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Mimics in chest disease: interstitial opacities Anastasia Oikonomou & Panos PrassopoulosDOI 10.1007/s13244-012-0207小葉間隔增厚、結(jié)節(jié)影、網(wǎng)狀影,、磨玻璃影,、鋪路石樣、囊狀影,、網(wǎng)狀磨玻璃影,，囊狀與磨玻璃影、低密度影,、馬賽克征是間質(zhì)性肺疾病在HRCT上的特征性表現(xiàn),。有時(shí)不同的疾病影像學(xué)非常相似，這是“異病同影”或者是某些疾病存在幾種影像學(xué)表現(xiàn)的疊加,。IPF與結(jié)締組織病,、石棉肺、晚期結(jié)節(jié)病或慢性過敏性肺炎（HP）相關(guān)的纖維化可能表現(xiàn)為以下肺野,、胸膜下為主的網(wǎng)狀蜂窩樣改變,。淋巴管肌瘤病與組織細(xì)胞增生或廣泛的肺氣腫可能無法區(qū)分。肺水腫和癌性淋巴管炎可能都表現(xiàn)為小葉間間隔增厚,。過敏性肺炎和呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。≧B-ILD）都可以表現(xiàn)為小葉中心型結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)病可以呈粟粒狀改變,，類似粟粒性肺結(jié)核或血性播散性,，而支氣管結(jié)核與泛細(xì)支氣管炎可能難以區(qū)分，兩者均表現(xiàn)為樹芽征,。表現(xiàn)為磨玻璃影的非典型感染可模擬肺泡出血,。在脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP），RB-ILD和NSIP中可見伴細(xì)網(wǎng)狀改變的磨玻璃影,。閉塞性細(xì)支氣管炎和小葉性肺氣腫可能表現(xiàn)為肺部低密度影,，而閉塞性細(xì)支氣管炎、慢性肺栓塞和HP可能有明顯的馬賽克征,。各種各樣的表現(xiàn)存在于間質(zhì)性肺疾病中,。結(jié)合主要的HRCT表現(xiàn)形式和臨床病史合，縮小鑒別診斷的范圍,。 教學(xué)要點(diǎn) - 要了解與間質(zhì)性肺疾病有關(guān)的不同HRCT表現(xiàn)形式
- 熟悉每種HRCT模式所呈現(xiàn)的“經(jīng)典”疾病
- 討論每種情況下不同HRCT表現(xiàn)形式的可能重疊和更常見的相似疾病
- 了解一些有助于區(qū)分HRCT的各種診斷模擬的線索
HRCT在綜合診斷中發(fā)揮了作用,，它提供了足夠的信息來進(jìn)行鑒別診斷，許多病例允許無創(chuàng)性檢查明確診斷,。間質(zhì)性肺疾病的HRCT表現(xiàn)形式多種多樣,，每種代表不同的間質(zhì)性肺疾病，具有完全不同的組織學(xué)表現(xiàn)和臨床表現(xiàn),。主要的間質(zhì)性HRCT模式有5種：小葉間隔增厚,、網(wǎng)狀影,、結(jié)節(jié)、囊性,、磨玻璃影和肺密度減低,。每一種HRCT表現(xiàn)形式都包含許多不同的間質(zhì)性肺疾病，一種疾病可能呈現(xiàn)許多不同的HRCT表現(xiàn)模式并具有許多不同的“面孔”,。將HRCT表現(xiàn)形式與臨床發(fā)現(xiàn)相結(jié)合對于正確診斷至關(guān)重要,。 通常在HRCT的下葉的前部和下部看到很少的小葉間隔,。增厚的小葉間隔表現(xiàn)為垂直于肺外圍出現(xiàn)線狀密度增高影,，若在肺的中心部位則呈多邊形結(jié)構(gòu)。間隔增厚表現(xiàn)不同,，可為光滑性,、結(jié)節(jié)性及不規(guī)則性增厚。最典型的小葉間隔增厚疾病是流體靜力性肺水腫,。小葉間隔模式的鑒別診斷：癌性淋巴管炎,，結(jié)節(jié)病和尼曼-皮克病，埃德海姆-切斯特病,，囊性淋巴管擴(kuò)張癥和偶發(fā)性肺纖維化,。
