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中醫(yī) · 膝痹 · 針刺 楊東魁 ┃ 山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 中醫(yī)知識(shí) 膝痹多因年老體弱、氣血虧虛,、肝腎不足引起,，再加風(fēng)寒濕邪侵襲經(jīng)絡(luò)，筋骨失養(yǎng)，不榮則痛所致,。目前,，西醫(yī)治療該病效果并不理想，而針灸療法療效確切,，臨床中得到了廣泛的應(yīng)用,。臨床中發(fā)現(xiàn)循經(jīng)取穴精準(zhǔn)針刺對(duì)于該疾病治療有顯著效果。膝痹屬中醫(yī)“痹癥”范疇,，是以肌肉、筋骨,、肢體關(guān)節(jié)疼痛,、酸楚、麻木,、重著,、屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫大灼熱等為主要臨床表現(xiàn)的病癥,。《素問(wèn)·痹論》“風(fēng)寒濕三氣雜至,，合而為痹也?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為, 痹病首責(zé)肝脾腎虧虛, 筋骨肉失榮,。正常的步態(tài)有賴(lài)筋骨得到氣血充分濡養(yǎng), 肝藏血主筋, 肝血不足, 血不養(yǎng)筋則筋脈拘急、關(guān)節(jié)屈伸不利;腎藏精主骨, 腎精虧虛, 骨失所養(yǎng), 可致腰膝酸痛;脾主四肢肌肉, 脾虛則筋肉失養(yǎng), 脾主運(yùn)化水濕, 脾虛痰濕停滯關(guān)節(jié),。氣虛不足血行不暢而致疲滯;衛(wèi)陽(yáng)不固,、風(fēng)寒濕之邪易乘虛而入凝著經(jīng)筋脈而成“骨痹”“筋痹”早中期膝痹病屬筋痹范疇, 嚴(yán)重變形骨關(guān)節(jié)炎屬骨痹、筋痹是骨痹發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的必經(jīng)階段, 骨痹是筋痹發(fā)展過(guò)程的延伸,。循經(jīng)取穴治療膝痹依據(jù)為“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”,，循行經(jīng)過(guò)膝部的經(jīng)脈如下：足陽(yáng)明胃經(jīng)：“以下髀關(guān),，抵伏兔，下膝髕中……入中指內(nèi)間,?！?/span> 足太陰脾經(jīng)：“循脛骨后，交出厥陰之前,，上循膝骨內(nèi)前廉,。” 足太陽(yáng)膀胱經(jīng)：“從膊內(nèi)左右別下貫胛,，挾脊內(nèi),，過(guò)髀樞，循髀外后廉下合腘中,?！?/span> 足少陽(yáng)膽經(jīng)：“以下循髀陽(yáng)，出膝外廉,，下外輔骨之前,。” 足厥陰肝經(jīng)：“上腘內(nèi)廉,，循股陰,，入毛中，環(huán)陰器,?！?/span>
針灸治病既要辨病性更要辨病位,，針灸的辨證更要經(jīng)絡(luò)辨證,，經(jīng)絡(luò)辨證就是定性診斷與定位診斷的結(jié)合，精準(zhǔn)針刺就是在經(jīng)絡(luò)辨證的基礎(chǔ)上,，通過(guò)癥狀,，動(dòng)靜態(tài)功能查體，影像檢查,，結(jié)合手摸揣穴,，明確病變部位及層次，量化針刺的角度,深度,以及針刺的手法,，進(jìn)而誘發(fā)什么現(xiàn)象抑或針感,，進(jìn)而解決不同的癥狀。精準(zhǔn)針刺的最終目的：以最低的干預(yù)獲得最大的療效,。精準(zhǔn)針刺治療膝痹的優(yōu)勢(shì)在于,，可以提高針刺治療的靶向性，提高針刺的療效,、可復(fù)制性和安全性,。患者,，女,，55歲，于2018年11月19日就診,。主訴：雙膝關(guān)節(jié)發(fā)涼疼痛,、活動(dòng)不利二年余。病史：于2016年10月出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)發(fā)涼,、疼痛,、活動(dòng)不利,，蹲起、上下樓疼痛明顯,，多方醫(yī)治,，療效不佳。給予針灸結(jié)合火針治療,，通過(guò)精準(zhǔn)針刺腎俞,、維道、髀關(guān),、血海,、陽(yáng)陵泉、陰陵泉,、解溪,，改善脾經(jīng)、胃經(jīng),、膽經(jīng)的氣血運(yùn)行,。（1）取穴：腎俞,、維道,、髀關(guān)、殷門(mén),、梁丘,、血海、膝陽(yáng)關(guān),、陰陵泉,、陽(yáng)陵泉、足三里,、解溪（2）治療方法：患者仰臥位,，穴位常規(guī)消毒，快速進(jìn)針,，不同穴位采取不同的針刺深度和手法,，盡可能產(chǎn)生得氣感，誘發(fā)不同現(xiàn)象抑或針感,。TDP照射膝關(guān)節(jié),，留針30min，1日1次,。每周治療5次,，連續(xù)治療2周。
