（3）HBP vs RV起搏：相關(guān)研究顯示,，納入765例患者分為HBP組（332例）和RV起搏組（433例），主要終點(diǎn)為全因死亡率,、心衰住院風(fēng)險(xiǎn)（HFH）發(fā)生率或需要升級(jí)為BiV起搏的發(fā)生率,，平均隨訪725±423天后；結(jié)果發(fā)現(xiàn)：220例患者達(dá)到一級(jí)終點(diǎn),，HBP組的QRS波寬度為128±27.7 ms,，捕獲閾值為1.56±0.95 ms，RV起搏組的QRS波寬度為166±21.8 ms,，起搏閾值為0.76±0.29 ms,；HBP與常規(guī)RV起搏相比，一級(jí)終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著下降,，起搏閾值顯著高于常規(guī)RV起搏,。

（4）HBP在CRT適應(yīng)證患者中的應(yīng)用：相關(guān)研究顯示，以心室起搏依賴且LVEF＜50%,，CRT無反應(yīng)為入選標(biāo)準(zhǔn),，納入18例患者行HBP治療，術(shù)后隨訪36.2個(gè)月并記錄心電圖,、心臟超聲及NHYA分級(jí)數(shù)據(jù),；結(jié)果發(fā)現(xiàn)：手術(shù)成功率為88.9%，LVEDD為62.3±6.9 to 56.8±7.9 mm,，LVEF為35.7±7.9 to 53.8±12.2%,，二尖瓣返流為1.7±0.8 to 1.0±1.1。

（5）HBP在CRT適應(yīng)證的心衰合并左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）患者中的應(yīng)用：相關(guān)研究顯示,，納入74例,，100%的患者能夠奪獲His,，LBBB糾正率為97.3%，75.7%的患者經(jīng)HBP糾正后閾值可接受,，30名患者完成3年隨訪,；結(jié)果發(fā)現(xiàn)：LVEF值升至正常水平，術(shù)前QRS波為173.5±18.1 ms,，術(shù)后QRS波為105.5±19.0 ms,。

（6）HBP在CRT適應(yīng)證的心衰合并右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）患者中的應(yīng)用：相關(guān)研究顯示，HBP可糾正部分心衰合并RBBB患者,，同時(shí)改善心功能,，但心功能改善機(jī)制尚不完全明確，原因包括：部分患者存在除RBBB以外的傳導(dǎo)阻滯（LAF/LPF）被HBP糾正,；部分患者基礎(chǔ)存在AVB伴慢性心室率,；HBP后適當(dāng)?shù)腁V間期保持了房室同步性。RBBB糾正對(duì)心功能的改善機(jī)制不是單一因素,，需要大樣本量研究分亞組分析。

HBP的指南推薦

2018年ACC/AHA/HRS起搏指南關(guān)于HBP的推薦顯示：對(duì)于LVEF36～50%的AVB患者,，如果有永久起搏指征,，預(yù)計(jì)心室起搏＞40%，生理性心室起搏技術(shù)（如CRT,、HBP）在防治心衰方面優(yōu)于RV（Ⅱa）,；對(duì)于阻滯在房室結(jié)的AVB患者，可考慮應(yīng)用HBP以達(dá)到生理性心室激動(dòng)（Ⅱb）,。

2018年中國(guó)心力衰竭指南推薦HBP應(yīng)用于CRT,，尤其對(duì)于HBP能夠糾正的LBBB患者，理論上比BiV起搏更符合生理性,。

HBP的現(xiàn)狀與不足

HBP是目前最佳的生理性起搏方式,，主要適用于起搏依賴者、減少遠(yuǎn)期因非生理性起搏導(dǎo)致的心衰發(fā)生率,、改善CRT適應(yīng)證患者的電同步治療,。HBP存在高閾值、低感知,、遠(yuǎn)期閾值升高等風(fēng)險(xiǎn),；目前研究隨訪時(shí)間多為3～42月，缺乏長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù),，多為心電,、心超指標(biāo)改善的研究，少有改善預(yù)后的研究,。

HBP雖是最生理性的起搏方式,，但閾值較高成為其主要問題,。相關(guān)研究中，納入75例患者,，10%的患者在起搏器植入時(shí)閾值＞2V/1.0 ms,，隨訪5年后發(fā)現(xiàn)閾值穩(wěn)定（1.35±0.9 V vs 1.62±1.00 V at 0.5 ms；P＜0.05）,，12%的患者閾值增加＞1V者,，9%的脈沖發(fā)生器需要更換，5例患者因閾值過高需要進(jìn)行電極重置,，4例再次成功植入His區(qū)域,，對(duì)于LBBB患者的閾值糾正較高（1.88～3.8 V）。