*心內(nèi)膜炎繼發(fā)的靜水性肺水腫和二尖瓣小葉破裂,。右肺的HRCT掃描顯示“小葉間隔增厚模式”,，其特征是右肺門旁小葉間間隔增厚?？梢娪倚厍环e液,。 癌性淋巴管炎的特征是除小葉間間隔增厚（小葉內(nèi)間質(zhì)，小葉間質(zhì),，裂隙）以外,，支氣管周圍血管間質(zhì)的任何部分均呈結(jié)節(jié)狀，少見平滑狀增厚,。淋巴管癌變可能是由肺或肺外腫瘤（乳腺癌,，胰腺癌，胃腸道癌,，前列腺癌）引起的,。當(dāng)由肺癌引起時(shí)，它可能是局灶性的和單側(cè)的,，而當(dāng)歸因于肺外腫瘤時(shí),，則通常是雙邊的和對稱的,。淋巴管癌變可能在中央或周圍,。分別有30％和40％的患者出現(xiàn)胸腔積液和淋巴結(jié)腫大,。 
*癌性淋巴管炎。右肺的HRCT顯示出“小葉間隔增厚”模式,，其特征是小葉間間隔彌漫性結(jié)節(jié)性增厚和右側(cè)葉間裂增厚。 結(jié)節(jié)病呈小葉間隔的呈結(jié)節(jié)狀或平滑增厚,。當(dāng)結(jié)節(jié)病表現(xiàn)為小葉間隔增厚時(shí)，它也可能表現(xiàn)出小葉內(nèi)增厚,，線型不透明和微淋巴結(jié)的淋巴分布，這可能會增加小葉間隔的結(jié)節(jié)性增厚,。結(jié)節(jié)病通常存在上/中和中央/肺門周圍優(yōu)勢。結(jié)節(jié)的形成（由于微結(jié)節(jié)的淋巴道分布）和縱隔淋巴結(jié)腫大（可能偶爾具有“icing sugar”鈣化）的存在是結(jié)節(jié)病診斷的關(guān)鍵發(fā)現(xiàn),。
*結(jié)節(jié)病 上葉水平的HRCT顯示“小葉間隔增厚”模式，其特征是小葉間間隔輕度增厚,，主要出現(xiàn)在肺的外圍和胸膜后區(qū)域。還注意到右鈣化氣管旁淋巴結(jié),。在HRCT上，網(wǎng)狀圖案的特征是網(wǎng)格的無數(shù)雜亂交錯(cuò)陰影,。網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的成分可能是以下的全部或部分：小葉間隔增厚,，小葉間質(zhì)增厚,，蜂窩壁囊腫，支氣管周圍血管間質(zhì)增厚和牽引性支氣管擴(kuò)張/支氣管擴(kuò)張,。典型的疾病是IPF。IPF表現(xiàn)為下肺野,、后基底段,、胸膜下為主，顯著的網(wǎng)狀蜂窩樣改變,。IPF和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的主要鑒別疾病是NSIP,，石棉肺,，慢性過敏性肺炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,，DIP和晚期結(jié)節(jié)病,。
*特發(fā)性肺纖維化,。下葉水平的HRCT表現(xiàn)為胸膜下“網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)”,，其特征是小葉間間隔增厚，小葉間質(zhì)增厚,，牽拉性支氣管擴(kuò)張和支氣管擴(kuò)張以及最小程度的蜂窩狀,。NSIP的特征是下肺野、胸膜下為主的輕微網(wǎng)狀狀改變,、毛玻璃影，幾乎沒有蜂窩樣改變,，即便有也在重疊區(qū)域,。NSIP與IPF不同的是以毛玻璃改變?yōu)橹鳎瑤缀鯖]有蜂窩樣改變,。
