（一）右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)

引流結(jié)腸的淋巴結(jié)包括結(jié)腸旁淋巴結(jié)、沿滋養(yǎng)動(dòng)脈分布的中間淋巴結(jié)和滋養(yǎng)動(dòng)脈根部淋巴結(jié),，日本結(jié)直腸癌學(xué)會(huì)（Japanese Society forCancer of the Colon and Rectum,，JSCCR）分別將其定義為N1,、N2和N3。右半結(jié)腸癌D2根治術(shù)的淋巴清掃以腸旁和中間淋巴結(jié)為主,。JSCCR在20世紀(jì)80年代提出了右半結(jié)腸癌D3根治術(shù),，該術(shù)式強(qiáng)調(diào)中央淋巴結(jié)清掃，要求清掃到腸系膜動(dòng)脈根部水平,，最大化清掃區(qū)域淋巴結(jié),，所清掃的3站淋巴結(jié)分別為腸旁組（N1，包括No.201,、No.211,、No.221）、系膜間組（N2,，包括No.202,、No.212、No.222）和中央組（N3,，包括No.203,、No.213、No.223）,，其對(duì)應(yīng)的手術(shù)方式分別為D1,、D2和D3根治術(shù)。實(shí)施D3淋巴結(jié)清掃時(shí),，裸化腸系膜上血管,，同時(shí)對(duì)根部血管行高位結(jié)扎，可保證高質(zhì)量的手術(shù)切除標(biāo)本和區(qū)域淋巴清掃,。JSCCR指出,，如術(shù)前或術(shù)中疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或腫瘤浸潤(rùn)深度達(dá)到或超過固有肌層時(shí),，應(yīng)當(dāng)行D3淋巴結(jié)清掃,，同時(shí)強(qiáng)調(diào)幽門下淋巴結(jié)（No.206）不屬于結(jié)腸區(qū)域淋巴結(jié)，一般不做預(yù)防性擴(kuò)大淋巴清掃^[3],。

（二）完整結(jié)腸系膜切除術(shù)

1982年,，Heald等^[4]首先提出了全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）的概念,。隨著TME理念的推廣和臨床上的廣泛應(yīng)用,，直腸癌患者的局部復(fù)發(fā)率顯著降低，患者的預(yù)后得到明顯提高,。2009年,，Hohenberger等^[2]以TME作為理論基礎(chǔ)，并引申到結(jié)腸癌中，提出了CME的概念,，其主要內(nèi)容包括直視下臟層筋膜和壁層筋膜間間隙的銳性游離,，保持臟層筋膜的完整性，充分暴露根部血管并高位結(jié)扎,，有效清掃滋養(yǎng)血管根部淋巴結(jié),。CME理念的價(jià)值在于從胚胎發(fā)育解剖學(xué)層面來(lái)完整切除腫塊，保證切除足夠長(zhǎng)度的腸管及其周圍系膜,，徹底清掃腫瘤引流區(qū)域淋巴結(jié)達(dá)到D3水平,，規(guī)范了右半結(jié)腸癌根治術(shù)的切除范圍和腫瘤學(xué)原則，降低局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率,，改善患者預(yù)后^[5],。實(shí)施CME手術(shù)后，結(jié)腸癌5年局部復(fù)發(fā)率由6.9%降至3.6%,，5年腫瘤相關(guān)生存率由82.1%升至89.1%^[2],。

CME與D3手術(shù)類似,，但手術(shù)重點(diǎn)有所不同,，CME手術(shù)強(qiáng)調(diào)系膜的完整性，而D3手術(shù)強(qiáng)調(diào)血管根部淋巴徹底清掃,。歐洲學(xué)者West等^[6]研究比較了右半結(jié)腸癌患者采用D3根治術(shù)與CME原則的短期療效和切除標(biāo)本情況等,，結(jié)果顯示：兩者在遵循結(jié)腸系膜解剖平面、血管根部結(jié)扎等方面都較佳,，只是CME手術(shù)標(biāo)本腸管明顯長(zhǎng)于D3手術(shù)標(biāo)本,，獲取淋巴結(jié)數(shù)目更多，但是兩者的陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)和短期療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。

（三）擴(kuò)大右半結(jié)腸癌根治術(shù)

位于結(jié)腸肝曲和橫結(jié)腸近端的結(jié)腸癌是擴(kuò)大根治術(shù)的適應(yīng)證,。擴(kuò)大右半結(jié)腸癌根治術(shù)要求切除足夠的腸管及其系膜即CME，清掃結(jié)腸血管根部淋巴組織達(dá)到D3水平,，并且還需清掃結(jié)腸中血管根部及幽門下淋巴結(jié),。與CME和D3根治術(shù)相比，擴(kuò)大右半結(jié)腸癌根治術(shù)增加了三方面內(nèi)容：（1）清掃結(jié)腸中血管周圍并根部結(jié)扎,；（2）清掃幽門下淋巴結(jié),、根部結(jié)扎胃網(wǎng)膜右血管；（3）胃大彎血管弓內(nèi)切除右半側(cè)大網(wǎng)膜,，完整切除胰頭十二指腸前筋膜^[7],。

