）≥30次·min-1,；②靜息狀態(tài)下指氧飽和度≤93%,；③動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2) <300mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 1.3 危重型 符合以下情況之一者：①出現(xiàn)呼吸衰竭,，且需要機械通氣,；②出現(xiàn)休克,；③合并其他器官功能衰竭需重癥監(jiān)護室（ICU）監(jiān)護治療。 重癥及危重型新型冠狀病毒肺炎診療流程圖見圖1,。 
Fig.1 Flow chart of the diagnosisand treatment of patients with severe or critical novel coronavirus pneumonia 2.1 臨床預(yù)警指標(biāo) 重型及危重型病例需進(jìn)行生命體征,、SPO2、意識狀態(tài)及臨床常規(guī)器官功能評估,。根據(jù)病情監(jiān)測血常規(guī),、尿常規(guī)、生化指標(biāo)（肝腎功能,、血糖,、電解質(zhì)、乳酸脫氫酶等）,、心肌損傷標(biāo)志物,、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原,、凝血功能,、動脈血氣分析、心電圖及胸部影像學(xué),。此外,，以下指標(biāo)變化應(yīng)警惕病情惡化：①外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)進(jìn)行性降低；②淋巴細(xì)胞中B淋巴細(xì)胞明顯降低,，CD4+及CD8+ T細(xì)胞不斷下降,；③外周血炎癥因子如C反應(yīng)蛋白進(jìn)行性上升；④高分辨CT顯示病變范圍快速擴大,。2.2 普通型（具有發(fā)展為重癥的高危因素）的治療 普通型后期病情加重,，如出現(xiàn)持續(xù)高熱，呼吸困難等,，則予以鼻導(dǎo)管給氧,，指脈氧監(jiān)測，以及小劑量糖皮質(zhì)激素治療（甲強龍40 mg·d-1,，2~3 d后減為20 mg·d-1，總療程約5 d）,，抗病毒治療（洛匹那韋200 mg/利托那韋50 mg,，每次2片，bid,，α-干擾素500萬U +滅菌注射用水2 mL,，霧化吸入，bid）,，根據(jù)患者臨床和影像學(xué)表現(xiàn),，如考慮合并細(xì)菌感染,，合理選擇抗菌藥物及對癥支持治療。關(guān)于糖皮質(zhì)激素和抗病毒治療等藥物的使用,，目前臨床研究證據(jù)并不充分,，但基于臨床經(jīng)驗和個案報道而推薦。重型和危重型糖皮質(zhì)激素和抗病毒治療同樣基于臨床經(jīng)驗等推薦,，見圖2,。 
圖2 普通型新型冠狀病毒感染肺炎患者（具有發(fā)展為重癥的高危因素）的診療流程圖Fig.2 Flow chart of the diagnosis and treatment of patients with common type novel coronavirus pneumonia(with some highrisk factors to develop into serve type)2.3 重型的治療 鼻導(dǎo)管或面罩給氧可以糾正缺氧，建議：①糖皮質(zhì)激素（甲強龍40~80 mg·d-1,，分次給藥,，每2~3 d根據(jù)癥狀、體溫等逐步減量或者停用,。如：每天用40 mg,，bid；2~3 d后20 mg,，bid,；最后20 mg，qd,?？倳r間5~7 d）；②抗病毒治療（洛匹那韋200 mg/利托那韋50 mg,，每次2片,，bid，α-干擾素500萬U+滅菌注射用水2 mL,，霧化吸入,，bid）；③靜脈用抗菌藥物,；④保護和修復(fù)氣道(沐舒坦300 mg·d-1,，靜脈滴注)及其他支持治療。需要經(jīng)鼻高流量或無創(chuàng)呼吸機通氣：①監(jiān)測動脈血氣,，體溫,；②糖皮質(zhì)激素激素（甲強龍80~160 mg·d-1，分次給藥,，每2~3 d根據(jù)癥狀,、體溫等逐步減量，具體減量見輕度缺氧標(biāo)準(zhǔn),，總時間5~7 d）,；③靜脈用抗菌藥物；④抗病毒治療（阿比多爾2片，tid,，洛匹那韋200 mg/利托那韋50 mg,，每次2片，bid,，α-干擾素500萬U +滅菌注射用水2 mL,，霧化吸入，bid）,；⑤保護和修復(fù)氣道(沐舒坦300 mg·d-1,，靜脈滴注)，營養(yǎng)支持及其他支持治療,。 