*非特異性間質(zhì)性肺炎,。下葉水平的HRCT表現(xiàn)出“網(wǎng)狀模式”，其特征是存在支氣管周圍血管間質(zhì)增厚以及牽引性支氣管擴(kuò)張和支氣管擴(kuò)張,。石棉肺也以網(wǎng)狀模式為主，因此可能模仿IPF,。其特征是在早期存在胸膜下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和胸膜下點(diǎn)狀混濁,。可能存在磨玻璃影的區(qū)域,，且發(fā)現(xiàn)主要在后段和基底段。在后期,，蜂窩樣改變是很常見的發(fā)現(xiàn),。與IPF鑒別診斷的線索可能是存在胸膜斑、彌漫性胸膜增厚,、胸膜下曲線或?qū)嵸|(zhì)帶,。
*石棉肺。 HRCT下葉水平掃描顯示“網(wǎng)狀模式”,，其特征是存在胸膜下牽引支氣管擴(kuò)張和支氣管擴(kuò)張，支氣管周圍血管間質(zhì)和小葉間隔的蜂窩狀和增厚,。鈣化的胸膜和胸膜斑（白色和黑色箭頭）的存在為診斷石棉肺提供了明確的線索,。 慢性過敏性肺炎（HP）表現(xiàn)為斑片狀，周圍或支氣管血管網(wǎng)狀,，并可能與IPF類似。它的特征是存在牽引性支氣管擴(kuò)張和細(xì)支氣管擴(kuò)張以及最小程度的蜂窩狀改變,。毛玻璃影和小葉中心型微結(jié)節(jié)可能并存。在將慢性HP與特發(fā)性IPF和NSIP區(qū)分中最有用的CT檢查結(jié)果是：肺密度減低的小葉區(qū)和多血管區(qū)的存在,，中心小葉結(jié)節(jié)的存在,。
*慢性HP 下葉水平的HRCT表現(xiàn)為粗大的“網(wǎng)狀圖案”,，伴有牽張性支氣管擴(kuò)張和支氣管擴(kuò)張，小葉內(nèi)和支氣管血管間質(zhì)增厚以及磨玻璃樣改變,。小葉密度減低為慢性超敏性肺炎的診斷提供了“關(guān)鍵”證據(jù)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）中最常見的間質(zhì)性肺病的組織學(xué)類型是UIP和NSIP,，因此RA可能呈網(wǎng)狀模式，模仿IPF或NSIP,。HRCT表現(xiàn)為胸膜下基底網(wǎng)狀組織伴輕度蜂窩狀,。
*類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴有肺纖維化。下葉水平的HRCT表現(xiàn)為粗糙的“網(wǎng)狀圖案”,，由牽拉性支氣管擴(kuò)張和支氣管擴(kuò)張，小葉內(nèi)和支氣管血管間質(zhì)增厚,，毛玻璃樣混濁和蜂窩狀組成。脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP）可能很少模仿IPF,，因?yàn)樗赡馨橛行啬は禄拙W(wǎng)狀組織,。通常不存在蜂窩,，磨玻璃改變是常見的發(fā)現(xiàn),，肺氣腫和肺囊腫的存在可能有助于鑒別診斷,。 
晚期結(jié)節(jié)病表現(xiàn)為類似IPF的純網(wǎng)狀模式，特征是小葉間隔增厚,，小葉內(nèi)線性混濁，牽引性支氣管擴(kuò)張和蜂窩狀結(jié)節(jié),。支持結(jié)節(jié)病診斷的主要發(fā)現(xiàn)是中上肺為主，支氣管血管束周圍結(jié)節(jié)性增厚和對稱淋巴結(jié)腫大,，有時(shí)伴有鈣化,。
*晚期結(jié)節(jié)病,。下葉水平的HRCT表現(xiàn)為粗大的“網(wǎng)狀圖案”，肺結(jié)構(gòu)變形,，胸膜下牽引支氣管擴(kuò)張和支氣管擴(kuò)張，支氣管周圍血管間質(zhì)增厚和蜂窩狀改變,。 HRCT上的磨玻璃樣改變被定義為不透明的薄霧影增加,，并保留了支氣管和血管標(biāo)記,。經(jīng)典疾?。簛喖毙赃^敏性肺炎（HP）,，其特征是磨玻璃樣混濁的對稱斑片或彌散性雙側(cè)區(qū)域,，伴有邊界義不清的小葉中心型結(jié)節(jié)。有助于將亞急性HP與其他相似疾病分開的特征是,，在吸氣圖像和氣管呼氣圖像上,，小葉區(qū)域的衰減和多血管影。磨玻璃樣的最常見的鑒別疾病是呼吸性毛細(xì)支氣管炎相關(guān)的間質(zhì)性肺?。≧B-ILD）,、脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP）和肺囊蟲性肺炎。
