名師垂教 鼻塞、嗅覺遲鈍3年
四川省樂山市人民醫(yī)院中醫(yī)研究室主任
余國俊
李X X,，男,，36歲，1985年11月25日初診,。
患者3,，5年前曾反復感冒2個月，感冒愈后遺留鼻塞,，未曾重視,，僅用麻黃素、滴鼻凈等滴鼻,。初滴時鼻塞尚可暫通,，久滴則漸漸乏效，且嗅覺有所減退,。近2年來曾長期服用鼻炎丸,，間斷服用蒼耳子散、溫肺止流丹,、通竅活血湯等湯劑,。每更換一方，初服幾劑時,，似有小效,，但久久服之，卻無顯效,，幾乎失去治療信心,。
刻診：天暖時鼻塞較輕而呈交替性(左通右塞,，或右通左塞；夜臥則臥側鼻塞),，天寒時鼻塞加重而呈持續(xù)性；經常感冒,，感冒則鼻流大量白色或淺黃色粘涕,；嗅覺遲鈍，難辨香臭,。納可,，大小便正常，舌脈亦無明顯異常,。
五官科檢查：鼻粘膜腫脹,，雙下鼻甲腫大，鼻腔存留有較多淺黃色粘涕,。西醫(yī)診斷：慢性單純性鼻炎,；中醫(yī)診斷：鼻窒。
處方：辛夷花54g,，微火烘脆,，軋為細末，每次用溫開水吞服6g,，日3次,，連服3日，停用其他藥物,。
二診(12月5日)：服藥2次,，鼻腔稍感通暢，服完后已基本通暢,，且能辨香臭,。但停藥才3天，鼻腔又感堵塞,，難辨香臭矣,。
處方：補中益氣湯合玉屏風散、干金葦莖湯加廣木香,、辛夷花,。黃芪30g，黨參15g,，白術12g,，炙甘草5g，升麻6g,，柴胡6g,，陳皮10g，廣木香30g，防風10g,，辛夷花10g(烘脆軋細吞服),，桃仁10g，冬瓜仁30g,，苡仁30g,，葦莖30g，大棗12g,，生姜6g,。連服20劑，感冒照服不誤,。
三診(1986年3月12日)：上方服6劑后鼻腔漸漸通暢,，服完20劑后則完全通暢，嗅覺較為靈敏,。服藥期間正值隆冬,，竟未罹感冒。
近來氣候乍暖還寒,，最難將息,，偶有輕微鼻塞。處方：黃芪100g,，當歸50g,，丹參50g，菟絲子100g,，廣巴戟100g,，辛夷花50g，麝香5g,。諸藥除麝香外,，均以微火烘脆，軋為細末,，再入麝香,，充分攪勻，貯瓶密閉,，每次用溫開水吞服10g,，日3次，感冒停藥,。服畢鼻腔通暢,，嗅覺靈敏如常人。經五官科復查,，鼻腔內未見異常,。隨訪1年未復發(fā),。
【學員甲】慢性單純性鼻炎，中醫(yī)稱為“鼻窒”,，雖然是慢性鼻炎中病情最輕的一種,，但也纏綿難愈，且易發(fā)展為肥厚性或萎縮性鼻炎,，治療更為棘手,。不少慢性鼻炎患者單用內服藥不易見效，更難收到遠期療效,，因而十分苦惱。 r> 本例鼻塞,、嗅覺遲鈍3年之久,，服過不少套方套藥乏效，老師主用補中益氣湯溫補脾肺,，終用補氣活血,、溫腎通竅方藥取得了遠期療效。方藥平淡無奇,，而療效確切,，值得進一步驗證和推廣。
【學員乙】治鼻塞必用通竅藥物,，目前常用的鼻炎丸,、蒼耳子散等就含有通竅藥。本例既已用之乏效,，但老師首診時還獨用辛夷花通竅,，當時我就想過可能要重蹈覆轍，事實果真如此!
【老師】首診時獨用辛夷花散劑的目的,，只不過是為了取得暫通鼻竅的速效而已,，豈敢奢望其拔除病根!
大家知道，鼻窒的基本病機不外兩條,，一是本虛,，即脾肺腎虛，清陽不升,；二是標實,，即濁邪凝滯鼻竅。運用內治法治療本病,，無論選用何方,，均須以開竅通塞藥為向導，方能直達病所而奏效,。所以開竅通塞藥的恰當運用,，實為一大關鍵,。
實踐證明，通鼻塞的藥物中,，辛夷花最負盛名,。但如入煎劑，其有效成分破壞較多,；入丸劑,，其有效成分又不易發(fā)揮作用。惟在散劑中有效成分保存最多,，且易發(fā)揮藥效,。
我過去曾試驗：取辛夷花1000g，微火烘脆,，軋為細末,，先后分予10位慢性鼻炎患者，囑其每次用溫開水吞服6g,，日3次,，并停用其他藥物(包括滴鼻藥)。后隨訪,，10人均在3日內見效,。最快者僅服1次，鼻腔即感通暢,，但不久均反復,。可知開竅通塞之藥,，難以治其病本,。
但我治療慢性鼻炎，首診時仍喜用辛夷花散劑,，取其速效,，增強患者繼續(xù)服用標本同治方藥的信心。如果首診時就標本同治,，服數劑鼻塞依舊,，有的患者便不愿堅持長期服藥了。
【學員乙】二診時確實是標本同治,，但是治本用補中益氣湯仍有點令人費解,。因為患者并無短氣乏力、食少懶言等中氣虛弱的癥狀,。
【老師】這個問題提得好,，涉及到補中益氣湯的運用范圍，所以我首先要反問一句,，難道患者必須具備短氣乏力,、食少懶言等全身性癥狀才可以使用補中益氣湯嗎?
李東垣《脾胃論》一書中專列有一節(jié),，叫做“脾胃虛則九竅不通論”，其中引用《素問·玉機真臟論》說,，“脾不及,，則令人九竅不通”；又引用《素問·通評虛實論》說,，“……九竅不通利,，腸胃之所生也”。
李氏還即此闡發(fā)說：“脾胃既為陰火所乘,，谷氣閉塞而下流,，即清氣不升，九竅為之不利……”,。鼻為九竅之一,，長期鼻塞，嗅覺遲鈍,，追究其病之本，當然要首責脾胃虛弱,，而致清陽不升,，濁陰不降了。
我們還可以回憶一下導師江爾遜老中醫(yī)運用補中益氣湯化裁治療前陰,、后陰二竅的許多病證,，如長期遺尿、尿血,、尿蛋白經久不消失,、淋證、崩漏,、便血,、便秘、泄瀉,、痔瘡等等,，療效頗佳，其中不少患者并不具備或不完全具備短氣乏力,、食少懶言等全身性癥狀,。
我過去也不大理解，便請教他說,，“你選用補中益氣湯的依據是什么”?他不假思索地回答,，‘中氣不足，溲便為之變’一語,，思過半矣”!我那時頓覺耳目一新,，不禁自言自語道“經言‘知其要者,，—言而終，不知其要,，流散無窮’,，真不我欺也”!
【實習生甲】二診方在補中益氣湯的基礎上，還合用了治療肺癰的干金葦莖湯,，這也不大好理解,。
【老師】鼻為肺竅，肺系中的痰濁上壅鼻竅,，久之阻塞經脈,。千金葦莖湯中的冬瓜仁、苡仁祛痰降濁,，葦莖清宜肺氣,，桃仁活血通絡，故可借用,。此方合入補中益氣湯,，便是攻補兼施，標本同治了,。
【實習生乙】我還注意到方中廣木香的用量,，這是一味常用的行氣藥，常用10g以下,，為什么方中重用到30g呢?
【老師】廣木香輕用可以行氣,，重用則可以補氣。當然,，這是一個有爭議的問題,。
本例重用廣木香，一是取其補氣作用,，以增強補中益氣湯的補益之力,；二是取其通竅作用(本品辛溫芳香且質潤多脂，其通竅作用較為綿長),，以助干金葦莖湯,、辛夷花通暢鼻竅。需要申明的是,，我重用廣木香補氣,，不僅有臨床經驗可資佐證，而且有文獻依據,。
如《本草綱目》引用王好古論廣木香的功效說,，“本草云：主氣劣，氣不足,，補也,；通壅氣,，導一切氣，破也,。安胎,，健脾胃，補也,；除痃癖瘤塊,，破也”。又引用汪機論廣木香的功效說,，“與補藥為佐則補,，與泄藥為君則泄也”。
我在臨床中初步觀察到,，使用補中益氣湯時重加廣木香一味,，其療效比單用原方好，希望大家進一步驗證和探索,。