膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角（Posterolateral corner, PLC）,，又被稱為后外側(cè)結(jié)構(gòu)（Posterolateral structure,，PLS）或后外側(cè)復合體（Posterolateral complex,PLC），其損傷可導致嚴重的功能障礙,，造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及關(guān)節(jié)軟骨退變,。在過去一段時間內(nèi)的相關(guān)研究表明，PLC損傷不僅導致膝關(guān)節(jié)外旋,、內(nèi)翻以及脛骨后倒不穩(wěn)定,，對于前交叉韌帶或后交叉韌帶損傷的重建手術(shù)，如果忽略了后外側(cè)角損傷的治療,，將會導致重建失敗,。新近的研究對于膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)的解剖和功能特點有了進一步的認識，在臨床診斷和治療中起到了一定的作用,，在此基礎(chǔ)上,，對于膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷的治療方案也有了進一步的發(fā)展。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
    一．應用解剖 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
    1.1 膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)的分層 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
    在Seebacher等人的研究中,，將膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)分為三層,，第一層包括外側(cè)筋膜、髂脛束和股二頭肌,；第二層包括髕骨外側(cè)支持帶和外側(cè)髕骨股骨韌帶,；第三層包括外側(cè)副韌帶（LCL）、腘肌肌腱復合體（POP-T）,、腘腓韌帶（PFL）,、豆腓韌帶（FFL）和弓狀韌帶（AL）。第三層結(jié)構(gòu)即通常所討論的后外側(cè)角,。腘半月板纖維束,，外側(cè)半月板后角以及后外側(cè)關(guān)節(jié)囊也參與構(gòu)成后外側(cè)角結(jié)構(gòu)。其中,，較為恒定的結(jié)構(gòu)是LCL,、POP-T和PFL，前二者出現(xiàn)率為100％,，PFL出現(xiàn)率為93％－100％,，對維持膝關(guān)節(jié)后外側(cè)穩(wěn)定發(fā)揮主要作用，本文主要討論上述三個結(jié)構(gòu)的損傷與治療,。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
    1.2 解剖附麗 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
    對膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷的正確理解是合理選擇治療方法的前提,，因此必須要對相關(guān)結(jié)構(gòu)的解剖形態(tài)、附著點及生理功能等有足夠的認識,，以便在手術(shù)治療時能夠正確辨認關(guān)鍵位點,。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
    外側(cè)副韌帶（LCL）：起點位于股骨外上髁，在外上髁突起的近側(cè)1.4mm,，后方3.1mm處,。止點位于腓骨頭外側(cè)，距前緣8.2mm,，腓骨莖突前下方28.4mm,?？傞L約70mm,。LCL在腓骨處的附著約13.9mm寬，占腓骨頭寬度的38％,。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
    腘肌肌腱復合體（POP-T）：起自脛骨近端后內(nèi)側(cè),，向外上方走行，肌腱為腘肌腱,，止于股骨外側(cè)髁,。起止點位于LCL股骨外髁附著點前下方18.5mm。腘肌腱平均長度為54.5mm,。腘肌腱行程中發(fā)出三條腘半月板纖維束（前下,，后上，后下）。在腱腹交界處發(fā)出腘腓韌帶,，向外下走行止于腓骨莖突后內(nèi)側(cè),。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
    腘腓韌帶（PFL）：由腘肌肌腱復合體發(fā)出，可分為兩束,。前束由腘肌腱腹交界處發(fā)出,，止點在LCL腓骨止點內(nèi)側(cè)，位于腓骨莖突尖前內(nèi)側(cè)遠端2.8mm,；后束由腘肌腱發(fā)出,，止點位于腓骨莖突尖后內(nèi)側(cè)遠端1.6mm。腘肌肌腱復合體與腘腓韌帶連接股骨,、脛骨,、腓骨而形成“Y”形結(jié)構(gòu)。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
    膝關(guān)節(jié)后外側(cè)關(guān)節(jié)囊：膝關(guān)節(jié)后外側(cè)關(guān)節(jié)囊有穩(wěn)定外側(cè)半月板,、協(xié)助對抗膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的作用,。外側(cè)關(guān)節(jié)囊在腘肌腱股骨外髁止點至腓腸肌外側(cè)頭之間。后側(cè)關(guān)節(jié)囊附著于股骨外側(cè)髁關(guān)節(jié)緣,。后外側(cè)關(guān)節(jié)囊由跖肌和腓腸肌覆蓋,，遠端部分由腘肌腱和腘腓韌帶增強。外側(cè)關(guān)節(jié)囊的增厚部分形成外側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶,，外側(cè)半月板將之分為半月板股骨韌帶和半月板脛骨韌帶,。后關(guān)節(jié)囊和外側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶形成外側(cè)半月板冠狀韌帶，可穩(wěn)定外側(cè)半月板,。  365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