（1）取穴：阿是穴（局部痛點(diǎn)）,、梁丘,、鶴頂、內(nèi)膝眼,、外膝眼,、陽(yáng)陵泉。（2）治療方法：患者仰臥位，穴位常規(guī)消毒，屈膝,，針刺前置細(xì)火針于酒精燈火焰的外上1／3處,，將針身前中段加熱燒紅，疾進(jìn)疾出,，快速施針于所取的穴位上,，出針后用消毒干棉球輕壓針眼片刻。操作過(guò)程穩(wěn),、準(zhǔn),、快。一周1次,，連續(xù)治療2周,。囑患者注意保持局部清潔，避免感染,。火針點(diǎn)刺48小時(shí)不要沾水,，忌食生冷、蝦,、魚(yú)等食物,。毫針治療10次，火針治療2次,，癥狀基本消失,。3個(gè)月后隨訪(fǎng)，未見(jiàn)反復(fù),。火針兼具針和灸兩方面的功效,，可溫陽(yáng)補(bǔ)氣,、溫經(jīng)通絡(luò)、祛濕散寒,、消瘀散結(jié),。毫針針刺采用循經(jīng)取穴精準(zhǔn)針刺取得良好的療效。重點(diǎn)討論維道,、髀關(guān)和血海的精準(zhǔn)針刺,。維道,，維 ,維系；道 ,通道,。維道為膽經(jīng),、帶脈交會(huì)穴，穴屬膽經(jīng)交匯于帶脈,，帶脈維系諸經(jīng)以調(diào)節(jié)諸經(jīng)經(jīng)氣 ,既可間接調(diào)節(jié)脾,、腎二經(jīng)及任脈 ,益氣固元 ,通陽(yáng)化氣 ,又可依據(jù)“經(jīng)脈所過(guò) ,主治所及”疏利循行經(jīng)過(guò)膝關(guān)節(jié)部位的經(jīng)脈之經(jīng)氣。從解剖上看,，維道位居小腹兩側(cè),，在髂前上棘前內(nèi)下0.5寸，穴下解剖結(jié)構(gòu)有縫匠肌,、腹外斜肌,、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌,、髂腰肌,、股神經(jīng)、股動(dòng)脈,、股靜脈,。在針刺維道穴時(shí)，用3寸針斜內(nèi)刺進(jìn)針1.5~2寸,，針尖刺到腰大肌和髂肌的筋膜之間,，運(yùn)用震顫催氣手法可引發(fā)局部肌肉的快速抽動(dòng)或跳動(dòng)，即針刺對(duì)于骨骼肌有良好的刺激收縮作用, 提高了肌肉張力,，從而達(dá)到治愈或改善局部病變及經(jīng)脈循行病變的效果,，并且通過(guò)針刺維道調(diào)整腰大肌和髂肌的張力進(jìn)而調(diào)整股神經(jīng)、股動(dòng)脈,、股靜脈的功能,，達(dá)到改善下肢和膝關(guān)節(jié)的循環(huán)和功能；之后將毫針提至皮下,，改變針刺方向,，向內(nèi)下（45度）緩慢刺入，則會(huì)刺激到股神經(jīng),、股動(dòng)脈,、股靜脈的附近，引起向下肢的麻竄感,，而腰大肌,、髂肌、股四頭肌,、縫匠肌,、恥骨肌都由腰叢及股神經(jīng)支配,，通過(guò)調(diào)整神經(jīng)和肌肉的關(guān)系有效地改善了局部及下肢和膝關(guān)節(jié)血液循環(huán)和功能 , 使膝關(guān)節(jié)癥狀及下肢的麻木、涼感得到有效的緩解,。
髀關(guān)穴為足陽(yáng)明胃經(jīng)要穴,，《靈樞?經(jīng)脈》指出“胃足陽(yáng)明之脈……其支者……以下髀關(guān)，抵伏兔,，下膝臏中”,。陽(yáng)明胃經(jīng)乃多氣多血之經(jīng), 髀關(guān)可鼓動(dòng)下肢氣血運(yùn)行, 助氣下行, 氣行則血行, 故可改善下肢痹阻之疾。《會(huì)元針灸學(xué)》曰：“髀關(guān)者,，髀股骨之關(guān)節(jié)也,。故名髀關(guān)也?！贝搜ㄎ挥诖笸惹懊妫?dāng)髂前上棘與髕底外側(cè)端的連線(xiàn)上,，屈髖時(shí),，平會(huì)陰，居股直肌,、縫匠肌,、闊筋膜張肌交叉凹陷中。