胃癌遠端胃切除術(shù)的描述涵蓋了用于胃癌治療的外科手術(shù)的各個方面,。手術(shù)室的設(shè)置、病人的位置和設(shè)備,、器械的使用都進行了詳盡的描述。手術(shù)過程的技術(shù)關(guān)鍵步驟循序漸進的介紹：識別,、大彎,、小彎、十二指腸橫斷,，開腹手術(shù)，將胃,、十二指腸吻合,。因此，這種操作技術(shù)對于這種狀況的管理是很好的標準化,。

腹腔鏡胃癌根治術(shù)是一種要求很高的手術(shù),，目前還沒有進行常規(guī)治療。一個近端,，遠端或全胃切除術(shù)與淋巴結(jié)清掃的第1組和2個淋巴結(jié)（D2解剖）被胃癌協(xié)會定義為胃癌的標準操作 (JGCA, 1998)。這是基于淋巴結(jié)清掃的顯著預(yù)后影響的證據(jù),。然而,，有沒有共識是否D2建議建議腹腔鏡胃切除術(shù)。這種技術(shù)被描述為癌癥階段IA的選項 (T1N0) 或IB期 (T2N0) 根據(jù)JGCA治療指南 (2001),。

· 標志

胃占據(jù)左膈下間隙,，其上第三在左肋緣下空間。六分之五的胃位于中線的左側(cè),。在一般情況下,，胃食管交界處位于第十二胸椎水平，幽門接合在第一腰椎水平,。
1. 食管胃接合處
2. 腹膜
3. 膈胃韌帶
4. 胃脾韌帶
5. 大網(wǎng)膜（胃腸道韌帶）
6. 小網(wǎng)膜

· 解剖分類
· JGCA

胃解剖由日本胃癌協(xié)會解剖分為3個部分 (JGCA, 1998); 上部 (U), 中部 (M) 和下部 (L) 胃,。腫瘤的解剖參與程度（如LM或UML）的順序，并延伸到食管或十二指腸被記錄為E或D,，分別,。
E: 食管
U: 上部
M: 中部
L: 下部
D: 十二指腸

· TNM 分類

根據(jù)TNM分類，胃癌由國際抗癌聯(lián)盟分為4部分 (UICC, 1997),。
Ca: 賁門
F: 底部
Co: 體
A: 竇
P: 幽門

· 迷走神經(jīng)支配
· 迷走神經(jīng)干 1

前/左迷走神經(jīng)干:
胃左,、右迷走神經(jīng)干的分支負責(zé)胃的副交感神經(jīng)支配,。隨著胎兒胃旋轉(zhuǎn)，這些都占據(jù)了前部和后部的位置附近的曲率較小,。迷走神經(jīng)前神經(jīng)發(fā)出分支到肝,、膽囊和除胃支的上部和中部,，包括胃幽門前神經(jīng)前壁胃竇。
1. 肝支
2. 幽門支
3. 幽門前神經(jīng)

· 迷走神經(jīng)干 2

后/右迷走神經(jīng)干：
胃食管部的迷走神經(jīng)干常常是多發(fā)的,，后縱隔可能位于食管的后面。出于這個原因,，它是由外科醫(yī)生與迷走神經(jīng)切斷不完全熟悉容易錯過,。后迷走神經(jīng)發(fā)送一個大的分支的腹腔神經(jīng)叢，除了小胃支上游的和胃,，包括骶前神經(jīng)后壁后腹腔支。
1. 腹腔分支
2. 幽門后神經(jīng)

· 肌層

胃的肌肉組織分為3層：最外層的縱向肌肉,，胃竇中間層的斜肌,，最內(nèi)層的圓肌。環(huán)行肌增厚約5毫米寬形成幽門括約肌,。有食管胃交界處無括約肌,。
1. 縱肌
2. 斜角肌
3. 環(huán)形肌

· 腹腔干

胃動脈供血來源于腹腔干,，起源于胰上上方主動脈的前面,。干分為每2蒂在較小和較大的彎曲。蒂加入廣泛吻合網(wǎng)絡(luò)代替血管血液供應(yīng)時,，一個主要的干是阻塞或結(jié)扎。腹腔干為1厘米至3厘米長,，分為3個分支,，其中包括：
1. 胃左動脈
2. 肝總動脈
3. 脾動脈,。

