《重癥新型冠狀病毒感染肺炎診療與管理共識》發(fā)布

wunianyi 2020-02-11

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按照國家衛(wèi)健委的部署及要求,，依戰(zhàn)時狀態(tài)，同濟醫(yī)院將中法新城院區(qū)從一個綜合醫(yī)院院區(qū)快速全面地改造成傳染病診治病區(qū),，開展重癥新型冠狀病毒感染病人的救治工作,。聯(lián)合全國來漢支援的各家醫(yī)院，對前期重癥病人救治的有效做法與措施進行分析,、總結,、整理，我們共同制定了重癥新型冠狀病毒肺炎診療與管理共識,。

一,、新型冠狀病毒肺炎重癥病人的院前評估及轉運

1、擬轉診至重癥救治院區(qū)應為已確診或符合臨床診斷的重癥,、危重癥病人,，以及普通型中具有高危因素的病人（參照以下臨床分型）。

2,、擬轉診機構在轉診前應對病情進行評估,，并將評估結果通報給重癥收治院區(qū)，以便接受單位規(guī)劃準備,。

3,、經評估轉運過程中有生命危險的病人,，轉院前應獲得接受單位的允許,，并由接受單位做好急救準備后，才可以啟動轉運,。

4,、已經轉運至重癥收治院區(qū)的病人，由接受單位立即進行人院評估,，根據(jù)病情分型分診收治,。

5、不符合重癥病人收治標準,，由轉診機構接回,，或聯(lián)系揩揮部或轄區(qū)政府轉運至其他相應收治區(qū)域。

二,、新型冠狀病毒肺炎病人臨床分型

普通型（具有發(fā)展為重癥的高危因素）

高危因素為下列任何一條：

1,、持續(xù)高熱：

2、高齡：

3,、有嚴重基礎疾?。?/strong>

4,、前后兩次對比肺部CT進展迅速。

重型

符合下列任何一條：

1．呼吸窘迫,，RR≥30次/rmn：

2．靜息狀態(tài)下,，指氧飽和度≤93%：

3．動脈血氧分壓( Pa02)／吸氧濃度(Fi02)<300 mmHg。

危重型

符合以下情況之一者：

1．出現(xiàn)呼吸衰竭,，且需要機械通氣：

2．出現(xiàn)休克：

3．合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療,。

三、病人分診收治

1,、符合普通型（高危因素）及重癥型診斷標準者收入重癥病房,。

2、符合危重癥診斷標準的患者集中收入危重癥監(jiān)護病房,。

四,、重癥病區(qū)設置及管理

所有病區(qū)均按照傳染病病房三區(qū)兩通道改造設置，每重癥病區(qū)設置床位50張,。每危重癥病區(qū)設置床位30張,。

人員配置

1、重癥病房每病區(qū)設三線醫(yī)生1名,，二線醫(yī)生3名,，一線醫(yī)生20名；護士長2名,，配備重癥相關專業(yè)護士100名,。

2、危重癥監(jiān)護病房每病區(qū)設三線醫(yī)生2名,，二線醫(yī)生4名,，一線醫(yī)生30名：護士長2名，配備重癥相關專業(yè)護士200名,。

3,、三線醫(yī)生由呼吸寺業(yè)、重癥醫(yī)學專業(yè),、感染專業(yè)的高級職稱醫(yī)師擔任,，負責病區(qū)的醫(yī)療規(guī)范診治及醫(yī)療質量。二線醫(yī)生由呼吸專業(yè),、感染專業(yè),、內科專業(yè)的高年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師擔任。

4,、醫(yī)護人員實施定期輪換機制,。

5、院感監(jiān)控人員每日定期巡查督導,。

病房裝備

1,、重癥病區(qū)配置（50張床）：心電監(jiān)護儀50套,；經鼻高流量氧療儀10臺：無創(chuàng)呼吸機20臺；纖維支氣管鏡,、心電圖機,、床邊彩色便攜式超聲儀、血氣分析儀,、除顫儀各1套,，獨立吸引器50套。

2,、危重癥病區(qū)配置（30張床）：中心監(jiān)護系統(tǒng)1套,，有創(chuàng)呼吸機15臺；經鼻高流量氧療儀10臺,；無創(chuàng)呼吸機20臺,；ECMO（體外膜肺氧合）2臺；ACT測定儀1臺：血液凈化儀( CRRT)2臺,；纖維支氣管鏡2套,；可視喉鏡1套；心電圖機,、床邊彩色便攜式超聲儀,、血氣分析儀、除顫儀各1套,，獨立吸引器30套,。3、消毒設備：每病區(qū)配置空氣消毒機10臺,，過氧化氫消毒機1臺,。