《針灸甲乙經(jīng)》其主治“膝寒痹不仁,，不可屈伸”,，《針灸大成》總結(jié)其主治為“腰痛，足麻木,，膝寒不仁,，痿痹，股內(nèi)經(jīng)絡(luò)急,，不屈伸,，小腹引喉痛”。髀關(guān)不同針刺的深度和手法,，用針尖刺到穴位的不同解剖層次,，用不同手法獲得不同效果，通過(guò)直刺,、斜內(nèi)刺,、斜外刺分別調(diào)整胃經(jīng)、脾經(jīng),、膽經(jīng)的氣血運(yùn)行,。從解剖上看, 髀關(guān)穴位于髂前上棘與髕底外側(cè)端的連線(xiàn)處, 位于股直肌近端，縫匠肌與闊筋膜張肌之間,。髀關(guān)穴,，用3寸針直刺1~1.5寸運(yùn)用震顫催氣手法引發(fā)股直肌的快速抽動(dòng),，向外斜刺1~1.5寸運(yùn)用震顫催氣手法引發(fā)闊筋膜張肌的快速抽動(dòng)或跳動(dòng)，向內(nèi)斜刺1~1.5寸運(yùn)用震顫催氣手法引發(fā)縫匠肌的快速抽動(dòng)或跳動(dòng),。這樣的刺激,，一方面可以緩解膝關(guān)節(jié)周?chē)∪庠谘仔晕镔|(zhì)刺激下產(chǎn)生的痙攣狀態(tài)，另一方面,，可以擴(kuò)張局部血管,、改善下肢血液循環(huán)，緩解下肢麻木及冷痛的感覺(jué),。血海為足太陰脾經(jīng)腧穴,，位于髕底內(nèi)側(cè)端上2寸，股內(nèi)側(cè)肌隆起處,。用3寸針向外斜刺1~1.2寸運(yùn)用震顫催氣手法引發(fā)股直肌的快速抽動(dòng),，直刺1~1.2寸運(yùn)用震顫催氣手法引發(fā)骨內(nèi)側(cè)肌快速抽動(dòng)或跳動(dòng)，向內(nèi)斜刺1~1.5寸運(yùn)用震顫催氣手法引發(fā)縫匠肌快速抽動(dòng)或跳動(dòng),。這樣的刺激,，一方面可以緩解膝關(guān)節(jié)周?chē)∪庠谘仔晕镔|(zhì)刺激下產(chǎn)生的痙攣狀態(tài)，另一方面,，通過(guò)調(diào)整肌肉和神經(jīng)的關(guān)系有效地改善了局部及下肢和膝關(guān)節(jié)血液循環(huán)和功能 , 使膝關(guān)節(jié)癥狀及下肢的麻木,、涼感得到有效的緩解。
穴位有不同作用,，是因?yàn)獒樤讲煌瑢哟尾牌鹱饔谩?/span>中藥不傳之秘在于劑量,，針灸不傳之秘在于層次和手法，那么到底扎多深,？針尖朝那個(gè)方向?為什么,？經(jīng)絡(luò)是分層次的，皮部,、絡(luò)脈,、經(jīng)別和經(jīng)筋。正所謂,，明其性,，用其穴，體表定穴位,，穴下明結(jié)構(gòu),，穴有其性，所謂穴性,，就如同藥性一樣,，每個(gè)穴都有它的特長(zhǎng)，也都有它的偏性，并隨看機(jī)體狀態(tài)和病癥程度,、刺激方式和刺激量,、針刺深度和針刺角度及針刺手法等的變化而變化。經(jīng)絡(luò)與解剖密不可分,，針刺與解剖的結(jié)合,，結(jié)構(gòu)和功能的統(tǒng)一。對(duì)于針灸技術(shù)而言,，針刺手法至關(guān)重要,，包括進(jìn)針手法，進(jìn)針的角度和深度等,，行針手法和補(bǔ)瀉手法，通過(guò)針尖到哪里,，功效就到哪里,，進(jìn)而直觀(guān)認(rèn)識(shí)“穴位在哪里？穴位多重的治療作用,，與針尖所及的層次、深度有關(guān),，與刺激的解剖部位有關(guān),！針尖所在的層次決定了穴位的作用,！穴位,、刺法、目的結(jié)合在一起,。穴位有不同作用,，是因?yàn)獒樤讲煌瑢哟魏筒捎貌煌址ú牌鹱饔?/span>。臨床中,，同一個(gè)穴位,，多種刺法會(huì)起到不同效果。精準(zhǔn)針刺就是通過(guò)針刺不同層次產(chǎn)生不同針感的結(jié)構(gòu)理論,，區(qū)分,、確定每一種刺法的療效，往往與針刺的深度和行針手法有關(guān),，用針尖刺到穴位的不同解剖層次,，用不同手法獲得不同效果，來(lái)解決不同的病癥,。扎到什么層次,，調(diào)整什么結(jié)構(gòu)，誘發(fā)什么現(xiàn)象抑或針感，進(jìn)而治療什么病癥,，就是所謂調(diào)形-調(diào)氣-調(diào)神,。
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