圖3 重型患者診療流程圖 Fig.3 Flow chart of the diagnosis and treatment of patients with serve novelcoronavirus pneumonia 2.4 危重型的治療 2.4.1.1 有創(chuàng)機械通氣 有創(chuàng)機械通氣治療適應(yīng)證：①<50歲,、無基礎(chǔ)疾病，無創(chuàng)呼吸機6~8 h后SPO2<90%,；②>50歲,、有基礎(chǔ)疾病，無創(chuàng)呼吸機24~48 h后SPO2<90%,。按照規(guī)范實施保護性機械通氣：①肺復(fù)張,，有創(chuàng)機械通氣FiO2高于0.5才可達(dá)到氧合目標(biāo)時，可考慮肺復(fù)張治療,，肺復(fù)張前需做可復(fù)張性評價,，評價手段包括超聲、P-V曲線等,；②俯臥位,，對PaO2/FiO2<150mmHg患者建議實施俯臥位通氣。2.4.1.2 體外膜肺氧合（ECMO） 如果上述有創(chuàng)機械通氣治療不能改善危及生命的缺氧狀態(tài),，有條件者,，可以考慮ECMO治療[2]。ECMO治療適應(yīng)證：常規(guī)機械通氣無法改善的嚴(yán)重低氧血癥,；pH值＜7.2,；Murray肺損傷評分＞2.5。有嚴(yán)重免疫抑制,、無法恢復(fù)的神經(jīng)系統(tǒng)損傷或呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤,、年齡＞70歲者應(yīng)慎重。禁忌證：任何無法使用全身抗凝藥為絕對禁忌證,。2.4.2 抗炎,，減少炎癥滲出 甲強龍80~160mg·d-1，分次給藥,；具體減量見輕度缺氧標(biāo)準(zhǔn),，總時間5~7 d,。2.4.3 抗病毒治療 洛匹那韋200 mg/利托那韋50 mg,，每次2片,，bid，α-干擾素500萬U +滅菌注射用水2 mL,，霧化吸入,，bid。 2.4.4 保護和修復(fù)氣道 沐舒坦300 mg·d-1靜脈滴注,。 2.4.5 人免疫球蛋白 目前沒有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持人免疫球蛋白對新型冠狀病毒有效,，危重患者酌情應(yīng)用。2.4.6 恢復(fù)期患者血漿 目前沒有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持應(yīng)用恢復(fù)期患者血漿,，如應(yīng)用恢復(fù)期患者血漿,，應(yīng)檢測血漿中保護性抗體滴度水平。2.4.7 對癥支持治療 根據(jù)患者綜合情況進(jìn)行對癥支持治療,。2.4.8合并休克的治療 早期休克的臨床表現(xiàn)包括：煩躁不安,、面色蒼白、發(fā)紺,、冷汗,、心率快、脈搏細(xì)速等,，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識淡漠,、點頭呼吸、皮膚花斑,、尿量減少（<0.5 mL·kg-1·h-1）等,。出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，在充分容量復(fù)蘇后仍然需要血管活性藥來維持平均動脈壓（MAP）≥65 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）,，以及血乳酸濃度＞2 mmol·L[3-4],。2.4.8.1 液體復(fù)蘇 推薦在3 h內(nèi)予以30 mL·kg-1體質(zhì)量的晶體快速靜脈滴注，液體復(fù)蘇的目標(biāo)為維持MAP≥65 mmHg,，血乳酸明顯下降,。 復(fù)蘇液體的選擇可以選擇：0.9%氯化鈉注射液、平衡鹽溶液等,，必要時也可以使用白蛋白作為補充,。 對于年齡>65歲或有基礎(chǔ)心臟疾病的患者，液體復(fù)蘇應(yīng)更加謹(jǐn)慎,。推薦使用補液實驗或被動抬腿實驗評估患者容量反應(yīng)性,，降低大量快速補液導(dǎo)致的急性左心衰竭等的風(fēng)險[5]。對于容量復(fù)蘇后血流動力學(xué)仍然不穩(wěn)定者,，進(jìn)一步的液體治療策略應(yīng)當(dāng)在更為精細(xì)的血流動力學(xué)監(jiān)測下進(jìn)行,，包括中心靜脈壓監(jiān)測、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測、氧代謝分析,、床旁B超及連續(xù)性脈搏指示的心輸出量監(jiān)測（PiCCO）等,。2.4.8.2 血管活性藥物的應(yīng)用 推薦使用去甲腎上腺素作為首選血管活性藥物，其他可以選擇多巴胺,、多巴酚丁胺,、間羥胺等，也可使用垂體后葉素,。 
