（一）規(guī)范護(hù)理記錄能為病人提供真實(shí)、客觀,、連續(xù)的護(hù)理資料,，為醫(yī)療診治提供證據(jù)。

（二）規(guī)范護(hù)理記錄是維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益,。

（三）規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)士觀察病情和實(shí)施護(hù)理措施作出了提示,，從而使護(hù)士觀察病人更有針對(duì)性，為病人實(shí)施護(hù)理措施更有側(cè)重點(diǎn),。

（四）規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)理科研積累了寶貴的資料,，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。

（五）規(guī)范護(hù)理記錄規(guī)范了護(hù)士的行為,，保障了護(hù)理安全,，提高了護(hù)理質(zhì)量。

（六）完整,、客觀的護(hù)理記錄,，為舉證提供了法律文件。

（一）規(guī)范護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的依據(jù)

1,、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

涉及護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)有關(guān)的條例有8,、9、10,、28等條,，從法律上明確了護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分，首次提出了體溫單,，醫(yī)囑單,，護(hù)理記錄單作為法律依據(jù)的客觀資料，作為護(hù)患雙方舉證的依據(jù),。

2、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》

《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》共4章36條,，涉及護(hù)理文件的基本要求1-10條,，門(mén)急診病歷有12、15條,，住院病歷16,、23、29,、31等條,，都是護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的指南,。

（二）護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的原則

1、客觀

就是病人所患疾病實(shí)實(shí)在在的不以人的意志為轉(zhuǎn)移的一切現(xiàn)象是在病人身上所反映出來(lái)的內(nèi)容,。

2,、真實(shí)

真實(shí)，應(yīng)該是護(hù)理人員將收集病人資料通過(guò)分析判斷用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)描述,，二是將觀察,、所做（護(hù)理措施）進(jìn)行客觀記錄。

3,、準(zhǔn)確

指記錄的內(nèi)容必須在時(shí)間,，內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)無(wú)誤，尤其對(duì)病人的主訴和行為應(yīng)進(jìn)行詳細(xì),、真實(shí)描述,。記錄時(shí)間準(zhǔn)確是指實(shí)際給藥、治療,、護(hù)理的時(shí)間,，而不是事先排定的時(shí)間。

4,、及時(shí)

護(hù)理記錄必須及時(shí),，不得拖延或提早，更不能漏記,，以保證記錄的時(shí)效性,，維持最新資料。

5,、完整

眉欄,，頁(yè)碼須首先填寫(xiě)，各種記錄,、護(hù)理表格逐項(xiàng)填寫(xiě),，避免遺漏，記錄應(yīng)連續(xù)不留空白,，每項(xiàng)記錄后簽全名,。

（1）護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)用藍(lán)黑或碳素墨水

（2）使用中文書(shū)寫(xiě)和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用外文縮寫(xiě),；

（3）書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件時(shí)文字工整,，字跡清晰，表述準(zhǔn)確,，語(yǔ)句通順,，標(biāo)點(diǎn)正確

（4）書(shū)寫(xiě)過(guò)程中若出現(xiàn)錯(cuò)誤，應(yīng)在錯(cuò)字上用雙線標(biāo)識(shí)，簽署全名,，不得采用刮,、粘、涂等方法掩蓋或去掉原來(lái)的字跡,。

（5）實(shí)習(xí),、試用護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本院具有執(zhí)業(yè)證書(shū)的護(hù)理人員審閱、修改并簽名,；

（6）進(jìn)修和下級(jí)護(hù)理人員應(yīng)該由上級(jí)護(hù)理人員審查,、修改，并注明修改日期,、簽名,，并保持原記錄清楚、可辯,。

（7）因搶急危救患者未及時(shí)書(shū)寫(xiě)病例的,，有關(guān)護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明,。

（8）楣欄填寫(xiě)完整,，護(hù)理文件的各項(xiàng)內(nèi)容按要求逐項(xiàng)填寫(xiě)不得有空項(xiàng)、漏項(xiàng),。

（9）書(shū)寫(xiě)完畢,，必須清楚簽署全名，蓋章無(wú)效,。

（一）醫(yī)囑執(zhí)行單的書(shū)寫(xiě)規(guī)范

1,、醫(yī)囑執(zhí)行單（給藥）

護(hù)士執(zhí)行長(zhǎng)期或臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)的客觀、真實(shí)記錄,。執(zhí)行部分由護(hù)士負(fù)責(zé)填寫(xiě),。