    二． 后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷分度 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
    Fanelli等將后外側(cè)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定分為A,、B、C三型,，A型損傷累及腘腓韌帶和腘肌腱，表現(xiàn)為外旋不穩(wěn)定,；B型損傷累及腘腓韌帶,、腘肌腱和腓側(cè)副韌帶，外旋不穩(wěn)定及屈膝30°位輕度內(nèi)翻不穩(wěn)定（內(nèi)翻應力下膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙張開5-10mm）,；C型損傷除累及以上結(jié)構(gòu)外,，還包括外側(cè)關(guān)節(jié)囊及交叉韌帶，外旋不穩(wěn)定及屈膝30°位明顯內(nèi)翻不穩(wěn)定（內(nèi)翻應力下膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙張開>10mm）,。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
    評價內(nèi)翻不穩(wěn)定時多采用Hughston的分類方法,。膝關(guān)節(jié)給予內(nèi)翻應力下，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙較對側(cè)增加0-5mm為I度,，6-10mm為II度,，>10mm為III度,。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
    三．后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷的治療 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
    3.1 保守治療 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
    對于I度以及單純PLCII度損傷，Ellingson等人建議可行保守治療,。膝關(guān)節(jié)伸直位制動3-4周,，在此期間可進行直腿抬高等股四頭肌功能鍛煉。之后可以逐漸開始被動關(guān)節(jié)活動,，并在患者能夠忍受的情況下使患肢部分負重,，6－8周時可以開始“閉鏈式”（closedchain）練習，但是在傷后10周內(nèi)不可做緊張腘繩肌的練習,。傷后12-14周可以進行主動活動及力量練習,。Krukhaug等對6例PLC損傷，內(nèi)翻不穩(wěn)定1+的患者,，施行保守治療，隨訪時間6個月至13年,，其中1例患者仍表現(xiàn)為內(nèi)翻不穩(wěn)定1+,，另5例患者至隨訪結(jié)束時內(nèi)翻活動穩(wěn)定,。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
    3.2 手術(shù)治療 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
    III度PLC損傷行保守治療預后差，應行手術(shù)治療,。Kannus等的研究中，PLCIII度損傷的患者,，12人中有11人出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)后外側(cè)不穩(wěn)定,。Murphy等認為，I度及II度PLC損傷可以接受保守治療,，III度PLC損傷，如果內(nèi)翻應力試驗外側(cè)關(guān)節(jié)間隙增大超過10mm,，屈膝30°外旋活動增加超過10°，需手術(shù)治療,。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
    Lee等在準備手術(shù)時,，待全麻生效后對患者進行檢查,，如果內(nèi)翻應力試驗時膝關(guān)節(jié)活動度增大5mm以上,，外旋增大6°－10°，外旋反屈征陽性,，說明存在PLC損傷,，應對相關(guān)結(jié)構(gòu)進行重建,。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
    四．后外側(cè)結(jié)構(gòu)的顯露及骨隧道的建立 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
    Cooper等的方法為：患者仰臥位或者側(cè)臥位，患肢在上,。合并PCL損傷需要重建時,，側(cè)臥位更有利于PCL重建。自Gerdy結(jié)節(jié)和腓骨頭之間向膝關(guān)節(jié)近端作7－8cm弧形切口,，至大腿外側(cè),，切口向遠端延長3－4cm，至小腿前外側(cè),。切開皮膚后，可做三個筋膜切口以顯露相關(guān)結(jié)構(gòu),。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
    第一筋膜切口：在股骨外髁處延髂脛束纖維分離,，顯露LCL及POP-T附著點。屈膝70°,，于外側(cè)半月板股骨韌帶處做切口,，延伸至腓骨前方1cm處，可以顯露POP-T股骨附麗及其走行,、腘半月板纖維束,、外側(cè)半月板。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
    第二筋膜切口：于股二頭肌腱后方,，顯露并保護腓總神經(jīng),。鈍性分離腓腸肌和比目魚肌間隙，可以顯露腓骨莖突后內(nèi)側(cè)面（PFL附麗）,、脛骨近段后外側(cè),，可見腘肌腱腹交界。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
    第三筋膜切口：如果上述分離仍無法清楚顯露PFL附麗,，可以分離髂脛束后方及股二頭肌腱前方間隙,，顯露腓骨莖突后內(nèi)側(cè)面。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