*亞急性過敏性肺炎,。 HRCT顯示“磨玻璃樣”改變,，有少量小葉結(jié)構(gòu)，沒有纖維化改變RB-ILD可表現(xiàn)為中度到廣泛性的雙側(cè)磨玻璃影,，邊界不清的小葉中心型結(jié)節(jié),，支氣管壁增厚,。有時(shí),，在肺基部可能會出現(xiàn)輕微的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。區(qū)分RBILD和亞急性HP的線索是RB-ILD存在上葉輕度肺氣腫,，HP吸煙者存在吸煙習(xí)慣的改變,。
*RB-ILD 上葉水平的HRCT顯示彌散的“毛玻璃樣”，小葉透亮區(qū)代表伴隨的小葉肺氣腫,。脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP）通常表現(xiàn)為彌漫性磨玻璃樣混濁,，并以胸膜下和肺下占優(yōu)勢為主,。在一半的病例中可以看到輕度的胸膜下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。蜂窩狀和牽引性支氣管擴(kuò)張最少,。在DIP中也見到了小葉性肺氣腫,，與RB-ILD類似,，但在DIP中更可能出現(xiàn)下肺輕度網(wǎng)狀改變,。吸煙史應(yīng)伴隨DIP的診斷,，因?yàn)镈IP幾乎總是與吸煙有關(guān)。
耶氏肺孢子菌肺炎（PJP）通常表現(xiàn)為廣泛的磨玻璃樣改變,，其可能為斑塊狀或彌散性，以中央,，肺門和上葉為主,。伴隨的發(fā)現(xiàn)可能是小葉間裂的增厚,，而很少出現(xiàn)“鋪路石”的現(xiàn)象。有別于HP的發(fā)現(xiàn)可能是上葉囊腫的存在和相關(guān)的“鋪路石”樣改變,。模式,。免疫抑制（尤其是艾滋病）的病史有助于其診斷,。
*PJP 下葉水平的HRCT表現(xiàn)為“毛玻璃樣”的地理區(qū)域,，沒有肺纖維化或肺囊腫的改變 ,。HRCT上的“鋪路石”的特征是存在小葉間隔和小葉內(nèi)線增厚,，并疊加在磨玻璃不透明的背景上,，類似于形狀不規(guī)則的鋪路石。經(jīng)典疾?。?strong>肺泡蛋白沉著癥（PAP）,，通常表現(xiàn)為雙肺磨玻璃體渾濁影,，伴有小葉間隔光滑增厚及地圖樣分布的平滑間隔增厚,，主要位于肺門周圍和下肺野,。“鋪路石”模式最常鑒別疾病包括PJP,、外源性脂質(zhì)肺炎,、結(jié)節(jié)病,、彌漫性肺泡出血、病毒和機(jī)會性感染以及浸潤性黏液腺癌,。
肺泡蛋白沉著癥 脂質(zhì)性肺炎 就HRCT而言,，有利于脂質(zhì)性肺炎而非PAP診斷的特征是存在不明確的小葉小結(jié)節(jié)和實(shí)變影并存,，支氣管活檢,、支氣管肺泡灌洗和脂質(zhì)類物質(zhì)吸入史通?？稍\斷為ELP,。
結(jié)節(jié)病可能很少以“鋪路石”為主要特征，但由于結(jié)節(jié)病是間質(zhì)性肺病的“最佳模仿者”,，因此應(yīng)牢記結(jié)節(jié)病這種罕見但重要的“面孔”,。