· 胃小彎 1

a 胃左動脈
在90％的病例中,，左胃動脈起源于腹腔干。

b 胃左動脈
在一些患者中,，它起源：
1. 直接從主動脈；
2. 從膈下動脈,；
3. 從胃與脾的干,；
4. 從肝胃干,。

c 胃左動脈
它在加入并沿著賁門下方的較小彎曲2個手指之前完成一個拱。然后將其分為前沿（a）和后（b）分支,，兩者沿較小彎曲向下延伸以連接右胃動脈或幽門動脈的末端分支。

d 胃左動脈
胃左動脈發(fā)出幾種可能的分支：
1. 肝動脈（目前和功能只有10-20%的情況下）,；
2. 前,、后賁門食管動脈（供應(yīng)賁門和腹段食管）,。

· 胃小彎 2

a 胃右動脈
胃右動脈通常起源于肝總動脈。

b 胃右動脈
在一些患者中,，它直接來源于：
1. 胃十二指腸動脈,；
2. 肝左動脈,；
3. 肝總動脈,。

c 胃右動脈
胃右動脈連接幽門成為其主要的終末分支,。然后將前胃和后胃支分成胃左動脈的末端,，在胃的水平和垂直部分之間的交界處。
胃左,、右動脈由小弧度的血管弓組成。

· 胃十二指腸交界處

十二指腸的第一部分是帶血管的由分支,，主要來源于胃十二指腸動脈,。
1. 胃十二指腸動脈

· 胃大彎
· 定義

胃的大彎是由大網(wǎng)膜和胃脾韌帶接壤。由胃臟腹膜連續(xù)2層組成,。大網(wǎng)膜遍及橫結(jié)腸和超出它下方在體和胃水平區(qū)域的水平,，在那里形成的胃脾韌帶在底的水平。左,、右胃網(wǎng)膜動脈和胃短血管形成血管弓,，穿過大網(wǎng)膜前層。

· 胃動脈 1

胃網(wǎng)膜右動脈:
a. 起源于十二指腸下段胃十二指腸動脈的劃分,。
b. 沿胃的大彎從左到右的平均距離為1厘米,。
c. 有分支沿著胃的前后兩個方位進入網(wǎng)膜。

· 胃動脈 2

胃網(wǎng)膜左動脈起源于脾動脈分支的劃分,。它提供了更大的彎曲的中部,，穿過胃結(jié)腸韌帶和胃網(wǎng)膜右動脈末端分支。
左,、右胃網(wǎng)膜動脈形成大彎血管弓,。
1. 胃左動脈

· 胃血管

胃短血管起源于脾動脈的終支,。或者,，它們起源直接從脾動脈的主干或從它的終端分支,。
有跡象表明，從脾門經(jīng)由胃脾網(wǎng)膜胃運行2?6條的血管,。該血管最大（胃后動脈）和胃連接的后方面與分割供給底和賁門,。

只有2腹膜層的無血管窗口位于最后胃短血管和左胃動脈的原點之間。這些層分開,，從而形成脾動脈相對的網(wǎng)膜囊,。
1. 胃血管

· 胃靜脈

每個胃靜脈與周圍地區(qū)的同名動脈一起運行。由于缺乏靜脈瓣,，胃靜脈全部流入門靜脈,，容易因門靜脈壓力而擴張。胃左靜脈從較小的胃的上部彎曲接受血液,，運行在胃胰襞胃左動脈,，并流入門靜脈主干在60%至70%例，流入脾靜脈為30%～40%例,。
1. 門靜脈

· 淋巴系統(tǒng)

胃的區(qū)域淋巴結(jié)位于相應(yīng)的靜脈,。
然而，有在UICC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的定義差異顯著 (1997) 和 JGCA (1998) 分期系統(tǒng),。

· JGCA 分期

JGCA (1998) 通過解剖位置分類胃的局部淋巴結(jié),，從1至20編號110，111和下縱隔淋巴結(jié)112也指出,，這些淋巴結(jié)被分成類別N1,，N2和N3編號它們，,。每個取決于原發(fā)腫瘤的位置（上部,，中部或下部胃）所述的外科手術(shù)介入（淋巴結(jié)清掃用胃切除一起）組合被描述為D0-D3切除D0意味著無淋巴結(jié)清掃;. D1，D2,，D3分別稱N1,，N2，N3解剖,。

· 區(qū)域淋巴結(jié)
· 組 1

· 組 2

· 組 3

· 組 4

· 組 5

· UICC 分期

區(qū)域淋巴結(jié)沿較小和較大彎曲的相鄰節(jié)點,，沿胃左、肝的結(jié),，脾和腹腔動脈和肝十二指腸結(jié),。其他如胰腺后腹腔內(nèi)淋巴結(jié)受累(No. 13 with JGCA), 腸系膜 (No. 14 with JGCA), 及腹主動脈 (No. 16 with JGCA) 被歸類為遠處轉(zhuǎn)移。被歸類為遠處轉(zhuǎn)移。與此相反的JGCA系統(tǒng),，在TNM系統(tǒng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的程度是基于淋巴結(jié)所涉及的數(shù): N0 (沒有擴展到局部淋巴結(jié)), N1 (1-6 局部淋巴結(jié)), N2 (7-15 局部淋巴結(jié)), N3 (>15 局部淋巴結(jié)), NX (未知的),。而不是大小和位置，它是由原發(fā)腫瘤的胃壁的滲透程度,，是重要的,。這是分配一個值。

腹腔鏡輔助下遠端胃切除術(shù)的適應(yīng)證:

a) 腫瘤位于胃的中部或下三分之一;
b) 腫瘤還沒有進展超出了胃固有肌層;
c) 無肉眼可見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的證據(jù);
d) 未經(jīng)內(nèi)鏡黏膜切除或腹腔鏡局部切除的腫瘤,。
上腹部手術(shù)史并非絕對禁忌,。無論是腫瘤大小，也沒有病理結(jié)果之間的選擇標準,。

當腫瘤被限制在粘膜層,，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率是可以忽略的。然而,，當腫瘤侵入粘膜下層（T1）,，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率一般是18％，而轉(zhuǎn)移到第2組淋巴結(jié)在非常情況下,，選擇發(fā)現(xiàn) (Sasako et al., 1997),。

因此，在腫瘤的腹腔鏡手術(shù),，粘膜下或更深的胃癌,，淋巴結(jié)清掃組的1和2，即D2,，似乎是必要的,。當腫瘤侵犯固有肌層（t2mp），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以在3組節(jié)點在選定的情況下,，小于2%的發(fā)病率 (Sasako et al., 1997),。當腫瘤浸潤深度局限于漿膜層（T2SS）、高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可以發(fā)現(xiàn)在3組,。目前，在一些日本機構(gòu)腹腔鏡淋巴結(jié)清掃術(shù)似乎可行D2,。

總之,，腹腔鏡腫瘤切除術(shù)的一個很好的標示會在早期癌（T1），和一個相對標示將癌侵及肌層,。如果腫瘤侵犯漿膜層或更深（T2SS或T3）,、腹腔鏡胃大部切除術(shù)將不再顯示。

· 病人

- 全身麻醉;
- 經(jīng)口氣管插管;
- 改良截石位;
- 鼻胃管;
- 仰臥位;
- 手臂的角度和腿分開（或者,，臂沿著身體）;
- 反轉(zhuǎn)與10°或30°傾斜頭低腳高體位;
- 雙腔胃管（用于完全排空胃）;
- 導(dǎo)尿管（可選）,。

· 團隊

1. 主刀醫(yī)生站在病人的腿中間。
   2. 第一助手站在病人的右邊,。
   3. 第二個助手站在病人的左邊,。
   4. 擦洗護士站在主刀醫(yī)生的右后方,。
   

   
   · 設(shè)備

1. M1
2. M2
3. 麻醉設(shè)備
4. 手術(shù)臺

· 氣腹

氣腹是通過直接直視下引入第一套管。這個套管針放在肚臍上,。
腹膜腔是吹入CO2壓力在10-12毫米汞柱,。
曝露是協(xié)助10°至30°傾斜的手術(shù)臺。

· 套管針穿刺

A: 12 mm, 在臍部
B: 5 mm, 右鎖骨中線肋緣下
C: 5 mm, 左腋中線肋下
D: 12 mm, 左鎖骨中線臍部
E: 5 mm, 右鎖骨中線臍上2-3厘米

· 光學(xué)

套管 A: 30° 腹腔鏡或可選0°腹腔鏡

· 收回

套管 B 和套管 C:
1. 非創(chuàng)傷性抓手
2. 透熱剪刀
3. 單極/雙極剪刀
4. 抽吸沖洗裝置

· 操作

套管 D:
1. 剝離鉤
2. 透熱剪刀
3. 單極/雙極剪刀
4. 抽吸沖洗裝置
5. 線性縫合器
6. 持針器

套管 E:
7. 抓手

· 定義淋巴解剖

D2胃切除術(shù)是一個全的腫瘤切除（R0）切除癌癥的程度和淋巴結(jié)切除術(shù)的類型由JGCA（1998）如下確定的：
D0: 沒有解剖或不完整的解剖組1的節(jié)點
D1: 所有1組節(jié)點的解剖
D2: 所有1組和第2組節(jié)點的解剖
D3: 解剖1組,、第2組和第3組