    如果需要對PLC相關(guān)結(jié)構(gòu)進行重建,，則需要在相關(guān)位點建立骨隧道以進行肌腱固定,。腓骨隧道：腓骨隧道用于重建PFL或LCL，根據(jù)其解剖附麗不同,，選擇位點不同,。骨隧道直徑約7mm。僅重建LCL時,，還可以在腓骨小頭外側(cè)面建立骨槽以鑲嵌固定骨塊,。如采用腓骨小頭外側(cè)指向腓骨莖突后內(nèi)側(cè)（PFL附麗）的隧道，將重建肌腱自外側(cè)骨隧道開口引入,，自腓骨莖突后內(nèi)側(cè)骨隧道出口引出,，前方部分可用于重建LCL,，后方部分可用于重建PFL（具體見陳舊POP-T、LCL,、PFL損傷重建）,。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
    脛骨隧道：可以使用瞄準器進行固定，定位點為腘肌腱腹交界處,，前方隧道開口為Gerdy結(jié)節(jié)偏下偏內(nèi)側(cè),，后方出口應位于脛骨近端后外側(cè)關(guān)節(jié)面下10mm處，隧道直徑約9mm,。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
    股骨隧道,，為LCL及POP-T在股骨外髁的解剖附麗，判斷LCL在股骨外髁處的解剖附著點是關(guān)鍵,?？梢曰顒酉リP(guān)節(jié)，利用克氏針測試移植物等長性而確定,。從外向內(nèi)建立隧道,，指向股骨內(nèi)髁或收肌結(jié)節(jié)。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
    五．急性后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷的治療 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
    急性單純后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷,，可以采用的治療方法包括原位縫合修復,、自體肌腱轉(zhuǎn)移加強修復以及止點提升等方法。修復時可以利用縫合錨進行縫合,?？捎糜诩訌姾笸鈧?cè)結(jié)構(gòu)的肌腱包括腘繩肌腱、股二頭肌腱以及髂脛束或異體肌腱移植物,。LaPrade建議傷后1－2周內(nèi)手術(shù),，超過3周，因瘢痕形成,，可能加大手術(shù)難度,。急性PLC損傷較嚴重的，組織缺損無法滿足原位修復,，可以采用PLC重建手術(shù),。相關(guān)手術(shù)方法可參照陳舊PLC損傷的重建方法。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
    5.1急性PLC損傷重建術(shù)與修復術(shù)的選擇 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
    對于急性PLC損傷,，有學者主張在組織無明顯缺損時,，可行修復手術(shù)，能夠恢復膝關(guān)節(jié)后外側(cè)穩(wěn)定性,。Delee等人于1983年報道,，針對12例PLC損傷行修復手術(shù)，平均隨訪7.5年,。11例中有8例膝關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性良好,，隨訪7年未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)退行性變。3例影像學發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)退行性變,，其中2例患者殘留膝關(guān)節(jié)后外側(cè)不穩(wěn)定,。主觀評分8例良好，3例良,?？陀^評分8例良好，2例良,，1例差,。11例中有8例可以參與娛樂性體育活動。Baker等人對13例PLC損傷患者行修復術(shù),，平均隨訪53.3個月,。至隨訪結(jié)束，沒有患者因為陳舊膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定需要進行韌帶重建手術(shù),。主觀評分優(yōu)良率85％,，客觀評分優(yōu)良率77％。85％的患者可以恢復傷前體育運動水平,。隨著對PLC損傷治療的研究進展,，另有學者認為，急性PLC損傷,，僅行修復手術(shù),，效果不佳，需要對相關(guān)結(jié)構(gòu)進行一期重建手術(shù),，方能重新建立膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性,。Stannard等人研究了56例急性PLC損傷患者，行57例膝關(guān)節(jié)手術(shù),。35例行修復術(shù),，22例成功，13例失?。ㄊ÷?7％）,。22例行重建手術(shù)，20例成功,，2例失?。ㄊ÷?％）。臨床檢查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性在兩組之間存在明顯差異(P <>365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
    5.2急性PLC損傷修復術(shù) 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
    PLC損傷進行修復手術(shù)的方法包括：1)原位縫合修復：適用于急性后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷,，沒有明顯組織缺損,。手術(shù)時將膝關(guān)節(jié)置于屈膝60°－70°位，脛骨輕度內(nèi)旋,。LCL在股骨或者腓骨止點處的撕脫傷,，可以重新將肌腱固定于原解剖附著點,。腘肌腱腱腹交界處損傷，可以將肌腱部分用骨錨縫合固定于脛骨近段以恢復其穩(wěn)定性,。對于外側(cè)半月板后角冠狀韌帶,、腘半月板纖維束、髂脛束,、股二頭肌長頭或短頭的撕裂傷,，可進行直接端－端縫合；2)自體肌腱轉(zhuǎn)移增強術(shù)：對于腘肌腱損傷,，如腘肌腱股骨附著點尚存在,，可以取髂脛束中份腱束，保留其位于Gerdy結(jié)節(jié)的附著,，在脛骨近端偏外側(cè),，Gerdy結(jié)節(jié)下方，由前向后建立骨道,，將所取髂脛束自前向后穿過骨道,，與殘存腘肌腱進行縫合。對于腘腓韌帶或LCL損傷,，可以取股二頭肌肌腱中份,，保留遠端附著，將其近端固定于股骨外髁以恢復PFL或LCL穩(wěn)定,。Dugas等認為取股二頭肌腱轉(zhuