希氏束起搏（HBP）時，電激動沿傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳,，保持了相對正常的心室電激動順序和心室收縮的同步性,，可以獲得較好的血流動力學(xué)效果，是理想的生理性起搏方式,，成為目前起搏領(lǐng)域的研究熱點^[1],。隨著人們對希氏束認(rèn)識的不斷深入，植入工具的改進(jìn)以及植入技術(shù)的發(fā)展,，HBP臨床應(yīng)用越來越廣泛,。HBP在現(xiàn)今的臨床應(yīng)用主要包括以下3部分患者：①心力衰竭（心衰）合并心房顫動（房顫）需要房室結(jié)消融患者；②房室傳導(dǎo)阻滯希氏束以下傳導(dǎo)功能保留患者,；③心臟再同步治療（CRT）適應(yīng)證患者,，對于左束支傳導(dǎo)阻滯患者，依據(jù)縱向分離學(xué)說及電壓理論等,，HBP可糾正左束支傳導(dǎo)阻滯,，使QRS波正常化,，實現(xiàn)心臟的再同步^[2-4],。

國內(nèi)學(xué)者在HBP方面取得了很大成績^[5-6]，Huang等^[7]于2018年在HEART雜志上發(fā)表了對于左束支傳導(dǎo)阻滯患者行HBP的有效性研究結(jié)果,。共74例患者入組,，所有患者均成功行HBP,，左束支傳導(dǎo)阻滯糾正率高達(dá)97.3%，可接受糾正閾值的占75.7%,，最終30例患者完成3年隨訪,。結(jié)果顯示患者起搏QRS時限明顯縮窄，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）顯著提高,。2018年中國心力衰竭診斷和治療指南也對HBP進(jìn)行了推薦：對于CRT無反應(yīng),、左心室導(dǎo)線植入失敗及心室起搏依賴有CRT適應(yīng)證的患者，HBP可作為理想的備用選擇^[8],。2018年美國心臟病學(xué)會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）/美國心律學(xué)會（HRS）發(fā)布了《心動過緩和心臟傳導(dǎo)延遲患者的評估和管理》,，首次將HBP列入指南推薦：對有永久起搏適應(yīng)證的房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）患者，如果左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）為36%~50%,，心室起搏比例>40%,，可選擇保持心室生理性激動順序的起搏方式（如再同步治療或HBP），優(yōu)于傳統(tǒng)右心室起搏（Ⅱa,，B-NR）,；對有永久起搏器植入適應(yīng)證的AVB患者，如果阻滯部位在房室結(jié),，HBP治療可保持心室的生理性激動（Ⅱb,，B-NR）^[9]。

盡管HBP是生理性的起搏方式,，但仍存在一定的局限性^[10]：①對于植入醫(yī)生而言，尤其是初學(xué)者,，HBP技術(shù)要求高,，操作相對困難。雖然植入工具的改進(jìn)簡化了手術(shù)流程,，提高了成功率,，但是仍有部分患者希氏束無法標(biāo)測到。對于心房擴(kuò)大,，結(jié)構(gòu)性心臟病及三尖瓣修復(fù)術(shù)后的患者,，希氏束的標(biāo)測仍有一定難度；②由于希氏束的解剖特點,，HBP時感知偏低,，易出現(xiàn)心房交叉感知；閾值偏高,，特別是對于束支傳導(dǎo)阻滯患者,，HBP糾正束支傳導(dǎo)阻滯的閾值通常較高。閾值增加會使電量消耗增加,，導(dǎo)致脈沖發(fā)生器使用壽命縮短,。隨著植入時間延長,，局部組織的纖維化會導(dǎo)致閾值升高，甚至失奪獲,。③當(dāng)傳導(dǎo)系統(tǒng)病變進(jìn)展時,，HBP無法提供保護(hù)，是否需要植入右心室導(dǎo)線備用有待商榷,。④部分非近端阻滯或心肌病變造成的室內(nèi)彌漫性傳導(dǎo)阻滯患者并不適合行HBP,。⑤HBP糾正右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB），改善心功能的機(jī)制尚不明確,。⑥目前缺乏適合HBP的脈沖發(fā)生器：HBP術(shù)后程控復(fù)雜,，自動閾值測試功能并不適用于HBP。因此,，人們不斷在探索更可行和安全的傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏部位,。

2003年，Peschar等^[11]首次在犬心臟中開胸行左心室間隔部起搏,，急性期實驗結(jié)果表明左心室間隔部起搏在維持左心室收縮功能方面優(yōu)于右心室起搏,。2009年，Mills等^[12]在房室結(jié)消融的犬中行左心室間隔部起搏,，慢性期實驗進(jìn)一步驗證了左心室間隔部起搏在保持左心室電-機(jī)械同步,、收縮力和血流動力學(xué)方面優(yōu)于右心室起搏。2016年,，Mafi-Rad等^[13]首次將左心室間隔部起搏應(yīng)用于臨床,，結(jié)果顯示急性期血流動力學(xué)優(yōu)于右心室心尖部起搏和間隔部起搏。隨訪半年,，起搏參數(shù)穩(wěn)定,，無脫位等并發(fā)癥發(fā)生。2017年,，Huang等^[14]報道了1例擴(kuò)張型心肌病,、心衰、左束支傳導(dǎo)阻滯的患者成功實施左束支起搏的病例,。術(shù)后通過調(diào)整AV間期使QRS波正?；颊咦笫鲗?dǎo)阻滯被糾正,，術(shù)后1年隨訪患者心功能明顯改善,。

2018年11月Europace雜志在線發(fā)表Chen等^[15]探討左束支起搏的臨床可行性以及起搏時的心電圖特點，并與右心室起搏進(jìn)行比較,。研究結(jié)果顯示,，左束支起搏在臨床上是安全、可行的,。左束支起搏時,，起搏QRS波呈右束支傳導(dǎo)阻滯,，起搏QRS時限窄，起搏參數(shù)理想,，為患者提供了新的選擇,。

本期專欄共刊登4篇有關(guān)希浦系統(tǒng)起搏的文章，其中1篇綜述^[16],，較為系統(tǒng)介紹了希氏束起搏的臨床應(yīng)用,，以及在左束支起搏方面的初步研究；對了解希浦系統(tǒng)起搏有一定幫助,。3篇論著均對左束支起搏進(jìn)行了初步探討,。董士銘等^[17]報道了左束支區(qū)域起搏與右心室流入道間隔起搏比較，術(shù)中與短期隨訪電學(xué)參數(shù)和臨床效果未見顯著優(yōu)勢,，長期效果有待更多研究,。匡曉暉等^[18]報道了12例患者均成功完成心腔內(nèi)超聲心動圖指導(dǎo)下左束支起搏,，認(rèn)為心腔內(nèi)超聲心動圖可指導(dǎo)左束支起搏導(dǎo)線的植入,，可能增加手術(shù)的成功率、降低手術(shù)風(fēng)險,。馮向飛等^[19]探討經(jīng)右側(cè)腋靜脈途徑行左束支區(qū)域起搏的經(jīng)驗及安全性,。共15例患者入選，術(shù)中即刻成功率86.7%（13/15）,。手術(shù)時間（133±32.9）min,。術(shù)后7 d及1個月隨訪，13例成功患者起搏后繼續(xù)保持右束支阻滯圖形,，參數(shù)穩(wěn)定,，無1例脫位。初步經(jīng)驗顯示經(jīng)右側(cè)腋靜脈途徑行左束支區(qū)域起搏是安全,、可行的。以上研究均為單中心的初步探索性工作,，其結(jié)果需更多臨床實踐去重復(fù)和證實,，目前還不能得出明確的結(jié)論。

由于左束支呈扁帶狀,、扇形分布于心內(nèi)膜下,。該處纖維包裹少，容易定位,。而目前用于希氏束起搏的主動固定起搏導(dǎo)線（Select Secure 3830,，美國美敦力公司）是無空腔、實心主動固定電極導(dǎo)線,，可穿行室間隔旋至左束支區(qū)域,。由于左束支的解剖特點以及實心主動固定電極導(dǎo)線的特性,，使左束支起搏操作相對簡單，是目前備受青睞的起搏方式,。不同于右心室起搏,，左束支起搏時，其激動沿傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳,，較為生理,。對于左束支傳導(dǎo)阻滯患者，可通過融合自身糾正左束支傳導(dǎo)阻滯,。相較于希氏束起搏而言,，左束支起搏電學(xué)參數(shù)好，不容易發(fā)生脫位,。此外,，左束支起搏可以越過阻滯部位起搏，也為房室結(jié)消融患者提供了足夠的消融靶點,，保證安全,。與左心室心內(nèi)膜起搏相比，左束支起搏操作簡單,，減少了血栓形成,、對二尖瓣造成不良影響的風(fēng)險，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景,。以下兩部分患者可能從左束支起搏中獲益：①心室起搏依賴患者,，特別是合并心衰或房顫伴房室結(jié)消融患者；②CRT適應(yīng)證患者,，左束支起搏可部分替代左心室電極導(dǎo)線,，減少患者體內(nèi)電極導(dǎo)線數(shù)量，節(jié)約手術(shù)時間,。同時,，也是左心室電極導(dǎo)線植入失敗及CRT無反應(yīng)患者的備用選擇。

但左束支起搏還存在許多尚待解決的問題：①左束支起搏的定義及標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一,；②遠(yuǎn)期療效及患者獲益如何,，還有待驗證；③左束支起搏存在潛在的風(fēng)險,，包括室間隔內(nèi)血腫,、穿孔等；④部分導(dǎo)線位于室間隔內(nèi),，室間隔收縮對導(dǎo)線的機(jī)械損傷以及導(dǎo)線拔除困難,。

左束支起搏是一個重大的創(chuàng)新，但左束支起搏的定義,、標(biāo)準(zhǔn)及術(shù)式還有待規(guī)范,，如何篩選合適的適應(yīng)證也是亟待解決的問題,。希氏-浦肯野系統(tǒng)蒲系統(tǒng)起搏沿傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳，保持了相對正常的電和機(jī)械同步,，是起搏領(lǐng)域的研究熱點,，也是未來生理性起搏的發(fā)展方向。臨床實踐中,，需加強(qiáng)對希浦系統(tǒng)解剖及電生理特性的認(rèn)識,，也需開展大規(guī)模的臨床試驗驗證其有效性和安全性。

參考文獻(xiàn) 略