· 表 1

· UICC 分類
· T - 原發(fā)腫瘤

TX: 原發(fā)腫瘤不能評估
T0: 無原發(fā)腫瘤的證據(jù)
Tis: 原位癌：上皮內(nèi)瘤不侵犯固有層
T1: 腫瘤侵犯固有層或粘膜下層
T2: 腫瘤侵犯肌層或漿膜下層
T3: 腫瘤穿透漿膜（臟層腹膜）沒有侵犯鄰近結(jié)構(gòu)
T4: 腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)

· N - 區(qū)域淋巴結(jié)

NX: 不能評估區(qū)域淋巴結(jié)
N0: 無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,。淋巴轉(zhuǎn)移：一個區(qū)域淋巴結(jié)清掃標本組織學(xué)檢查通常包括15個或更多的淋巴結(jié)。
N1: 1～6區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
N2: 7～15區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
N3: 轉(zhuǎn)移在超過15個區(qū)域淋巴結(jié)

· M - 遠處轉(zhuǎn)移

MX: 不能評估遠處轉(zhuǎn)移
M0: 無遠處轉(zhuǎn)移
M1: 遠處轉(zhuǎn)移

· 表 2

術(shù)前腫瘤的位置與內(nèi)鏡下注射india ink,。
1. 腫瘤

· 胃結(jié)腸韌帶

該過程開始與胃大彎的準備,。使用超聲刀（LCS），胃結(jié)腸韌帶分離約3厘米的胃網(wǎng)膜血管切除所有沿這些血管淋巴結(jié) (No. 4d 和 No. 4sb),。

· 胃網(wǎng)膜血管
· 左除

胃結(jié)腸韌帶的解剖繼續(xù)朝向胃脾韌帶,。左胃網(wǎng)膜血管卷曲雙夾在他們的起源分離。為了允許隨后的吻合,，大彎鏤空,，最終用LCS從遠端向近端。

· 右除

胃結(jié)腸韌帶然后繼續(xù)朝幽門分離,。在胰頭,，胃網(wǎng)膜右靜脈分離并在其原點分開。所述淋巴結(jié)（No. 6）的解剖,，胃網(wǎng)膜右動脈是暴露在它的起源與雙夾分開,。
1. 胃網(wǎng)膜右靜脈
2. 胃網(wǎng)膜右動脈

· 胃血管

胃后是一個抓手縮回，胃右血管分為雙夾在它們的起源,。這允許對幽門上淋巴結(jié)清掃(No. 5).

· 十二指腸損傷

十二指腸與幽門間隔約1厘米的腹腔鏡線性吻合裝置分離,。

· 解剖

· 肝動脈

肝總動脈和胃胰襞，包括胃左血管,，然后由胰腺的尾部收縮暴露,。沿適當?shù)牧馨徒Y(jié) (No. 12a) 和肝總動脈 (No. 8) 使用LC解剖腹腔軸。使用血管回路的普通肝動脈的收縮,，有利于這個過程,。

· 胃左血管

脾動脈近側(cè)淋巴結(jié) (No. 11p) 解剖。左側(cè)胃血管暴露,，允許淋巴結(jié)清掃 (No. 7), 并在他們的起源分為雙剪輯,。腹迷走神經(jīng)分支，腹主動脈神經(jīng)節(jié)和胃左動脈的位置,，正好在這個血管的后面,，也被解剖以完成腹腔動脈周圍淋巴結(jié)的解剖 (No. 9).

· 右賁門結(jié)

胃的較小彎曲被鏤空超過分割線，允許右心旁淋巴結(jié)清掃 (No. 1)。

一個微型剖腹手術(shù)5-6厘米的長度進行10厘米以上的肚臍,。胃被形象化從傷口與淋巴結(jié)和周圍的脂肪組織,。

胃的近側(cè)用直線吻合裝置分開。做這一點取決于腫瘤的位置,。

胃十二指腸造口術(shù)在2層進行,。通過套管針切口將排水口放置在臍帶（E）上方2-3厘米處右側(cè)鎖骨下線處，并將腹壁封閉,。

a) 從網(wǎng)膜孔引流,，口服開始一直維持到術(shù)后3天或4天。

b) 鼻胃管去除,，術(shù)后1天或2天確認胃或腸汁倒掉后沒有增加,。在術(shù)后第3天或第4天恢復(fù)流質(zhì)飲食，并在幾天內(nèi)逐步發(fā)展為正常食物,。
c) 正常體力活動一般在術(shù)后第7天和第10天恢復(fù),。

外科技術(shù)和設(shè)備的進步促進了腹腔鏡手術(shù)的迅速發(fā)展。目前,，腹腔鏡胃切除術(shù)的最佳適應(yīng)癥是早期癌癥,。一些出版物證實了D2胃切除術(shù)廣泛淋巴結(jié)清掃術(shù)的可行性 (Uyama et al., 1999)。然而,，這還沒有被接受為標準程序,。