迄今為止,，關(guān)于結(jié)腸肝曲癌幽門下淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率的文獻(xiàn)報(bào)道較少,。Hohenberger等^[2]在提出CME原則時(shí)提到在結(jié)腸肝曲癌中，在胰頭上方發(fā)現(xiàn)約5%的陽(yáng)性淋巴結(jié)，在胃網(wǎng)膜右血管處約為4%,。Toyota等^[8]回顧性研究報(bào)道,，結(jié)腸肝曲癌幽門下淋巴轉(zhuǎn)移率為2%，并認(rèn)為當(dāng)幽門下淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí),，清掃幽門下淋巴結(jié)可以提高患者遠(yuǎn)期生存率,，高度懷疑結(jié)腸肝曲癌幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)予以清掃,。Bertelsen等^[9]分析98例幽門下淋巴結(jié)清掃的結(jié)腸癌患者切除標(biāo)本,，其中19例為結(jié)腸肝曲癌，19例為右側(cè)1/3橫結(jié)腸癌（接近肝曲）,，發(fā)現(xiàn)這38例患者中2例（5.3%）出現(xiàn)幽門下或胃大彎淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，1例于術(shù)后28d后因胰漏死亡，1例術(shù)后18個(gè)月未見局部復(fù)發(fā),。Uematsu等^[10]檢測(cè)2011—2014年行結(jié)腸肝曲癌擴(kuò)大根治術(shù)的35例患者標(biāo)本,，3例（9%）出現(xiàn)胃結(jié)腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例（3%）發(fā)生幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，發(fā)生幽門下淋巴結(jié)的1例患者于R0根治術(shù)后3個(gè)月因廣泛肝轉(zhuǎn)移和腹膜轉(zhuǎn)移死亡,。Perrakis等^[11]研究提示，2010—2013年期間,，15例結(jié)腸肝曲癌患者中1例發(fā)生胃結(jié)腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,。Feng等^[12]對(duì)行右半結(jié)腸癌擴(kuò)大根治術(shù)的18例結(jié)腸肝曲癌患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為3/18,。張森等^[13]對(duì)接受擴(kuò)大右半結(jié)腸癌根治術(shù)的38例患者的術(shù)后病理研究結(jié)果顯示,，16例結(jié)腸肝曲癌中2例發(fā)生幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。于亮等^[14]對(duì)收治的27例結(jié)腸肝曲癌患者均順利實(shí)施右半結(jié)腸癌擴(kuò)大根治術(shù),，全部標(biāo)本共切除幽門下淋巴結(jié)78枚,，幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為32.1%（25/78）。崔艷成等^[15]對(duì)行CME的115例右半結(jié)腸癌患者進(jìn)行了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危因素的前瞻性性研究,，其中27例結(jié)腸肝曲癌患者全部行幽門下淋巴結(jié)清掃,，病理結(jié)果提示，幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為11.1%（3/27）,。白志強(qiáng)^[16]回顧性分析340例連續(xù)實(shí)施的結(jié)腸肝曲癌行D3根治術(shù)/CME患者臨床資料,，發(fā)現(xiàn)其中幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移18例，轉(zhuǎn)移率為5.2%,。

根據(jù)上述文獻(xiàn)報(bào)道,，結(jié)腸肝曲癌確實(shí)會(huì)發(fā)生幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。絕大數(shù)文獻(xiàn)以右半結(jié)腸癌為研究方向,，而結(jié)腸肝曲癌的針對(duì)性臨床研究較少,。在結(jié)腸肝曲癌中,，目前暫無(wú)幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與結(jié)腸肝曲癌患者預(yù)后相關(guān)性的大樣本臨床研究報(bào)道。隨著對(duì)胚胎解剖學(xué)理論的認(rèn)識(shí)加深,，關(guān)于結(jié)腸肝曲癌是否常規(guī)清掃幽門下淋巴結(jié)的關(guān)鍵性問題出現(xiàn)不可避免的爭(zhēng)議,，亟需高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)加以驗(yàn)證。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移的主要途徑,，右半結(jié)腸癌擴(kuò)大根治術(shù)涉及的血管變異多、周圍解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系復(fù)雜,。幽門下淋巴結(jié)清掃被認(rèn)為是手術(shù)難點(diǎn),。然而，這種擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃是否有效改善患者預(yù)后,？患者年齡,、免疫狀態(tài)、腫瘤部位,、腫瘤特征和輔助治療等一些混雜因素,，都可能影響著患者預(yù)后。

（一）幽門下淋巴結(jié)清掃的意義

幽門下淋巴結(jié)是胃中下部癌淋巴液引流的重要途徑,。在結(jié)腸癌中,，幽門下淋巴結(jié)為非區(qū)域淋巴結(jié)。根據(jù)第8版美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（American Joint Committee on Cancer,，AJCC）結(jié)腸癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn),，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分為M1a：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)器官或部位（如肝,、肺,、卵巢、非區(qū)域淋巴結(jié)）,；M1b：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于一個(gè)以上的器官/部位或腹膜^[17],。幽門下淋巴結(jié)屬于非區(qū)域淋巴結(jié)，此處有轉(zhuǎn)移應(yīng)歸為M1a,，為Ⅳ期患者,。有研究報(bào)道，在胃癌患者中,，幽門下淋巴結(jié)陽(yáng)性患者生存率明顯降低,，幽門下淋巴結(jié)能否得到徹底清掃，將影響患者的遠(yuǎn)期生存率^[18-19],。在結(jié)腸肝曲癌中,，目前暫無(wú)幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與結(jié)腸癌患者預(yù)后相關(guān)性的大樣本臨床研究報(bào)道。

多層螺旋CT是結(jié)腸癌術(shù)前分期的主要手段,，但其對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的誤診和漏診也常發(fā)生,，主要原因包括：（1）N分期對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷主要依據(jù)淋巴結(jié)腫大及增強(qiáng)掃描后出現(xiàn)異常強(qiáng)化，但與其他原因引起的淋巴結(jié)腫大不易區(qū)分，容易誤診,；（2）位于幽門上下區(qū),、肝十二指腸韌帶區(qū)及胰后區(qū)域的淋巴結(jié)容易漏診^[20]。2008—2010年期間,阿姆斯特丹圣盧卡斯安德烈亞斯醫(yī)院放射科和外科的研究顯示,，106例結(jié)腸癌患者,，排除接受新輔助化療的患者，通過比較放射學(xué)N分期和病理學(xué)N分期,，評(píng)估術(shù)前CT掃描對(duì)結(jié)腸癌患者的淋巴結(jié)狀態(tài)的價(jià)值,，結(jié)果提示陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值,、敏感性,、特異性和準(zhǔn)確性分別為47%、66%,、71%,、41%和54%，結(jié)果表明術(shù)前CT掃描對(duì)淋巴結(jié)的評(píng)估價(jià)值仍然較低^[21],。

此外,，結(jié)腸肝曲癌患者的結(jié)腸旁淋巴結(jié)陽(yáng)性是幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素之一^[9]。相比左側(cè)結(jié)腸癌,，右側(cè)結(jié)腸癌的惡性程度更高,，侵襲轉(zhuǎn)移能力更強(qiáng)，預(yù)后更差^[22-23],。白志強(qiáng)^[16]回顧性研究發(fā)現(xiàn),，No.206淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與T分期及腫瘤位置有關(guān)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）,。對(duì)于位于橫結(jié)腸肝曲的T3,、T4期右半結(jié)腸癌，其No.206淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著增高,，建議行擴(kuò)大根治術(shù),。第9版《日本結(jié)直腸癌處理規(guī)約》指出非區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移、血性轉(zhuǎn)移和播散性轉(zhuǎn)移都為M1,，No.206淋巴結(jié)屬于非區(qū)域淋巴結(jié),，雖分期為Ⅳ期，但結(jié)腸肝曲癌中疑有No.206淋巴結(jié)陽(yáng)性時(shí)建議積極清掃^[24],。鄭民華和馬君俊^[25]認(rèn)為,，右半結(jié)腸癌的擴(kuò)大根治術(shù)并不增加手術(shù)難度和嚴(yán)重并發(fā)癥，建議對(duì)結(jié)腸肝曲癌患者應(yīng)積極清掃幽門下淋巴結(jié),，以達(dá)到R0根治,，對(duì)于預(yù)后仍有積極意義,。

（二）No.206淋巴結(jié)清掃存在的問題

清掃No.206淋巴結(jié)，并非單純切除肉眼可見淋巴結(jié),，而是把連同脂肪組織在內(nèi)的,、該區(qū)域整個(gè)淋巴結(jié)和淋巴管一并切除。如果因手術(shù)未能完整清掃,，可能會(huì)增加腫瘤細(xì)胞在腹腔內(nèi)種植性播散的風(fēng)險(xiǎn)^[26],。幽門下區(qū)域解剖層次復(fù)雜，血管變異較多,，后方緊鄰胰腺組織,，操作不當(dāng)易導(dǎo)致胰漏或出血等相關(guān)并發(fā)癥^[27-28]。

日本Hasegawa等^[29]對(duì)右半結(jié)腸癌擴(kuò)大根治術(shù)中不同血管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)行研究,，發(fā)現(xiàn)No.206淋巴結(jié)清掃的出血量較其他組淋巴結(jié)高,。趙麗瑛等^[30]對(duì)右半結(jié)腸癌擴(kuò)大根治術(shù)的并發(fā)癥分析結(jié)果提示，在行No.206淋巴結(jié)清掃時(shí),，胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈是術(shù)中容易出血的血管之一,，如有出血會(huì)明顯延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。清掃該區(qū)域淋巴結(jié)時(shí),，由于擔(dān)心出血,，不敢緊貼血管根部進(jìn)行分離解剖，會(huì)造成淋巴結(jié)殘留,。Henle干解剖變異同樣會(huì)對(duì)No.206淋巴結(jié)清掃造成影響,。胃網(wǎng)膜右靜脈與胰十二指腸上前靜脈匯合點(diǎn)是No.206淋巴結(jié)清掃的重要解剖標(biāo)志，Henle干的解剖變異增加了術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn),。有文獻(xiàn)報(bào)道,，手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)與右半結(jié)腸癌患者的預(yù)后密切相關(guān)^[31]。行結(jié)腸癌擴(kuò)大根治術(shù)的?？漆t(yī)生應(yīng)該具備胃癌幽門下淋巴結(jié)清掃的手術(shù)經(jīng)驗(yàn),。

清晰認(rèn)識(shí)幽門下區(qū)域解剖結(jié)構(gòu),，是徹底清掃幽門下區(qū)域淋巴結(jié)的重要理論基礎(chǔ)。從胚胎學(xué)角度分析,，結(jié)腸及其系膜的形成是胚胎發(fā)育腸旋轉(zhuǎn),、轉(zhuǎn)位和筋膜融合的結(jié)果。在胚胎發(fā)育5~6周時(shí),，胃和十二指腸被腸系膜懸于腹壁,，腹膜包圍中間脂肪層，為神經(jīng),、血管,、淋巴管提供通路,。胃沿其縱軸通過90°順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，使No.206淋巴結(jié)位于胰腺的左側(cè),，引流來(lái)自胃大彎側(cè)的淋巴液,。隨著12周中結(jié)腸環(huán)沿腸系膜上動(dòng)脈的270°逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，大網(wǎng)膜發(fā)展為網(wǎng)膜囊,，到20周時(shí),，大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸系膜覆蓋十二指腸系膜，No.206淋巴結(jié)逐漸前移并最終位于十二指腸系膜內(nèi),，不在結(jié)腸系膜內(nèi)^[19],。因此，就胚胎學(xué)角度而言,，結(jié)腸系膜及其區(qū)域淋巴結(jié)和No.206淋巴結(jié)分屬兩個(gè)“信封”,。

由于系膜和腹膜都來(lái)自中胚層，系膜內(nèi)的脂肪結(jié)締組織與腹膜后的脂肪結(jié)締組織是相連的,，系膜腔隙和腹膜后腔隙是一個(gè)相同的腔隙,，是沒有邊界或隔斷的。因此,，雖然有外科學(xué)意義上的“全”系膜切除的可能,，但沒有胚胎解剖學(xué)意義上的“全”系膜切除的可能。只有保證“信封”完整的前提下,，實(shí)現(xiàn)腫瘤范圍內(nèi)的全系膜切除可能,。膜解剖理論給外科醫(yī)生提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)，由于信封樣結(jié)構(gòu)的包裹性,，膜間很少有血管和淋巴組織,，可以完整地切除腫塊、相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)和脂肪結(jié)締組織,，實(shí)現(xiàn)無(wú)出血手術(shù)的目標(biāo)^[32],。

右半結(jié)腸癌擴(kuò)大根治術(shù)因手術(shù)解剖層次復(fù)雜且血管變異較多,，一直被認(rèn)為是結(jié)腸手術(shù)中最具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一,。部分結(jié)腸肝曲癌患者出現(xiàn)幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是導(dǎo)致淋巴殘留的原因之一,。右半結(jié)腸癌擴(kuò)大根治術(shù)以胚胎發(fā)育解剖學(xué)理論為基礎(chǔ),，能夠完成對(duì)幽門下淋巴結(jié)徹底的根治性清掃。關(guān)于結(jié)腸肝曲癌幽門下淋巴結(jié)清掃的遠(yuǎn)期療效,，目前研究資料尚少,，缺乏具有說服力的臨床研究，有待臨床多中心前瞻性研究的開展,，來(lái)證實(shí)結(jié)腸肝曲癌擴(kuò)大根治術(shù)的療效,。