圖4 危重型患者診療流程圖 Fig.4 Flowchart of the diagnosisand treatment of patients withcritical novel coronavirus pneumonia 3 重癥患者的整體護理 3.1 生命體征監(jiān)測與護理 ①嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征變化,。重點監(jiān)測體溫，呼吸節(jié)律,、頻率和深度及血氧飽和度等,；②發(fā)熱患者根據(jù)醫(yī)囑給予退熱處理。使用退熱藥物后應(yīng)密切監(jiān)測體溫變化和出汗情況,；③使用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣患者,，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)吸氣壓力、呼氣壓力和吸氧濃度等參數(shù),；④氣管插管或氣管切開的患者,，需在實施三級防護措施下采用密閉式吸痰，做好人工氣道管理,。3.2 心理評估與支持 ①評估患者認(rèn)知改變,、情緒反應(yīng)和行為變化，給予患者心理調(diào)適等干預(yù)措施,；②提供恰當(dāng)情感支持,，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；③提供連續(xù)的信息支持,，消除不確定感和焦慮情緒,。3.3 病情觀察與護理 ①觀察患者意識及全身癥狀，如全身肌肉疼痛,、乏力,、食欲下降、腹瀉等,；②觀察患者咳嗽,、咯痰、胸悶,、呼吸困難及發(fā)紺情況,；③根據(jù)醫(yī)囑實施氧療，并觀察氧療效果,，及時調(diào)整給氧流量,；④根據(jù)醫(yī)囑按時,、按劑量正確給藥，注意觀察藥物不良反應(yīng),；⑤加強患者基礎(chǔ)疾病的觀察與護理,，如高血壓、糖尿病,、慢性腎功能不良等；⑥預(yù)防并及時處理并發(fā)癥,，正確實施護理措施,；⑦對生活不能自理的患者，做好日常生活護理,；⑧落實皮膚護理,，做好壓力性損傷的預(yù)防與護理；⑨做好患者的健康指導(dǎo),，保證充分的睡眠及良好的心理狀態(tài),；⑩記錄24 h出入量，做好護理記錄,。3.4 營養(yǎng)支持與管理 ①加強營養(yǎng)支持,，給予高熱量高蛋白高維生素易消化的飲食；②重癥患者根據(jù)醫(yī)囑給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持,；③建議高蛋白,、高維生素、高熱量飲食,，多補充新鮮蔬菜,、水果、精瘦肉,、牛奶等,，食用肉類和蛋類要煮熟、煮透,；④規(guī)律作息,，保持充足睡眠，放松訓(xùn)練,，舒緩情緒,。 參 考 文 獻(xiàn) [1]國家衛(wèi)生健康委辦公廳，國家中醫(yī)藥管理局辦公室.新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）(國衛(wèi)辦醫(yī)函[2020]145號)[EB/OL].(2020-02-18). http：//www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202002/8334a8326dd94d329df351d7da8aefc2.shtml.[2]SWEENEYR M,，MCAULEY D F.Acute respiratory distresssyndrome[J]. Lancet,，2016，388(10058)：2416-2430.[3]RHODESA,，EVANS L E,，ALHAZZANIW,，et al. Surviving sepsis campaign：international guidelines for management of sepsis and septic shock：2016[J]. Crit Care Med，2017,，45(3)：486-552.[4]SINGERM,，DEUTSCHMAN C S，SEYMOURC W,，et al. The third international consensusdefinitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3)[J]. JAMA,，2016，315(8)：801-810.[5]MONNETX,，TEBOUL J L.Passive leg raising：five rules,，not a drop of fluid![J].Crit Care，2015,，19：18.收稿日期 2020-02-25 修回日期2020-02-29
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