來源：護士學習筆記

前言：

　　一,、衛(wèi)生部辦公廳關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕125號

　　1.護士需要填寫,、書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單,、手術清點記錄,、病重（病危）患者護理記錄。

　　2.護理文書均可以采用表格式,。

　　3. 2010年7月23日起執(zhí)行,。

　　二、衛(wèi)生部印發(fā)的《2010年優(yōu)質(zhì)護理示范過程》的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕13號文件精神

　　1. 取消不必要的護理文件書寫,，簡化護理文書,。

　　2. 鼓勵醫(yī)院結合實際，采用表格式的護理文書

　　3. 臨床護士每天書寫護理文件的時間原則上不超過半小時,。

　　三,、衛(wèi)生部國家中醫(yī)管理局關于印發(fā)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的通知【2010】125號

　　1.病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄,。

　　2.住院病歷內(nèi)容包括（護理部分）體溫單,、醫(yī)囑單、手術安全核查記錄,、手術清點記錄,、病重（病危）患者護理記錄。

　　3.自2010年7月1日起執(zhí)行,。

　　四,、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南（試行》護理質(zhì)量評價內(nèi)容

　　1.涉及中醫(yī)護理工作落實的要素質(zhì)量、過程質(zhì)量,、終末質(zhì)量,。

　　2.護理工作核心制度的落實。

　　3.中醫(yī)?？频淖o理質(zhì)量,，包括生活起居、飲食護理,、情志護理,、用藥護理等方面護理實施情況。

　　4.中醫(yī)護理常規(guī)的執(zhí)行情況和中醫(yī)護理技術操作情況,。

　　5.護理文書書寫質(zhì)量,，包括體溫單、醫(yī)囑單,、手術安全核查記錄,、手術清點記錄、病重（病危）患者護理記錄。

　　新規(guī)范指導思想：護士全面減負---把時間還給護士,、把護士還給病人

護理文件書寫的基本要求：

　　護理記錄單是記錄患者住院期間生命體征,、病情觀察及各項護理活動等的客觀資料，是醫(yī)療文件的一個重要組成部分,，具有法律效力,，應嚴肅對待，認真保管,。根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和《關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知》及06版《中醫(yī)護理常規(guī),、技術操作規(guī)程》的要求，結合《陜西省護理質(zhì)量標準》要求,，為切實減輕護士書寫護理文書的負擔,，加強基礎護理，落實護理交接班制度,，保證患者安全,，現(xiàn)將有關要求和格式規(guī)范如下：

　　1. 護理文書應按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》及推行表格式護理病歷書寫。

　　2.護理文書應由在本醫(yī)療機構注冊的執(zhí)業(yè)護士書寫并簽名,。未注冊護士,、實習學生不能單獨簽名，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的護士審閱,、修改并簽名，采取以下方式署名：老師（注冊護士）/學生姓名,。

　　3. 護理文書包括：體溫單,、醫(yī)囑單、手術清點記錄單,、危重（病危）患者護理記錄單,，均可采用表格式記錄。

　　（1） 體溫單：楣欄及欄書寫齊全,，無漏項,。

　　（2） 醫(yī)囑單：護士應及時、準確執(zhí)行,，并做好誰執(zhí)行誰簽名,，字跡清晰。

　　（3） 手術清點記錄單：應在手術結束后及時完成,，由手術醫(yī)師,、器械護士和巡回護士簽名。

　　（4） 病重（病危）患者護理記錄單：內(nèi)容需客觀,、真實,、準確、及時,、規(guī)范,；使用醫(yī)學術語,，文字工整、字跡清晰,、標點符號正確,。

　　4、病歷書寫使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間,，24小時制記錄,。

　　5.護理文件書寫內(nèi)容客觀、真實,、準確,、及時、完整,，體現(xiàn)患者病情動態(tài)及護理的連續(xù)性：包括病情觀察,、中醫(yī)辯證施護措施實施情況及效果、健康教育,、情志護理,。

　　6. 因搶救急危重癥，未能及時記錄的,，當班護士應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,，并注明搶救完成時間及補記時間。