*結(jié)節(jié)病。下葉水平的HRCT在肺的胸膜下區(qū)域表現(xiàn)出“鋪路石”,，伴有平滑且結(jié)節(jié)狀的小葉間間隔增厚。注意分裂處的“串珠”外觀,，尤其是在左側(cè)免疫功能低下患者的病毒和機(jī)會感染（腺病毒,、單純皰疹、流感病毒,、巨細(xì)胞病毒、呼吸道合胞病毒和弓形體?。┩ǔ１憩F(xiàn)為“鋪路石”,。在這些情況下的主要發(fā)現(xiàn)是根據(jù)臨床病史。肺腺癌的許多面孔之一是“鋪路石”,，其中磨玻璃衰減反映出低密度肺泡內(nèi)物質(zhì)（糖蛋白）和重疊的小葉間隔增厚,，這是由炎性腫瘤細(xì)胞的間質(zhì)浸潤引起的。浸潤性黏液腺癌診斷的關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)是后續(xù)影像學(xué)檢查顯示出不吸收的實(shí)變影或磨玻璃樣改變,。 有時(shí)，在肺部同一區(qū)域中可能同時(shí)存在磨玻璃樣影和網(wǎng)狀影共存,，這種組合幾乎等同于不可逆的纖維化,。典型疾病：是非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）,。表現(xiàn)為磨玻璃影改變?yōu)橹?、輕度網(wǎng)狀改變,。鑒別疾病：硬皮病,、特發(fā)性肺纖維化（IPF）和脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP）,。硬皮病的肺部侵襲類似于NSIP，因?yàn)樗亲畛Ｒ姷慕M織學(xué)類型的纖維化,。有利于硬皮病的主要發(fā)現(xiàn)是食管擴(kuò)張和肺動脈擴(kuò)張,。
*硬皮病。下葉水平的HRCT表現(xiàn)為混合的“磨玻璃樣和網(wǎng)狀樣”,，其特征是磨玻璃樣改變和牽引性支氣管擴(kuò)張。請注意5 mm胸膜下不受累,，這是硬皮病最常見的組織學(xué)類型NSIP的特征相關(guān)性肺纖維化,。特發(fā)性肺纖維化（IPF）有時(shí)可能與NSIP難以區(qū)分，HRCT在區(qū)分IPF和NSIP方面的特異性范圍為63％至70％,。有利于IPF的鑒別診斷是呈現(xiàn)顯著的網(wǎng)狀蜂窩樣改變,，少許毛玻璃改變。
*IPF HRCT在肺底水平上表現(xiàn)出混合的“磨玻璃樣和網(wǎng)狀圖案”,，其特征是磨玻璃樣改變的區(qū)域內(nèi)可見牽引性支氣管擴(kuò)張和支氣管擴(kuò)張,。少許蜂窩樣改變。單純的脫皮性間質(zhì)性肺炎（DIP）是罕見的,，但其最常見的模式是磨玻璃樣改變伴有輕度網(wǎng)狀改變,，能類似于NSIP，通常沒有蜂窩狀改變（圖22）,?？赡苡兄阼b別診斷的細(xì)微CT特征是存在可能代表肺氣腫的小微囊腫（因?yàn)榛颊邘缀蹩偸俏鼰熣撸夤軘U(kuò)張或肺泡管擴(kuò)張（無明顯的蜂窩狀纖維化）,。
*DIP 患者HRCT的下葉水平顯示出混合的“磨玻璃樣改變伴輕度網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)”,。無蜂窩樣改變 HRCT上的結(jié)節(jié)性形態(tài)的特征是存在許多圓形密度影,，直徑范圍從2 mm到1 cm,，微結(jié)節(jié)的直徑小于3 mm [38]。除臨床情況和輔助檢查結(jié)果外,，鑒別診斷主要基于解剖分布的三種不同模式：淋巴分布,、隨機(jī)分布和小葉分布。淋巴分布的特征是沿支氣管周圍血管間質(zhì),，小葉間隔和胸膜下區(qū)域存在結(jié)節(jié),。隨機(jī)分布顯示結(jié)節(jié)，沒有任何特定的站點(diǎn)優(yōu)勢,。小葉小結(jié)節(jié)距胸膜表面,，小葉間裂或小葉間隔幾毫米,。中心小葉分布進(jìn)一步分為有和沒有樹芽狀分布的結(jié)節(jié)。按淋巴管分布的結(jié)節(jié)典型疾病是結(jié)節(jié)病,。結(jié)節(jié)主要位于肺門附近及中上肺野,。
*結(jié)節(jié)病 上葉水平的HRCT表現(xiàn)為“無樹芽征的結(jié)節(jié)狀結(jié)節(jié)”，其特征是小葉間隔,，裂隙,，支氣管血管束和胸膜周圍存在淋巴小結(jié)節(jié)。矽肺病的是結(jié)節(jié)病的模仿者,，通常表現(xiàn)為淋巴管和小葉中心尖銳的微結(jié)節(jié),，范圍從2mm到5 mm。結(jié)節(jié)的定義清晰且密度均勻,，上葉和后段為主,。支持矽肺病診斷的明顯發(fā)現(xiàn)是微結(jié)節(jié)的聚結(jié)，淋巴結(jié)的蛋殼鈣化形成的團(tuán)塊（罕見,，僅占結(jié)節(jié)的5％）病例和胸膜下假性斑塊的形成,，同樣是基于胸膜下微結(jié)節(jié)的合并。在大多數(shù)情況下,，有接觸史,。
*矽肺病。上葉水平的CT表現(xiàn)為“無樹芽征的結(jié)節(jié)狀影”,，特征是明確定義的均質(zhì)小葉結(jié)節(jié),，主要位于上葉和后段。塵肺病和硅肺病是吸入不同無機(jī)粉塵引起的兩個(gè)不同的疾病,，通常難以區(qū)分,。有時(shí)一個(gè)獨(dú)特的特征是，與矽肺病相比,，CWP的微結(jié)節(jié)往往不那么清晰,，顆粒密度更高。
*煤礦工人塵肺病,。上葉水平的HRCT表現(xiàn)出“結(jié)節(jié)狀影”,，其特征是定義不明確的小葉狀結(jié)節(jié)，大小不等,，主要位于上葉和后段 淋巴管結(jié)節(jié)可能伴有淋巴管癌變和淋巴增生性疾?。ɡ?strong>淋巴瘤），但這通常不構(gòu)成其主要的HRCT模式,，并伴有其他發(fā)現(xiàn),，如間隔增厚（在前者）和大實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)或腫塊（在后者）有助于鑒別診斷 粟粒性肺結(jié)核是整個(gè)兩個(gè)肺組織中隨機(jī)分布的微小結(jié)節(jié)的典型例子，直徑為1mm至3 mm,。微結(jié)節(jié)直徑均勻,，在肺內(nèi)分布均勻,。在影像學(xué)上可能無法區(qū)分感染性疾病和粟粒性腫瘤的腫瘤性原因。但是,，粟粒性結(jié)核可能更常伴有淋巴結(jié)病和胸腔積液,。
*粟粒性結(jié)核。上葉水平的HRCT表現(xiàn)出“粟粒狀結(jié)節(jié)型”,，其特征是在大小大致相同的肺內(nèi)散布且對稱分布的隨機(jī)微結(jié)節(jié),。隨機(jī)分布的結(jié)節(jié)型最常見的鑒別疾病是粟粒轉(zhuǎn)移性疾病，以及其他粟粒性感染,，例如粟粒念珠菌病,。與粟粒性結(jié)核不同，結(jié)節(jié)大小可能可變（最大1cm）,，均勻或不均勻,。它們通常位于肺的外部三分之一，多位于較低區(qū)域,，并且符合“結(jié)節(jié)過多以至無法計(jì)數(shù)”的標(biāo)準(zhǔn)。
*粟粒性轉(zhuǎn)移性疾病,。上葉水平的HRCT顯示“乳頭狀結(jié)節(jié)型”,，其特征是散布在整個(gè)肺中的隨機(jī)和淋巴小結(jié)節(jié)，其大小與粟粒性肺結(jié)核結(jié)節(jié)相比變化更大,。 6.3有樹芽征表現(xiàn)的小葉中心型分布結(jié)節(jié) 表示類似于發(fā)芽樹的中心葉分支結(jié)構(gòu),。該模式反映了細(xì)支氣管內(nèi)和細(xì)支氣管周圍疾病的形態(tài)，包括粘液樣,、炎癥,、纖維化以及偶發(fā)的血管內(nèi)疾病，例如贅生物,。典型疾?。杭?xì)支氣管炎，其特征是在病程后期,，呈“樹狀”花紋的彌漫性雙側(cè)分布,，具有較低的肺為主，伴相關(guān)細(xì)支氣管擴(kuò)張和支氣管擴(kuò)張,。
*細(xì)支氣管炎,。下葉和中葉水平的HRCT表現(xiàn)為“結(jié)節(jié)狀，樹芽征”,，遍布整個(gè)肺 鑒別疾?。航Y(jié)核的支氣管播散，非典型分枝桿菌感染和轉(zhuǎn)移性腫瘤栓子,。 結(jié)核的支氣管播散是這種HRCT模式的著名代表,，可以根據(jù)病灶和病灶的不同與全細(xì)支氣管炎區(qū)別開來,。
*結(jié)核。下葉和中葉水平的HRCT主要表現(xiàn)在右下葉“結(jié)節(jié)狀且有芽狀”,，與結(jié)核病的支氣管內(nèi)擴(kuò)散相一致,。 非典型分枝桿菌感染 有利于診斷非典型分枝桿菌感染的主要發(fā)現(xiàn)是多葉，圓柱形支氣管擴(kuò)張癥的存在,，在中葉和舌狀舌中往往更嚴(yán)重,，以及受影響患者的特征：老年婦女?？赡芤鸬钠渌^不常見的感染是肺念珠菌病,。支氣管浸潤曲霉病和CMV肺炎。
*一名老年婦女的非典型分枝桿菌感染,。 HRCT在中葉,，舌葉和下葉上段的水平處顯示出“結(jié)節(jié)狀，樹芽征”,，伴有中葉輕度圓柱形支氣管擴(kuò)張和和粘液堵塞,。 6.4不明確的小葉中心型分布結(jié)節(jié)（不伴樹芽征）這種模式的特征是存在從胸膜表面，裂隙或小葉間隔幾毫米處出現(xiàn)的磨砂玻璃衰減的定義不明確的小葉小結(jié)節(jié),。經(jīng)典疾?。簛喖毙赃^敏性肺炎，通常以這種模式為主要模式,。鑒別疾?。汉粑约?xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺病（RB-ILD）,、隱源性機(jī)化性肺炎,、淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎和濾泡性細(xì)支氣管炎。 7,、網(wǎng)狀-結(jié)節(jié)影 特征是網(wǎng)狀和微結(jié)節(jié)同時(shí)存在,。微結(jié)節(jié)可能位于網(wǎng)狀改變的中心（小葉微結(jié)節(jié)），也可能位于代表中隔或支氣管血管微結(jié)節(jié)的線性模糊影上,。經(jīng)典疾?。航Y(jié)節(jié)病。鑒別疾?。衡斨卸?。即使從組織學(xué)基礎(chǔ)上也無法與結(jié)節(jié)病區(qū)分開。
*結(jié)節(jié)病,。上葉水平的HRCT表現(xiàn)出“網(wǎng)結(jié)節(jié)狀模式”,，其特征是小葉間隔膜和支氣管血管束增厚，淋巴和周壁微結(jié)節(jié)以及結(jié)構(gòu)畸變。囊性模式由界限分明,，圓形和外接空氣的實(shí)質(zhì)組成，有界限分明的壁和與正常肺,。經(jīng)典疾?。?strong>淋巴管平滑肌肌瘤病（LAM），其特征是通常存在圓形的薄壁肺囊腫,，沒有在局部明顯的特點(diǎn),，分布廣泛，包括肋骨角和肺底,。 LAM可能伴有胸水表現(xiàn)為胸膜胸腔積液,。鑒別診斷是隨機(jī)分布的囊腫，臨床病史表現(xiàn)幾乎只影響著育齡婦女,。鑒別疾?。菏欠谓M織細(xì)胞增生癥、淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（LIP）和小葉性肺氣腫,。
*LAM,。上葉水平的HRCT表現(xiàn)出“囊性模式”，其特征是位于肺實(shí)質(zhì)和隔中的許多大小不等的薄壁“真”囊腔的存在,。肺組織細(xì)胞增生癥在處于純囊性期（純結(jié)節(jié)性和結(jié)節(jié)性-囊性期之后的第三期）時(shí)模擬LAM,。它的特征是存在薄壁和厚壁的囊、形狀呈異形,，類似于苜蓿葉。囊腫具有特征性以上部和中部肺區(qū)分布為主,。
