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跟大家分享一個故事,，首先來看看這個故事的開始，一名職業(yè)的足球運動員,，在一次比賽過程中,，作為白衣隊一員去防守對方紅色衣隊球員，在沒有任何對抗和接觸的情況下倒地了,，倒地以后非常痛苦,，他周圍的球員都上來問什么情況，很快發(fā)現是很嚴重的損傷,，需要馬上進行換人......那到底發(fā)生了什么呢,？

損傷瞬間的膝關節(jié)運動學：

通過觀察受傷的過程，可以發(fā)現,，他的左腳在下地的一瞬間發(fā)生了一些情況——脛骨和股骨有一定的錯位、半脫位以及復位的過程,；在落地的那一剎那,，他的脛骨和股骨發(fā)生了相對的錯動和脫位以及復位的過程，這就是非常典型的前交叉韌帶損傷的運動學表現,。

在損傷時,，實際上他的髖關節(jié)是處于相對外展的狀態(tài)，此時膝關節(jié)的屈曲角度并不是特別大,，是輕度屈曲的狀態(tài),，脛骨相對于股骨是外翻的，同時脛骨相對于股骨還有內旋的變化,，由此可見這是一個非常典型的前交叉韌帶損傷膝關節(jié)運動的表現,。

研究方法

方法一：MRI骨挫傷擬合法

通過確定損傷之后核磁上的對吻征，或者叫骨挫傷的表現,，來對損傷時這兩個地方的相對位置關系做一個擬合,，研究發(fā)現在前交叉韌帶損傷的病人中,，膝關節(jié)脛骨相對于股骨的位置關系存在以下四種變化：

1、輕度的屈曲,；

2,、外翻；

3,、脛骨相對的內旋,；

4、脛骨過度的前移,。

方法二：回放分析法

通過分析損傷時膝關節(jié)的運動學變化,，大部分的研究結果表明有以下幾個特點：非接觸性的損傷；損傷時膝關節(jié)的屈曲角度比較??；脛骨相對于股骨是外翻和內旋的狀態(tài)。

很可能是ACL損傷：

這個球員的損傷顯然是屬于第二種機制,，叫做旋轉扭傷的機制,，它往往會合并出現一些相關的損傷，比如說內側半月板Ramp區(qū),，可能會出現撕裂,，因為在損傷的時候，脛骨相對于股骨過度的前移,，半膜肌的肌腱會牽拉內側半月板后角的位置,，可能會出現Ramp的損傷，外側半月板在損傷的時候,，相對于股骨是半脫位的狀態(tài),，會在股骨髁、外側髁造成擠壓,，這個時候可能對外側半月板的后角和根部造成撕裂的損傷,，同時還會出現對吻征。

對吻征往往發(fā)生在股骨的外側髁,，和脛骨平臺的后外緣,，就是在半脫位的時候，相互之間錯位,、復位,、撞擊的位置，還有一些前外側結構限制脛骨內旋,，可能會發(fā)生相應的損傷,。另外，因為膝關節(jié)還處在脛骨相對于股骨的外方，所以也非常容易出現內側副韌帶的損傷,。因此這個球員他極有可能是前叉損傷,，且屬于前叉損傷中的第二種機制——旋轉損傷。

相關檢查：

左膝關節(jié)MRI檢查：

毫無疑問對于這樣一個球員的損傷,，都需進行對于膝關節(jié)最有用的一項檢查——膝關節(jié)核磁共振的平掃,。膝關節(jié)核磁共振的平掃結果，能夠看到很多信息,。

矢狀位上,，外側間室能夠看到非常典型的對吻征，在股骨外側髁有骨髓的水腫,，在脛骨的后外側也有骨髓的水腫,，此時，外側半月板的后角和根部,，似乎是有一些撕裂的信號,，但由于膝關節(jié)里面有大量的積血，可能會有一些混雜的信號,，導致判斷有誤,。

但不管怎么樣，都要高度懷疑,，這里可能是有一些損傷的表現,，同時經過髁間窩能非常清楚的看到后交叉韌帶的走行，但是前叉的走行非常不清楚,，或者說是高信號的表現,，故需高度懷疑這是前交叉韌帶的損傷。

再往下看到內側間室的時候,，內側間室半月板并沒有明確的撕裂,，但是在內側半月板的后角和滑膜區(qū)域，即Ramp和關節(jié)囊連接的區(qū)域（Ramp區(qū)）,，有一個明顯的高信號,，所以他非常有可能是內側半月板Ramp區(qū)的損傷。