2、醫(yī)囑執(zhí)行單記錄形式有兩種

（1）粘貼式,；適用于計(jì)算機(jī)醫(yī)囑管理系統(tǒng),。

（2）表格式；適用于未使用計(jì)算機(jī)醫(yī)囑管理的醫(yī)院,。

3,、書(shū)寫(xiě)要求

執(zhí)行護(hù)士按醫(yī)囑要求準(zhǔn)確給藥并在治療單上簽全名，注明執(zhí)行時(shí)間,。

（二）體溫單的書(shū)寫(xiě)規(guī)范

1,、為表格式，以護(hù)士填寫(xiě)為主,。

內(nèi)容包括患者姓名,、科室、床號(hào),、醫(yī)院病歷號(hào)（或病案號(hào)）,、入院日期、出院日期,、手術(shù)后天數(shù),、體溫、脈膊,、呼吸,、血壓、大便次數(shù),、出入液量,、體重、住院周數(shù)等,。

2,、書(shū)寫(xiě)規(guī)范

（1）對(duì)請(qǐng)假離院病人

①經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)且醫(yī)生在病程日志中要有記錄，并履行相應(yīng)手續(xù)后,，由護(hù)士在體溫單呼吸線10-15次處用藍(lán)黑墨水或碳素墨水注明“請(qǐng)假”,。

②病人在請(qǐng)假離院期間體溫單上不做任何記錄，返回醫(yī)院后的體溫,、脈搏,、呼吸不與離院前的體溫、脈搏,、呼吸線相連,。

（2）對(duì)擅自離院病人

①凡未經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，或未履行相應(yīng)手續(xù)而擅自離院者,，護(hù)士不得在體溫單上做任何注解,，也不得編造體溫、脈膊,、呼吸的各項(xiàng)數(shù)值,。

②病人擅自離院期間，體溫單上不做任何記錄,。

③對(duì)擅自離院者,，護(hù)士需在護(hù)理記錄單上注明“病人未經(jīng)同意，于ＸＸ日ＸＸ時(shí)間擅自離院,，已報(bào)告當(dāng)班醫(yī)生或護(hù)士長(zhǎng),、科主任等”。

3,、病人拒測(cè)體溫

在體溫單上呼吸線10-15次處用藍(lán)黑墨水或碳素墨水注明“拒測(cè)”,。同時(shí)應(yīng)報(bào)告主管醫(yī)生，并在護(hù)理記錄單上注明病人拒測(cè)體溫的時(shí)間，最好讓家屬簽字,。

（三）護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)規(guī)范

護(hù)理記錄分危重患者護(hù)理記錄和一般患者護(hù)理記錄,。

1、危重患者護(hù)理記錄

（1）危重患者護(hù)理記錄

指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄,。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘,。

（2）記錄要求

①記錄者

已注冊(cè)護(hù)士

②記錄對(duì)象

a、醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑病危,、病重,。

b、病情危重隨時(shí)需要搶救的患者,。

c,、各種復(fù)雜或新開(kāi)展的大手術(shù)的患者等。

d,、重癥病,，各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理的患者。

e,、生活部分可以自理,，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

③記錄時(shí)間

住院期間

④記錄內(nèi)容

護(hù)理過(guò)程的客觀記錄

a,、出入量記錄中,，除記錄量，還需將其顏色,，性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)

b,、病情記錄

記錄患者的病情變化，所給予的治療,，護(hù)理措施及護(hù)理效果,。

如患者痰液粘稠，不易咳出,，遵醫(yī)囑給予霧化吸入,，同時(shí)扣背?；颊呖瘸鎏狄杭s30ml,，較稀薄。

c,、記錄頻次

（每日24小時(shí)）

要求日間至少2小時(shí)記錄一次,，夜間至少4小時(shí)記錄一次，另外病情隨時(shí)有變化,，隨時(shí)記錄,。

d,、特殊病人；

手術(shù)病人

手術(shù)時(shí)間及名稱

麻醉方式

病人返回病室時(shí)間及狀況

手術(shù)傷口情況

引流情況等

專(zhuān)科病人

根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě),。

如產(chǎn)婦要報(bào)告產(chǎn)程經(jīng)過(guò),，分娩時(shí)間，惡露及縫線情況,，是否自行排尿及嬰兒性別、體重,、外觀,、哭聲、評(píng)分等,。

2,、一般患者護(hù)理記錄

（1）一般患者護(hù)理記錄

是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。

（2）記錄要求

①記錄者

已注冊(cè)護(hù)士

②記錄對(duì)象

住院患者,，除危重者外,。

③記錄時(shí)間

住院期間

④記錄內(nèi)容

護(hù)理過(guò)程的客觀記錄

a、記錄頻次

一般患者

每周至少記錄l一2次

手術(shù)患者

當(dāng)天要有術(shù)后護(hù)理情況的記錄,。術(shù)后前三天,，每天至少一次。

產(chǎn)婦

生產(chǎn)當(dāng)天要有產(chǎn)程經(jīng)過(guò),，分娩后子宮收縮情況,，陰道流血情況及新生兒情況，產(chǎn)后前三天,，每天至少一次,。

b、病情記錄

記錄患者的病情變化,，所給予的治療,、異常檢驗(yàn)結(jié)果、護(hù)理措施和效果,。手術(shù)患者還應(yīng)重點(diǎn)記錄手術(shù)時(shí)間,、名稱、麻醉方式,、返回病房時(shí)間,、傷口及引流管情況以及麻醉清醒時(shí)間。