經(jīng)間隔內(nèi)LBBP的特點(diǎn)

LBBP為經(jīng)靜脈途徑,，將導(dǎo)線從右室間隔面深擰穿間隔至左室間隔面內(nèi)膜下的左束支區(qū)域,，奪獲左束支主干或近端左前、左后分支,，能夠跨越阻滯部位,，起搏后達(dá)到左室電同步。操作步驟：先標(biāo)測(cè)His,，影像定位后將導(dǎo)線置于His遠(yuǎn)端與心尖連線1~2 cm處的右室間隔面,，再起搏標(biāo)測(cè)觀察到V1導(dǎo)聯(lián)形態(tài)呈W型，深擰導(dǎo)線至左室間隔內(nèi)膜下,，記錄束支電位,。LBBP的起搏圖形由LBBB變?yōu)镽BBB形態(tài)，且QRS波較窄,，大多數(shù)為非選擇性LBB起搏,，V1起搏形態(tài)為M型，可能為相對(duì)選擇性束支奪獲,。

LBBP的臨床應(yīng)用

LBBP主要適用于：（1）起搏依賴者,，尤其阻滯部位在希氏束以下者，應(yīng)用LBBP以減少遠(yuǎn)期因非生理性起搏導(dǎo)致的心衰發(fā)生率,；（2）房顫伴心衰患者控制心室率不佳,，需要房室結(jié)消融；（3）與心臟電傳導(dǎo)異常相關(guān)的心衰,，尤其是典型LBBB者,。

LBBP vs HBP的優(yōu)點(diǎn)

與HBP相比，LBBP的優(yōu)點(diǎn)包括：（1）奪獲閾值低且穩(wěn)定,，感知參數(shù)好,，避免交叉感知；（2）深擰導(dǎo)線至左室間隔內(nèi)膜下，起搏參數(shù)良好,，感知＞5 mv,、閾值＜1.0V/0.4 ms，導(dǎo)線固定可靠,；（3）不易受傳導(dǎo)束病變隨時(shí)間向室側(cè)進(jìn)展的影響,；（4）奪獲周邊心肌細(xì)胞可作為自身心室起搏備份；（5）為需房室結(jié)消融的患者提供足夠的消融靶點(diǎn)空間,，保證消融有效及消融后起搏閾值穩(wěn)定,；（6）對(duì)于傳導(dǎo)系統(tǒng)近端病變者，尤其為典型LBBB者,，糾正閾值低且穩(wěn)定,；（7）對(duì)于傳導(dǎo)系統(tǒng)遠(yuǎn)端或者彌漫性病變者，可在更遠(yuǎn)端植入跨越病變或者部分糾正其彌漫性病變（Figure 2）,。

Figure 2

LBBP vs HBP的局限性

與HBP相比,，LBBP的局限性包括：（1）起搏呈RBBB形態(tài)，放棄右束支下傳,，存在左右室間不同步,；（2）跨過三尖瓣，增加三尖瓣返流,，尤其對(duì)于存在三尖瓣疾病的患者,；（3）需深擰至左室間隔面內(nèi)膜下，對(duì)于肥厚型心肌病或者間隔纖維化患者的成功率較低,。

LBBP可能的并發(fā)癥與不足

LBBP最大的不足為缺乏研究證據(jù)，尤其是大型,、隨訪期更長(zhǎng),、多中心的隨訪對(duì)照研究；其次缺乏統(tǒng)一的定義與質(zhì)控,，尤其在P電位,、起搏呈RBBB形態(tài)、達(dá)峰時(shí)間等方面,；部分患者操作較為困難,，包括心肌纖維化嚴(yán)重患者、肥厚性心肌病患者,、右心顯著增大者,、重度三尖瓣返流患者；與HBP相比,，LBBP并非完全生理性起搏,；遠(yuǎn)期并發(fā)癥和長(zhǎng)期安全性也是臨床醫(yī)師的顧慮。

LBBP的并發(fā)癥包括：穿孔（導(dǎo)線在間隔里的深擰導(dǎo)致的急、慢性穿孔）,、心包積液,、醫(yī)源性室缺、血栓形成,、瓣膜損傷,、急性心梗、室間隔血腫,、誘發(fā)室早室速,、電極損壞、電極長(zhǎng)期抗疲勞性,、感染,、閾值增加失奪獲、電極脫位,。

總 結(jié)

綜上所述,，在選擇HBP和LBBP的策略上應(yīng)以兼顧生理性和安全性為原則，以患者疾病類型,、阻滯部位,、臨床參數(shù)、術(shù)者的操作技術(shù)等作為重要參考因素,。