　　7.護理文件各項目和日期填寫齊全,，版面整潔,，書寫清晰，字跡工整,，表述準確,、無刮、涂,、貼等現(xiàn)象

　　8.為使護理書寫內(nèi)容與其病歷資料有機結合,，相互統(tǒng)一，避免重復和矛盾,，負責護士應多與主管醫(yī)生溝通,，使護理記錄中的病情記錄和一些客觀資料與醫(yī)療記錄保持一致，特別是反映病情變化和生命體征的數(shù)值,，必須與醫(yī)療記錄相符,，做到“誰實施、誰記錄,、誰簽字,、誰負責”，確保護理記錄的真實性和準確性。

體溫單書寫要求及內(nèi)容

　　一,、基本原則：護理文書應按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》及推行表格式護理病歷書寫,。

　　1.護理文書應由在本醫(yī)療機構注冊的職業(yè)護士書寫并簽名。實習,、進修期間或使用期,、未注冊護士書寫的護理文件，應由在本醫(yī)療機構注冊的執(zhí)業(yè)護士審閱并簽名,。

　　2. 病歷書寫使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間,，采用24小時制記錄。

　　3. 楣欄,、 一般項目欄,、特殊項目欄均用藍色、藍黑色或黑色水筆書寫

　　4. 各項目眉欄和日期填寫齊全,，準確,、規(guī)范，無刮,、涂,、貼等現(xiàn)象

　　二、楣欄

　　1,、用藍黑色或黑色水筆填寫姓名,、年齡、科別,、床號,、住院號、日期及住院日數(shù)等項目,，數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述,，不寫計量單位,。文字均采用正楷字書寫。

　　2.“日期”欄第一頁第一日應填寫年,、月,、日，從第二頁起注明月,、日,，遇到新的年度或月份開始，則應填寫年,、月,、日或月、日，

　　3.住院天數(shù)：自患者入院當天為第1天開始填寫,，直至出院,。

　　4.“手術（分娩）后日期”欄用紅鋼筆填寫，手術當日用紅筆在相應時間內(nèi)填寫“手術”,，手術（分娩）次日為為第1天,，連續(xù)記錄14天。如在第1次手術后14天內(nèi)實施第2次手術,，則第1次手術后的日數(shù)作為分母,，第2次手術日數(shù)作為分子填寫，連續(xù)記錄至末次手術后的第14天,。

　　三,、40℃～42℃橫線之間

　　1.紅鋼筆在40℃～42℃橫線之間縱向填寫入院、轉(zhuǎn)入,、手術,、分娩、出院,、死亡時間等,。

　　2.填寫要求：入院、轉(zhuǎn)入,、手術,、分娩、出院,、死亡等項目后劃一豎線,，其下用中文書寫時間，如“入院-十時二十分”,，要求每個字占兩小格,，豎破折號占用兩個小格，除手術,、請假不寫時間,，其他項均應寫出相應時間，采用24小時制,，要求精確到分,，轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室簽寫，死亡時間以“死亡于×時×分”的方式描述,。

　　四,、體溫的繪制

　　1.體溫符號：腋溫以藍 “×”表示，口溫以藍實心圈表示,，肛溫以藍空圈表示,。

　　2.將實際測量的度數(shù),，用藍筆繪制于體溫單35℃～42℃之間的相應時間格內(nèi)，相鄰體溫以藍線相連,，若相鄰兩次體溫相同可不連線,。

　　3. 物理或藥物降溫30分鐘，應復測體溫,，測量的體溫用紅圓圈表示,，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅色虛線與降溫前的體溫相連,，下次體溫用藍線仍與降溫前的體溫相連,。

　　4. 若體溫不升（低于35℃），則在35℃線相應時間總格內(nèi)劃相應的體溫標識,，與標識點處向下劃箭頭“↓”,，長度不超過兩小格。下次體溫與標識點連線

　　5.患者體溫與上次體溫差異較大或與疾病不符時,，應重新測量,，重測相符者在原體溫符合上方用藍筆寫上一小寫英文字母“V”（verified,核實）。

　　6.若患者因拒測,、外出進行診療活動或請假等原因未能測量體溫時,，則在體溫單40~42℃橫線之間用紅鋼筆在相應時間縱格內(nèi)填寫“拒測”“外出”“請假”等，并且前后兩次體溫斷開不相連,。（“外出”“請假” 須經(jīng)醫(yī)師批準,，履行相應手續(xù)后護士方可在體溫單相應時間上注明“請假”，前后均不連線）