4、病房供氧壓力調增至0. 45 MPa以上,，保證床單元呼吸機能多臺同時使用,。

5、危重癥病區(qū)每間病房安裝排風扇（換氣次數(shù)≥12次/h）,，形成區(qū)域負壓環(huán)境；走道安裝軸流風機和風幕機,。

病房管理

1,、院區(qū)醫(yī)療辦公室管理全院區(qū)新冠肺炎重癥病人的醫(yī)療工作。

2,、病房施行醫(yī)療組責任制管理,，每個二線醫(yī)生為醫(yī)療組長。每個病區(qū)設病區(qū)負責人1名,，負責病區(qū)行政管理及協(xié)調組織工作,。

3,、病房嚴格執(zhí)行核心醫(yī)療制度：

(l)三級查房制：三線每周查房2-3次，二線每日查房,。

(2)值班制度：三線院區(qū)總體排班,，二線以同樓層2個病區(qū)為單位排班，一線以病區(qū)為單位排班,。

(3)會診,、疑難討論、死亡討論：參照以下“多學科聯(lián)合診療制”,。

(4)病案,、信息管理：每個病區(qū)設置信息員，負責病區(qū)各項信息統(tǒng)計上報工作,。

醫(yī)療質量管理

1,、質量評價指標（暫定）：

(l)好轉出院率、危重轉出率,、死亡率,、48 h死亡率、24 h死亡率,、6h死亡率,，平均住院日。

(2)經鼻高流量人數(shù),、平均經鼻高流量天數(shù),；無創(chuàng)通氣人數(shù)、平均無創(chuàng)通氣天數(shù),；有創(chuàng)通氣人數(shù),、平均有創(chuàng)通氣天數(shù)；ECMO人數(shù),，平均ECMO天數(shù),。

2、醫(yī)療質量改進：

院區(qū)醫(yī)療辦公室定期（每2周）組織院區(qū)專家組對各項指標進行結果研判,、原因分析,、提出改進方案，追蹤實施結果,，促進醫(yī)療質量持續(xù)改進,。

五、多學科聯(lián)合診療制

多學科專家組設置

1,、重癥肺炎聯(lián)合救治專家組：由各醫(yī)療隊的呼吸專業(yè),、重癥醫(yī)學專業(yè)、感染專業(yè)、中西醫(yī)結合專業(yè)的專家構成,，負責指導重癥及危重癥新冠肺炎病人的救治工作,。

2、其他專業(yè)類別救治專家組：如：孕產婦專家組,、兒童／新生兒診治專家組,、外科急癥救治專家組、婦產科急癥救治專家組,、心內科胸痛救治專家組,、消化道內鏡治療專家組等。由各相關專業(yè)聯(lián)合構成,，負責對各類嚴重合并癥及急診狀態(tài)進行聯(lián)合診治,。

多學科聯(lián)合診療制

1、工作機制：

(l)定期會診制：每周兩次（周二下午,、周五下午）由院區(qū)多學科專家組對所有危重癥病人及死亡病例進行集體討論,。

(2)急診響應制：所有救治專家組實行24h急診排班制，及時響應各類嚴重合并癥及急診狀態(tài),，共同實施救治,。

2、反饋與總結,，更新診療方案：多學科專家組定期進行務析,，認真總結救治經驗，不斷更新診療方案,，指導全院的醫(yī)療救治工作,。

六、重癥病人的整體護理

1,、生命體征監(jiān)測與護理：

(l)嚴密監(jiān)測患者生命體征變化,。重點監(jiān)測體溫，呼吸節(jié)律,、頻率和深度及血氧飽和度等,。

(2)發(fā)熱患者根據(jù)醫(yī)囑給予退熱處理。使用退熱藥物后應密切監(jiān)測體溫變化和出汗情況,。

(3)使用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣患者,，根據(jù)醫(yī)囑調節(jié)吸氣壓力、呼氣壓力和吸氧濃度等參數(shù),。

