| 護(hù) 理 文 件 書 寫 質(zhì) 量 考 評 標(biāo) 準(zhǔn) |
| （總分:100分 合格分：90分 目標(biāo)： 合格份數(shù)/抽查份數(shù)≥96% |
| 質(zhì)控級別： 級 科室： 抽查份數(shù)： 合格率： 平均分： 檢查人： 日期： |
| 項目 |
檢查內(nèi)容 |
問題
等級 |
評價標(biāo)準(zhǔn) |
檢查結(jié)果 |
體溫單
（10分） |
1,、姓名,、性別,、年齡,、科別、床號,、入院日期,、住院病歷號,、日期,、住院天數(shù)、手術(shù)后或產(chǎn)后天數(shù),、頁碼正確,、完整. |
C |
C類問題
一處不合格扣1分,，
B類問題一處不合格扣2分
B→A類問題一處不合格扣3分
A類問題一處不合格扣5分。
首護(hù)單,、護(hù)理記錄單,、出院評估單缺如，一份病例扣10分
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病案號： |
病案號: |
病案號: |
病案號： |
病案號： |
| 姓名： |
姓名： |
姓名： |
姓名： |
姓名： |
| ２,、電腦繪圖清晰,、規(guī)范、正確,。 |
C |
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３,、在40℃~42℃之間的相應(yīng)欄內(nèi)填寫:入院、手術(shù)、分娩,、轉(zhuǎn)科,、出院、死亡及
時間,。在相應(yīng)欄內(nèi)準(zhǔn)確記錄呼吸,、血壓、體重,、大便次數(shù),、入量、出量,、尿量,新病人入院當(dāng)天需填寫大便次數(shù),呼吸次數(shù)在呼吸欄內(nèi)上下交替填寫,。如體溫在40℃~42℃之間時，入院時間提前一格填寫,。
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B |
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| 4,、新入院、轉(zhuǎn)科,、手術(shù)病人,、體溫正常者每日測量并記錄四次。三日后改一日一次,如體溫在37℃~39℃者,，每天測量體溫四次,，體溫正常3天后每天觀察記錄一次。體溫≥39℃者,，4小時觀察記錄體溫一次,，連續(xù)兩次測量在39℃以下改測體溫6小時一次，體溫正常3天后每天觀察記錄一次,。物理降溫,、脈搏短促按要求記錄。 |
C |
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住院病人首次評估單
(10分）
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1,、按電子病歷模板規(guī)范正確填寫楣欄,，填寫完整，簽名正規(guī),?？苿e、床號,、住院病歷號,、姓名、性別,、聯(lián)系方式填寫正確,、完整,。 |
C |
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| 2、各“口”填寫準(zhǔn)確,，首次記錄在4小時內(nèi)完成,。資料收集屬實，無漏填,。 |
C |
| 3,、所有住院病人24小時內(nèi)均應(yīng)建立首次護(hù)理記錄單。 |
A |
護(hù)理記錄單
（30分） |
1,、按照護(hù)理病歷模板正確選擇記錄單：?告病重,、病危者?病情發(fā)生變化，需要監(jiān)護(hù)者?需要觀察某項癥狀,、體征或其他特殊情況者,。 |
B |
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| 2、規(guī)范填寫日期,、時間完整,、準(zhǔn)確、規(guī)范,，無錯別字,，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，簽名正規(guī),。簽時間和簽名 |
C |
| 3,、生命體征觀察記錄及時、準(zhǔn)確,，不得修改,。各項病情觀察欄及空格欄根據(jù)?？魄闆r和病情要求正確填寫相關(guān)內(nèi)容,，按填寫要求填寫記錄，避免隨意簡化產(chǎn)生歧義,，對患者及家屬術(shù)前宣教有記錄,。 |
B |
| 4、入量的記錄,，只需寫某組第一個溶質(zhì)的名稱,，記錄量為溶液和溶質(zhì)的總和，出入量每24小時于次日7時劃雙線總結(jié)1次,，并記錄到前一日體溫單相應(yīng)欄內(nèi),。 |
B |
| 5、搶救記錄及時,，補(bǔ)記應(yīng)在6小時內(nèi),，具體到分鐘,，補(bǔ)記完畢后，另起一行在“其他”欄內(nèi)注明補(bǔ)記時間后簽全名,，非搶救記錄不得補(bǔ)記,。 |
B→A |
| 6、根據(jù)醫(yī)囑,、疾病護(hù)理常規(guī)及病情進(jìn)行記錄,，記錄及時、客觀,、準(zhǔn)確,，與病情相符，體現(xiàn)疾病?？铺攸c,。每班護(hù)士書寫時間不得>30分鐘 |
B |
| 7、輸血申請單雙人簽名,，各項目按要求填寫齊全,；輸血前、輸血中15分鐘,、輸血完畢15分鐘有T,、P、R,、BP記錄,；準(zhǔn)確及時記錄血袋號、血型,、血液成份名稱,、血量、速度,；輸血完有無輸血反應(yīng)等 |
B→A |
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| 項目 |