　　五,、脈搏,、心率的繪制

　　（1）脈搏符號：以紅實心點表示,，相鄰的脈搏以紅直線相連,。心率用紅空心圈表示，相鄰心率以紅線相連,，兩次心率之間也用紅直線相連,。（脈搏與心率符合只繪制脈搏曲線）

　　（2）脈搏與體溫重疊時,，先劃體溫符號,，再用紅色筆在體溫符號外劃空心圈,。如系肛溫,，則先以先以籃圈表示體溫，其內(nèi)以紅點標識脈搏

　?。?）脈搏短絀時,，當脈率與心率不一致時,，心率以紅空心圈表示，脈率以紅實心點表示,，并分別連線,，兩曲線之間用紅斜線填滿。當脈率與心率一致后,，則不畫心率,，繼續(xù)繪制脈率曲線。

　　六,、呼吸的繪制

　　1.呼吸符號：以藍點實心點表示或用紅筆以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù),。

　　2.將實際測量的呼吸次數(shù)，用藍線繪制于體溫單相應時間格內(nèi),，相鄰的呼吸用藍線相連,；或呼吸次數(shù)用阿拉伯數(shù)字表示，免寫計量單位,，填寫在呼吸欄內(nèi),。

　　3.呼吸與脈搏重疊時，先劃呼吸符號,，再用紅筆在外劃紅圈空心點,。

　　4.另外，使用呼吸機患者的呼吸以（R）表示,，在體溫單相應時間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫（R.）,。

　　七、體溫,、脈搏,、呼吸的測量頻率：

　　1.新入院病人一日測2次（中醫(yī)三次）T、P,、R,，連測三天正常后改為一日測一次。

　　2.住院病人體溫正常常規(guī)每日測一次T,、P,、R。嬰兒出生后每天測2次體溫,。

　　3.體溫在37．5—38．4℃之間一日測4次T,、P、R,，連測三天正常后改為一日測一次,；體溫超過38.5℃以上，每日測量6次,，連測三天正常后改為一日測1次.

　　4.體溫,、脈搏,、呼吸繪制時連線要直，點線密接

　　5.體溫測量次數(shù),、時間與體溫單相應時間相符,，則在體溫相應時間欄內(nèi)繪制，護理記錄單不再重復記錄,。

　　八,、低欄：

　　包括血壓、體重,、入量,、出量、大便次數(shù)體重,、舌質(zhì),、舌苔、脈象等需觀察和記錄的內(nèi)容,。用藍（黑）墨水筆,，要求如下：

　　1.大便次數(shù)：每24小時記錄一次，記前1天的大便次數(shù),，從入院第二天開始填寫,，每天記錄一次；大便符號：未解大便以“0”表示,；大便失禁或人工肛門以“*”表示,；灌腸以“E”表示，灌腸后排便以E作分母,、排便作分子表示,，例如1/E表示灌腸后排便一次；1~2/E表示自行排便一次,，灌腸后又排便2次,；“4/2E”表示灌腸2次后排便4次。

　　2.尿量：記錄前一日24小時的尿液總量,，從入院第二天開始填寫,，每天記錄一次；小便符號：導尿以“C”表示,；小便失禁以“*”表示,。例如“1500/C”表示導尿患者排尿。

　　3.出入量：記錄前一日24小時的總入量和總出量,，分別記錄在相應日期的出入量欄內(nèi),，每隔24小時填寫一次。（總入量包括進食量,、飲水量,、鼻飼量、輸液量和輸血量等,；總出量包括大便量（稀便） ,、尿量、痰量,、嘔吐量,、引流量及其它排出物的總量）

　　4.體重：以 kg 為單位填入。一般新入患者應記錄體重（如因病情重或特殊原因不能測量者,，在體重欄內(nèi)可用“臥床”表示）住院患者每周測量體重一次,，并記錄；病情危重或臥床不能測量的患者,，應在體重欄內(nèi)注明“臥床”字,。（常規(guī)每周測量一次并記錄。病情危重或臥床不能測量者應在該項目欄內(nèi)填寫“臥床”字樣,，肢體缺如患者可寫“免測”字）

　　5.身高：以 cm 單位填入,，新入院患者當日應測量身高，并記錄,。如體重欄填寫“臥床”,，可不填寫身高。

　　6.血壓：以 mmHg 為單位填入,。新入住患者應記錄血壓,，住院患者每周至少記錄血壓一次。一日內(nèi)連續(xù)測量血壓時,，則上午血壓血壓寫在前半格,，下午血壓寫在后半格內(nèi)；術前血壓寫在前面,，術后血壓寫在后面,；如果醫(yī)囑開具的血壓監(jiān)測≤3次/天，則將監(jiān)測的血壓值記錄于護理記錄單,，寫清楚具體的監(jiān)測時間（具體到分鐘）,。

　　７.舌質(zhì)、舌苔,、脈象：藍黑筆填寫,，原則上每天記錄 （至少一周2次）。

　?。?/span>.“其它”欄作為機動,，根據(jù)病情需要填寫，如特殊藥物,、腹圍,、藥物過敏試驗,。

醫(yī)囑單的內(nèi)容及要求：

　　醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令，應由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫,。護士須及時,、正確的執(zhí)行醫(yī)囑。對有疑問的醫(yī)囑,，護士應與主管醫(yī)師溝通,，確認無誤后再執(zhí)行。醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑,。

　　1.長期醫(yī)囑單：包括長期醫(yī)囑與長期備用醫(yī)囑(PRN),，前者指醫(yī)囑有效時間在 24 小時以 上，當醫(yī)師注明停止時間后即失效,，后者指醫(yī)囑有效時間在 24 小時以上,，必要時用，醫(yī)師注明 停止時間后失效,。

　?。?）長期醫(yī)囑由醫(yī)師下達后，護士將醫(yī)囑內(nèi)容分別記錄在相應的治療單上,，并在長期醫(yī)囑單上簽全名,；

　　(2)醫(yī)師下達停止醫(yī)囑，護士根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容 將醫(yī)囑注銷后,，在“護士簽名”欄簽名,。

　　（3）手術,、轉(zhuǎn)科的醫(yī)囑應在原長期醫(yī)囑下面劃一條紅線,，在醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫明“術后醫(yī)囑”或“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”

　　（4）重整醫(yī)囑由醫(yī)師轉(zhuǎn)抄并簽名,，護士核對后簽名,。

　　2.臨時醫(yī)囑：

　　（1）包括臨時醫(yī)囑與臨時備用醫(yī)囑(SOS),， 前者指醫(yī)囑有效時間在 24 小時以內(nèi),、 在短時間內(nèi)或立即執(zhí)行，限定執(zhí)行時間的醫(yī)囑,，應在限定時間內(nèi)執(zhí)行,；后者指醫(yī)囑在 12 小時內(nèi)有效、必要時用,、只執(zhí)行一次,，過期未執(zhí)行則失效。

　　（2）臨時醫(yī)囑先執(zhí)行后簽字,，執(zhí)行后及時在“執(zhí)行時間”,、“執(zhí)行者簽名”欄內(nèi)簽上執(zhí)行時間和全名。

　　3.一般情況下,，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑,。因搶救患者或手術過程中需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護士應當復誦一遍,，雙方確認無誤后方可先執(zhí)行，搶救結束后,，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑,。補記的醫(yī)囑要按原下達日期、時間逐條填寫在“日期”,、“時間”和“醫(yī)囑”欄內(nèi),，“執(zhí)行時間” 要填寫實際執(zhí)行時間，并在“執(zhí)行者簽名”欄簽名,。

　　4.長期醫(yī)囑執(zhí)行單是護士執(zhí)行長期注射給藥,、治療后的記錄，記錄時間具體到分,，要求：

　?。?）一律使用藍黑墨水或黑碳素筆書寫，要保持頁面潔凈,，不得涂改,。

　　（2）眉欄項目患者姓名,、科室,、床號、住院病歷號,、頁數(shù)要填全,。

　　（3）護士操作時在每組治療單上簽署執(zhí)行時間和姓名,，必要時注明給藥速度,。

　　(4)護士操作完畢后將治療單及時粘貼于長期醫(yī)囑執(zhí)行單上予以保存。

　　(5)長期醫(yī)囑執(zhí)行單由執(zhí)行護士簽名,，不歸入病歷,，由科室保持至少至患者出院15天。

護理記錄單書寫要求：

　　一,、基本原則：

　　1. 護理文書按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫,。

　　2. 護理文書應由在本醫(yī)療機構注冊的職業(yè)護士書寫并簽名。實習、進修期間或試用期護理人員書寫的護理病歷,，應由本醫(yī)療機構注冊的職業(yè)護士審閱并簽名,。

　　3.病歷書寫應使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄,。

　　4.眉欄,、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍色,、藍黑色或黑色水筆書寫,。

　　5.護理記錄內(nèi)容需客觀、準確,、及時,、規(guī)范；并且使用醫(yī)學術語,，體現(xiàn)中醫(yī)辨證施護內(nèi)容,，文字工整清晰、表達準確,、標點符號正確,。

　　6.各項眉欄和日期填寫齊全、準確,、規(guī)范,，無刮、粘,、涂等現(xiàn)象,。

　　二、一般護理記錄要求

　　1.入院患者需建立護理記錄單,。

　　2. 護理記錄應包括：日期,、時間、生命體征,、病情觀察,、護理措施及效果。

　　3.病情觀察,、護理措施及效果均應簡明扼要,、重點突出、護理措施要體現(xiàn)時效性和個體性,，并突出中醫(yī)特色,。

　　（1）首次護理記錄由責任護士或值班護士在本班次內(nèi)完成,。主要記錄入科時間,，主訴，主要癥狀及體征，心理狀態(tài),、給予的主要治療和護理措施,、專科護理指導,、健康宣教等,。

　　（2）病程記錄應客觀的反應護理工作的連續(xù)性,，并記錄患者在住院期間的治療,、護理、病情變化,、護理措施和效果等,；內(nèi)容要體現(xiàn)中醫(yī)護理內(nèi)容（一般護理、病情觀察,、給藥護理,、飲食護理,、情志護理,、臨證施護、健康教育）

　　4.根據(jù)患者護理級別,、病情變化,、特殊治療與護理措施等，及時完善護理記錄：

　?。?）特級護理患者：按照相關要求每小時至少記錄一次,。

　　（2）一級護理患者：除寫首次記錄和出院小結之外,，病情穩(wěn)定者每周至少記錄一次,。患者病情發(fā)生變化和需要進行特殊檢查,、治療時,，隨時記錄。記錄內(nèi)容原則只記錄病情觀察,、?？谱o理措施、健康指導等,。

　?。?）二級護理、三級護理患者：書寫首次記錄和出院小結,?；颊卟∏榘l(fā)生變化和/或需要進行特殊檢查、治療時，隨時記錄,。

　　 5.根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量,，并進行小結、總結,，將總結量記錄與體溫單的相應欄內(nèi),。

　　6.夜班除上述各項要求外，還應記錄患者在夜間睡眠情況,。

　　7.出院記錄應記錄患者出院時的病情,、出院診斷、出院指導等,。

　　三,、特殊記錄要求

　　1.醫(yī)囑開具“病重”“危重”者，均需護理計劃,，且護理措施落實到位：

　?。?）護理計劃可采用專科疾病表格式護理計劃單,。由責任護士或當班護士結合患者的病情在表格的“口”內(nèi)打“√”選擇,，護士長或資深護士需根據(jù)病情對護理計劃進行審核，及時修改或補充,，并簽字,。

　　（2）各班護士根據(jù)護理計劃嚴格落實各項護理措施,。如病情發(fā)生變化時,，當班護士則應根據(jù)病情進行修改和補充護理計劃。（此護理計劃單不歸檔）,。

　　2,、凡醫(yī)囑開具“病重”或“危重”者，護士應嚴密觀察患者的病情變化,、治療,、護理及效果等，并根據(jù)?？谱o理特點做好相關記錄,，體現(xiàn)時效性，做什么記什么,。（每班至少記錄一次）,，病情發(fā)生變化時隨時記錄。

　　3,、搶救記錄應在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,。

　　4,、轉(zhuǎn)科患者有“轉(zhuǎn)出記錄”和“轉(zhuǎn)入記錄”。

　　5,、死亡護理記錄必須準確記錄患者死亡具體時間,，精確到分鐘，并與醫(yī)療記錄保持以致,。

　　6,、手術患者的護理記錄：

　　（1）術前護理記錄應記錄手術名稱,，術前準備情況,、術前健康教育、術前用藥和特殊病情變化等,；

　?。?）術后護理記錄應重點記錄麻醉方式、手術名稱,、患者返回時間,、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征,、術后體位,、傷口、引流等情況：