(4)氣管插管或氣管切開的患者,，需在實施三級防護措施下采用密閉式吸痰，做好人工氣道管理,。

2、心理評估與支持：

(l)評估患者認知改變,、情緒反應和行為變化,，給予患者心理調適等干預措施,。

(2)提供恰當情感支持，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,。

(3)提供連續(xù)的信息支持,，消除不確定感和焦慮情緒。

3,、病情觀察與護理：

(l)觀察患者意識及全身癥狀,，如全身肌肉疼痛、乏力,、食欲下降,、腹瀉等。

(2)觀察患者咳嗽,、咳痰,、胸悶、呼吸困難及紫紺情況,。

(3)根據(jù)醫(yī)囑實施氧療,，并觀察氧療效果，及時調整給氧流量,。

(4)根據(jù)醫(yī)囑按時,、按劑量正確給藥，注意觀察藥物不良反應,。

(5)加強患者基礎疾病的觀察與護理,，如高血壓、糖尿病,、慢性腎功能不良等,。

(6)預防并及時處理并發(fā)癥，正確實施護理措施,。

(7)對生活不能自理的患者,，做好日常生活護理。

(8)落實皮膚護理,，做好壓力性損傷的預防與護理,。

(9)做好患者的健康指導，保證充分的睡眠及良好的心理狀態(tài),。

(10)記錄24 h出入量,，做好護理記錄。

4,、營養(yǎng)支持與管理：

(l)加強營養(yǎng)支持,，給予高熱量高蛋白高維生素易消化的飲食。

(2)重癥患者根據(jù)醫(yī)囑給予腸內或腸外營養(yǎng)支持。

5,、出院康復指導：

(l)選擇合適的呼吸康復鍛煉方式,，如氣道廓清訓練、呼吸操,、縮唇呼吸,、腹式呼吸等。

(2)建議高蛋白,、高維生素,、高熱量飲食，多補充新鮮蔬菜,、水果,、精瘦肉、牛奶等,，食用肉類和蛋類要煮熟,、煮透。

(3)規(guī)律作息,，保持充足睡眠,，放松訓練，舒緩情緒,。

七,、重癥病房的院感防護

1、病區(qū)應分區(qū)布局合理,，設三區(qū)兩通道,，通風良好，可設排風使氣流由潔到污,。

2,、醫(yī)務人員個人防護要求：對患者進行一般診療操作時采取二級防護，為患者實施可能產生氣溶膠的操作時,，應采取三級防護,。戴口罩時應注意檢查其佩戴時的嚴密性，摘脫防護用品時應注意每摘脫一件防護用品均應進行手衛(wèi)生,，應當合理安排醫(yī)務人員的工作,，避免過度勞累，并應注意監(jiān)測區(qū)務人員體溫和呼吸系統(tǒng)癥狀,。

3,、患者安置：盡量單間安置，氣管切開病人應與其他病人分開安置,；患者病情允許情況下應佩戴外科口罩,。

4,、清潔消毒：每日開窗通風2次或用空氣消毒機消毒空氣；環(huán)境物體表面和地面采用1 000 mg/L含氯消毒劑徹底擦拭消毒2次／天：可重復使用的診療器械,、器具和物品可采用1 000 mg/L的含氯消毒劑浸泡30分鐘后,，運送至消毒供應中心集中進行處理,；病人排泄物,、分泌物、嘔吐物使用專用容器進行收集,，容器外套黃色醫(yī)療垃圾袋,，收集后當感染性醫(yī)療廢物進行處理：終末消毒時先采用紫外線燈照射1小時，宜再采用3%過氧化氫或5 000 mg/L過氧乙49

酸或500 mg/L二氧化氯超低容量噴霧器噴灑消毒,。

八,、轉出標準及出院標準

危重癥監(jiān)護病房轉至重癥病房標準

1、氣管插管有創(chuàng)呼吸機撤離后SPO2≥94%,，或使用無創(chuàng)呼吸機SPO2,，≥94%：或經鼻高流量氧療儀：氧濃度≤50%，流速≤30 L/min時,，SP02≥94%,；

2、ECMO撤離：

3,、生命體征穩(wěn)定：

4,、胸部CT或胸片提示病灶無進展或減少。

恢復期病人轉出標準

1,、不需要使用無創(chuàng)呼吸機或經鼻高流量氧療儀：

2,、鼻導管給氧，氧濃度<3 L/min,，SP02≥95%,；

3、無發(fā)熱：

4,、胸部CT提示病灶范圍明顯縮小,。

出院標準（參照國家指南標準）

1、體溫恢復正常3天以上,。

2,、呼吸道癥狀明顯好轉。

3,、連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（采樣間隔至少1天）,。

九、重癥及危重癥病人治療的推薦意見

普通型（含重癥高危因素）

普通型后期病情加重,，如出現(xiàn)持續(xù)高熱,，呼吸困難等,，則予以鼻導管給氧，指脈氧監(jiān)測,，以及小劑量糖皮質激素治療（甲潑尼龍40 mg/d,，2-3天后減為20 mg/d，總時間5天左右）,，抗病毒治療（阿比多爾2片tid,，洛匹那韋200 mg/利托那韋50 mg 2片bid，a-干擾素500萬+滅菌注射用水2 mL霧化吸人