冠狀位上,，最直觀的感受是他的內側副韌帶，特別在股骨的區(qū)域周圍有大量的高信號,，這樣的高信號表現在核磁上可以認為是2度損傷的信號,，并沒有從股骨止點或者脛骨止點上完全的撕脫下來，但可明確有內側副韌帶的損傷,。同時在這個地方還可以看到外側半月板的后根有非常明顯的撕裂信號,，所以其可能存在外側半月板后角和靠近根部的撕裂信號。此處無法看到內側半月板后角的Ramp區(qū)，但可以看清楚對吻征,、骨髓水腫的信號出現在股骨外側髁的位置,。

初步診斷：

因為他有很明確的損傷的病史，他比賽中的損傷的表現,，也可以非常清楚的了解到其損傷的機制是最常見的旋轉損傷,。因為這個球員剛剛受了傷，膝關節(jié)非常的腫脹,，里面有大量的血腫,，關節(jié)非常疼痛，故無法進行很好的體格檢查,，但通過X光片,、核磁，可以推測一些體征呈陽性,。

對于損傷的類型基本可以明確是前交叉韌帶的損傷,，具體有沒有完全的撕裂不太清楚，可能還需要進一步的觀察,。外側半月板的根部已經可以非常明確的看到,，根部和后角的位置在核磁上是有撕裂的表現，Ramp區(qū)在核磁的矢狀位上也能夠明確,，應該是有內側半月板后角Ramp區(qū)的損傷,，同時內側副韌帶的損傷應該是二度的信號。

初步治療：

對于這種急性損傷的治療,，特別是高水平的運動員,，由于無法進行明確的體格檢查，且從他的核磁表現上,，也不能確定是需要手術的情況,，比如說半月板的桶柄樣撕裂，就必須馬上進行縫合,。從核磁結果來看,，沒有必須急需處理的表現。

因此,，對于這類病例,，特別是這種高水平的運動員，通常都是采取支具或者用石膏在伸直位進行固定的辦法進行處理,。

常規(guī)方案：

伸直位石膏固定4周后,，拆石膏鍛煉活動度1周，如果他的膝關節(jié)感覺腫脹有減輕,，感覺石膏有松動,，會給他更換石膏,。5周后復查核磁共振：膝關節(jié)活動度基本上恢復正常。

通過對比可以看到他的膝關節(jié)外側股骨外側髁對吻的骨髓挫傷似乎還有一些,，對吻征的骨髓挫傷的信號一般都要在傷后6周才會完全的消失,。同時還可以有個直觀的印象，膝關節(jié)腔里面的血腫已經大部分都吸收了,，還有少量的積液或者說少量的血腫,，所以說這種固定和制動的治療非常重要。這對于降低手術的難度來說非常有幫助,。

此時可看到他外側半月板后角和體部的撕裂的信號不再那么明顯,，當然，經過髁間窩的層面,，可以看到后交叉韌帶的走行非常好,，但是前交叉韌帶完全看不到，可以明確他的前交叉韌帶完全撕裂,，而不像起初急性期時,，只能看到前交叉韌帶走行區(qū)域是一團的高信號，并不能明確是不是完全的撕裂,，所以通過這樣的保守治療,，就能夠非常明確他可能需要手術。

術前檢查：

X線：

• 雙下肢全長：力線

• 脛骨純側位：平臺后傾角

他的后傾角應該是在一個基本正常的范圍,；他下肢的對線也非常良好,。

體格檢查：

膝關節(jié)穩(wěn)定性的評估

• 前向穩(wěn)定：前抽屜試驗(+)；Lachman試驗(+)

• 旋轉穩(wěn)定：軸移試驗-Grade I

最終診斷： 

1,、損傷病史（+）

2,、損傷機制（+）：旋轉損傷

3、體格檢查（+）

4,、損傷類型：

• ACL損傷

• 外側半月板根部-愈合

• 內側半月板Ramp區(qū)-愈合

• 內側副韌帶-愈合

手術體位：

做手術之前一定要把手術體位準備好,，準備過程中注意一定要在小腿的下方放一個桿,，使病人膝關節(jié)可以維持在屈曲的角度，不需要任何人的輔助,。同時在大腿的外側放一個擋板,，這樣在屈膝90度的時候能夠把膝關節(jié)很穩(wěn)定的固定在床上，幫助維持體位,。膝關節(jié)90度是關節(jié)鏡做前交叉韌帶手術大部分操作時的體位,。