　?、倬致樾g后患者,，當班護士根據(jù)病情做好相關記錄,，病情發(fā)生變化時隨時記錄,；

　　②靜脈復合,、臂叢等麻醉后患者應連續(xù)觀察2個班次病情變化,，并做好相關記錄（白班、夜班）,，病情發(fā)生變化時隨時記錄,；

　　③硬腰聯(lián)合,、全麻術后患者需按以下要求書寫,；

　　a、術后前6小時應每小時測量并記錄生命體征一次,，6小時后可改為每2小時測量并記錄生命體征一次,，直至觀察術后24小時后，如患者生命體征平穩(wěn),，方可停止生命體征的監(jiān)測或根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測生命體征,；

　　b,、如患者有引流管、尿管等,，應詳細觀察引流管是否通暢,、固定是否良好及引流液的性質(zhì)、量等,、并做好相關記錄,；

　　c、觀察傷口敷料,、陰道出血等,，并做好相關記錄；

　　d,、根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量,；

　　e、病情發(fā)生變化時隨時記錄,；

　　注：b,、c如患者病情穩(wěn)定者，則每班至少記錄一次,。

　　7,、產(chǎn)科護理記錄：

　　（1）產(chǎn)前應記錄胎位,、胎心,、宮縮等；

　?。?）產(chǎn)后應記錄分娩時間,、方式及陰道出血、排尿量等情況以及嬰兒性別,、有無窒息,、畸形等情況,；且監(jiān)測12小時,，有記錄,；病情發(fā)生變化時，隨時記錄,。

手術清點及安全核查記錄單填寫要求

　　（一）手術清點記錄

　　1.手術清點記錄內(nèi)容包括患者科別,、姓名、性別,、年齡,、住院病歷號（或病案號）、手術日期,、手術名稱,、輸血情況,、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、手術器械護士和巡回護士簽名等,。

　　2.手術清點記錄應當在手術結束后即時完成,，由手術器械護士和巡回護士簽全名。

　　3.表格內(nèi)的清點數(shù)必須用數(shù)字說明,，不得用“√”表示,。表格內(nèi)的清點數(shù)目必須清晰，數(shù)字書寫錯誤時應由當事人即時重新書寫,，不得采用刮,、粘、涂等方法涂改,。

　　4.空格處可以填寫其他手術物品,。

　　5.無菌包包外滅菌指示卡、植入體內(nèi)醫(yī)療器具的相關標識,、條形碼粘貼于手術清點記錄單背面指定處 ,。

　　6.器械敷料清點單

　　(1)表格內(nèi)的清點數(shù)目必須清晰，不得采用涂,、刮,、粘等方法涂改。

　　(2)器械,、敷料的清點由巡回護士器械護士清點并簽名,，分別在手術開始前、關閉腹腔,、胸腔和深部切口前及切口皮膚縫合前,、關閉后3次仔細清點。術中追加敷料器械及時記錄在“術中加數(shù)”欄內(nèi),。術前清點,、術中加數(shù)及關閉前后清點,，寫明具體數(shù)量,；不可用打“√”術中體內(nèi)植入物（如人工關節(jié)、人工瓣膜,、股骨頭）條形碼,，手術所用的無菌包滅菌效果監(jiān)測指示卡的標識由護士粘貼于粘貼欄內(nèi)。

　　(3)術畢,，巡回護士及時將手術清點記錄歸入患者住院病歷,。

　　(4)無器械護士參加的手術，由巡回護士和主刀醫(yī)師共同清點并簽名,。

　　(5)對于表格中所手術器械和敷料名稱,，各醫(yī)院可根據(jù)具體情況而定,。

　　2、手術安全核查表

　　(1)是指手術醫(yī)師,、麻醉工程師,、和巡回護士三方，在麻醉實施前,、手術實施前和患者離開手術室前,，共同對患者身份、手術部位,、手術方式,、麻醉方式、麻醉及手術風險,、使用的物品清點等內(nèi)容進行核對,；輸血的患者應對血型、用血情況進行核對,，由麻醉醫(yī)師和巡回護士共同核對,、確認并簽字。

　　(2)手術安全核查在麻醉實施前由麻醉醫(yī)師組織,，在手術實施前由手術醫(yī)師組織,，在手術結束后、患者離開手術室前由巡回護士組織,。

　　(3)在患者離開手術室時,，巡回護士負責完善手術安全核查記錄，并將手術安全核查表歸入患者住院病歷,。

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