bid),，靜脈用抗菌素及其它支持治療,。

關于糖皮質激素和抗病毒治療等藥物的使用，目前的臨床研究證據(jù)并不充分,，但基于臨床經驗和個案報道而推薦,。（重型和危重型糖皮質激素和抗病毒治療同樣基于臨床經驗等推薦）

重型

鼻導管或面罩給氧可以糾正缺氧，建議：①激素（甲潑尼龍40 mg - 80 mg/d,，分次給藥,，每2-3天根據(jù)癥狀、體溫等逐步減量或者停用,。如：每天用40 mg,，bid;2 -3天后可以改為早40 mg和晚20 mg;然后20 mg，bid;最后20 mg．Qd,。總時間7-10d）,；②抗病毒治療（阿比多爾2片tid，洛匹那韋200 mg/利托那韋50 mg,，2片bid,，a-干擾素500萬+滅菌注射用水2 mL霧化吸人bid）：③靜脈用抗菌素：④保護和修復氣道（沐舒坦300 mg/d，ivgtt）及其他支持治療,。

需要經鼻高流量或無創(chuàng)呼吸機通氣：①監(jiān)測動脈血氣,、體溫；②糖皮質激素（甲潑尼龍80 -160 mg/d,，分次給藥,，每2-3天根據(jù)癥狀、體溫等逐步減量,，具體減量見輕度缺氧標準,，總時間7-10d);③靜脈用抗菌素；④抗病毒治療（阿比多爾2片tid,，洛匹那韋200 mg/利托那韋50 mg 2片bid,，a-干擾素500萬+滅菌注射用水2 mL霧化吸人bid)；⑤保護和修復氣道（沐舒坦300 mg/d,，ivgtt,，營養(yǎng)支持及其它支持治療,。

危重型

1、呼吸支持：

有創(chuàng)機械通氣治療適應證：

(l)年齡<50歲,、無基礎疾病,，無創(chuàng)呼吸機6-8h后SP02<90%；(2)年齡≥50歲,、右基礎疾病,，無創(chuàng)呼吸機24 -48 h后SP07<90%；有創(chuàng)機械通氣治療,，如效果差可同時采取俯臥位通氣（每天應進行12 h以上）治療,。如果上述治療不能改善危及生命的缺氧狀態(tài)，有條件者,，可以考慮體外膜肺氧合( ECMO)治療。

體外膜肺氧合治療適應證與禁忌證：

(l)常規(guī)機械通氣無法改善的嚴重低氧血癥,；pH<7.2;Murray肺損傷評分>2.5,。

(2)有嚴重免疫抑制、無法恢復的神經系統(tǒng)損傷或呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤,、年齡>70歲者應慎重,。

(3)任何無法使用全身抗凝劑為絕對禁忌證。

抗炎減少炎癥滲出：甲潑尼龍80 -160 mg/d,，分次給藥,；具體減量見輕度缺氧標準，總時間7 -10 d,。

抗病毒治療：阿比多爾2片tid,，洛匹那韋200 mg/利托那韋50 mg，2片bid,，a-干擾素500萬+滅菌注射用水2 mL霧化吸人bid,。

保護和修復氣道：沐舒坦300 mg/d，ivgtt,。

對癥支持治療,。

合并休克的治療：

出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，在充分容量復蘇后仍然需要血管活性藥來維持平均動脈壓( MAP)≥65 mmHg,，以及血乳酸濃度>2 mmol/L,。

早期休克的臨床表現(xiàn)包括：煩躁不安、面色蒼白,、紫紺,、冷汗、心率快,、脈搏細速等,，嚴重者可出現(xiàn)意識淡漠,、點頭呼吸、皮膚花斑,、尿量減少[<0.5 mL/（kg．h）]等,。

(1)液體復蘇：推薦在3h內予以30 mL/kg體重的晶體快速靜脈滴注，液體復蘇的目標為維持MAP≥65 mmHg,，血乳酸明顯下降,，