3,、護(hù)理記錄中常見(jiàn)問(wèn)題

（1）時(shí)間,、內(nèi)容不統(tǒng)一。

（2）醫(yī)師,、護(hù)士記錄不統(tǒng)一,。

（3）出入量不準(zhǔn)確或計(jì)算有誤,。

（4）病情記錄針對(duì)性不強(qiáng)，不能反映病情變化,。

（5）記錄頻次過(guò)多,，無(wú)實(shí)質(zhì)問(wèn)題。

（6）采取護(hù)理措施后,，不記錄效果,，記錄不連貫。

4,、護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)要求（見(jiàn)前面）

（四）手術(shù)護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)規(guī)范

1,、手術(shù)護(hù)理記錄

巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者中護(hù)理情況所用器械、敷料的及時(shí)記錄,。內(nèi)容包括手術(shù)日期,、手術(shù)時(shí)間、患者姓名,、住院號(hào)或病案號(hào),、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況,，所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì),，巡回護(hù)士和器械護(hù)士簽全名。

2,、書(shū)寫(xiě)要求及物品清點(diǎn)與記錄

（1）用藍(lán),、黑筆填寫(xiě)，字跡清楚,、整齊,、不漏項(xiàng)。

（2）記錄內(nèi)容

患者姓名,、性別,、年齡、體重,、科室,、床號(hào)、日期,、住院病歷號(hào),、無(wú)菌包監(jiān)測(cè)、術(shù)前診斷,、藥物過(guò)敏史,、手術(shù)名稱、入室時(shí)間,、手術(shù)體位,、手術(shù)間,、術(shù)中輸血、輸液,、尿量,、引流管、離室時(shí)間,、血壓,、脈搏、意識(shí),、皮膚等護(hù)理病況記錄,。

（3）手術(shù)所用的無(wú)菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識(shí)，經(jīng)檢驗(yàn)后粘貼于手術(shù)護(hù)理記錄單背后,。

（4）手術(shù)開(kāi)始前，器械護(hù)士與巡回護(hù)士須清點(diǎn),、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱,、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫(xiě),。

（5）手術(shù)中追加的器械和敷料應(yīng)及時(shí)記錄其名稱和數(shù)量,。

（6）手術(shù)中需要交接班時(shí)，器械,、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械,、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄,。

（7）手術(shù)結(jié)束前,，器械護(hù)士和巡回護(hù)士，共同清點(diǎn)臺(tái)上,、臺(tái)下器械,、敷料、確認(rèn)數(shù)量無(wú)誤后告之醫(yī)生,。

（8）清點(diǎn)時(shí),，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符,，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找,，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)護(hù)理記錄單“其他”欄內(nèi)注明,，并由手術(shù)醫(yī)師簽全名,。

（9）“其他”欄內(nèi)

記錄術(shù)前訪視主要內(nèi)容，術(shù)中術(shù)畢的護(hù)理情況,，需醫(yī)師簽字的項(xiàng)目要請(qǐng)醫(yī)師確認(rèn)后簽全名,。

（10）器械巡回護(hù)士在手術(shù)護(hù)理記錄單上簽全名,，簽名要清晰可辨。

（11）術(shù)畢,，巡回護(hù)士將手術(shù)護(hù)理記錄單放于患者病歷內(nèi),，一同送回病房。

（一）護(hù)理記錄進(jìn)入大病歷的問(wèn)題

護(hù)理記錄進(jìn)入大病歷,，這是護(hù)理科學(xué)的發(fā)展,，既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)。由于護(hù)理人員的文化水平,、專(zhuān)業(yè)水平和學(xué)歷層次普遍處于中等水平,，因此護(hù)理記錄的內(nèi)涵水平急待提高。

（二）護(hù)理記錄與整體護(hù)理的關(guān)系

1,、整體護(hù)理是一種護(hù)理的觀念,。

2、護(hù)理程序是一種工作方法,。

3,、整體護(hù)理不等于書(shū)寫(xiě)整體護(hù)理病歷。

整體護(hù)理的核心是以病人為中心,，保證護(hù)理措施的實(shí)施,，讓病人滿意，而不是用是否書(shū)寫(xiě)整體護(hù)理病歷來(lái)衡量其開(kāi)展的好壞,。

（三）護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)頻次與巡視病房次數(shù)的關(guān)系

二者是不相等的,。認(rèn)真、負(fù)責(zé),、按時(shí)巡視病房,，觀察病人的病情變化，從中獲取有意義的,、客觀的信息并記錄下來(lái),，以及時(shí)地為醫(yī)療診治提供資料，為有針對(duì)性地制定護(hù)理計(jì)劃和健康指導(dǎo)計(jì)劃提供依據(jù),。