檢查內(nèi)容 |
問題
等級 |
評價標(biāo)準(zhǔn) |
檢查結(jié)果 |
醫(yī)囑單
(10分） |
1,、姓名、性別,、年齡,、住院病歷號、科室,、病室,、床號、頁碼,、日期,、時間填寫正確、完整,。 |
C |
C類問題
一處不合
格扣1分,，
B類問題一處不合格扣2分,，
B→A類問題一處不合格扣3分，
A類問題一處不合格扣5分,。
首護(hù)單,、護(hù)理記錄單、出院評估單缺如,，一份病歷扣10分 |
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| 2,、重整、轉(zhuǎn)科,、術(shù)后,、產(chǎn)后醫(yī)囑按要求書寫并劃線，皮試結(jié)果按要求書寫,，醫(yī)囑作廢時按電子病歷要求書寫 |
B |
| 3,、執(zhí)行臨時醫(yī)囑，按要求24小時內(nèi)完成,，緊急醫(yī)囑15分鐘內(nèi)執(zhí)行由執(zhí)行者在醫(yī)囑上簽名,。醫(yī)囑簽名要規(guī)范。非搶救病人的口頭醫(yī)囑不可執(zhí)行 |
B |
| 4,、護(hù)士不得開醫(yī)囑及更改醫(yī)囑,，無執(zhí)照的護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，必須有上級護(hù)士簽名,。 |
B→A |
手術(shù)清點單
（10分） |
1,、楣欄填寫完整，所有的管道都要記錄,，包括尿管,，不得空格。 |
B |
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| 2,、術(shù)中輸血的血型,、血液成分名稱、血量記錄準(zhǔn)確,、完整,；術(shù)前,、術(shù)中,、術(shù)后的器械、敷料清點數(shù)目填寫準(zhǔn)確,、完整,。 |
B→A |
| 3、術(shù)中護(hù)理情況填寫真實,、完整,，字跡清晰,、簽名正規(guī)。 |
B→A |
手術(shù)安全核查
(10分) |
1,、楣欄填寫完整,，三方（手術(shù)醫(yī)師、麻醉師,、巡回護(hù)士）核對內(nèi)容記錄齊全,，包括病人身份：姓名、性別,、年齡,、病案號，記錄正確,。 |
A |
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| 2,、麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對病人身份、手術(shù)方式,、手術(shù)部位與標(biāo)識,、知情同意情況、麻醉安全檢查,、皮膚是否完整,、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況,、病人過敏史,、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況,、假體,、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容,，核對無誤,，三方簽全名 |
B→A |
| 3、手術(shù)開始前（切開皮膚前）：三方共同核查病人身份（姓名,、性別,、年齡）、手術(shù)方式,、手術(shù)部位與標(biāo)識,，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容，核對無誤,，巡回護(hù)士,、麻醉師簽全名，手術(shù)術(shù)者補(bǔ)簽,。 |
B→A |
4,、病人離開手術(shù)間前:三方共同核查病人身份（姓名,、性別、年齡）,、實際手術(shù)
方式,、術(shù)中用藥，輸血的核查,，清點手術(shù)用物,，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性,、動靜脈通路,、引流管，確認(rèn)病人去向等內(nèi)容,，三方同時簽名,。 |
B→A |
| 5、手術(shù)安全核查項目必須落實,，且核查單上的各項內(nèi)容必須填寫正確,、完整、及時,，每個核對環(huán)節(jié)須核對者親自簽全名,，要求字跡清晰規(guī)范。 |
B |
術(shù)前
交接單
(10分） |
1,、科別,、床號、住院病歷號,、姓名,、性別、聯(lián)系方式填寫正確,、完整,，簽名規(guī)范
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C |
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| 2、各“口”填寫正確,，完整,，真實，與患者實際相符,。 |
B |
出院評估單
(10分） |
1,、科別、床號,、住院病歷號,、姓名、性別,、聯(lián)系方式填寫正確,、完整，簽名規(guī)范
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C |
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| 2,、各“口”填寫正確,，資料收集屬實，字跡清楚,，特殊性指導(dǎo)體現(xiàn)個性化,、有針對性，有具體記錄,。 |
B |
| 3,、住院24小時以上，非死亡患者均需有出院評估單,。 |
B |
| 實得分： |
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