*組織細(xì)胞增多癥,。上葉水平的HRCT揭示了一種“囊腫型”，其特征是許多薄或厚的“真”囊腫,，形狀奇異,，大小不一。在右胸膜腔中發(fā)現(xiàn)引流導(dǎo)管以治療氣胸,，這是這位27歲重度吸煙患者,。 淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎 （LIP）可能很少以彌散性肺囊腫為主要HRCT模式（圖37）。鑒別診斷中支持LIP的主要發(fā)現(xiàn)是與其他輔助發(fā)現(xiàn)相關(guān),，例如磨玻璃樣不透明的彌散性或斑片狀區(qū)域,，不明確的小葉小結(jié)節(jié)和支氣管血管束增厚。此外,，引起某種程度的免疫抑制的原發(fā)性疾病的臨床病史（如干燥病,，艾滋病，自身免疫性疾病,，蛋白異常）為LIP提供了強(qiáng)有力的線索,。
*淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎,。上葉水平的HRCT揭示了一種“囊性模式”，其特征是極少的薄壁“真”囊腫,，可能具有圓形或更多的分葉形狀,。免疫抑制的歷史（艾滋病，干燥綜合征,，自身免疫性疾病,，蛋白異常）有利于LIP的特異性診斷 小葉中心性肺氣腫雖然不存在“真正的”囊，但有時(shí)可能會模仿由囊性表現(xiàn)的其他間質(zhì)性肺疾病,。
*中央小葉氣腫,。HRCT顯示在大多數(shù)情況下，放射狀的小葉中心區(qū)沒有可辨認(rèn)的壁（除了小葉間間隔增厚的區(qū)域）,，并且有一個(gè)中心白點(diǎn)（在放射線的中心）代表中心小葉動脈（白色箭頭） ）,。中央小葉肺氣腫偶發(fā)間質(zhì)性疾病，表現(xiàn)為“真正的囊性病變” ,。特征是同時(shí)出現(xiàn)了兩種HRCT模式。經(jīng)典疾?。篜JP,。鑒別疾病：淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎,、亞急性過敏性肺炎和脫屑性間質(zhì)性肺炎,。這種模式的特征是增加和減低的密度混雜拼湊,，這可能代表（1）分布不均的間質(zhì)性疾病,，（2）閉塞性小氣道疾病和（3）閉塞性小血管疾病 。經(jīng)典疾?。?strong>閉塞性細(xì)支氣管炎（OB）,。
*囊性纖維化患者的閉塞性細(xì)支氣管炎。在（a）吸氣和（b）呼氣時(shí)在隆突水平進(jìn)行HRCT在呼氣時(shí)顯示“馬賽克衰減模式”,，其次空氣滯留征（b）,，在吸氣時(shí)未顯示（a） 鑒別疾病：慢性血栓栓塞性肺動脈高壓可能由于斑片狀的血管性低氧血癥而表現(xiàn)出馬賽克征,。亞急性超敏性肺炎也可能表現(xiàn)出馬賽克衰減模式,，既表現(xiàn)為“間質(zhì)性”病因，表現(xiàn)為衰減增加的區(qū)域（磨玻璃影不透明）,，又表現(xiàn)為“小氣道疾病”病因,，表現(xiàn)為衰減減少的區(qū)域，可能加劇。呼吸性細(xì)支氣管炎也可能是這種模式,。HRCT間質(zhì)性肺疾病的評估基于經(jīng)典影像學(xué)模式的診斷方法,，應(yīng)努力為每個(gè)表現(xiàn)為“肺間質(zhì)性疾病”分配主要的HRCT模式。每種HRCT模式中都有多種相似或需要鑒別疾病,，同病異影或異影同病現(xiàn)象非常普遍,。此外，我們應(yīng)該記住,，沒有HRCT模式可以提供特定的病因診斷,。為了達(dá)到正確的診斷，應(yīng)該通過識別任何特定且獨(dú)特的影像學(xué)線索來接近主要的HRCT模式,，并嘗試通過將HRCT結(jié)果與臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果相結(jié)合,。
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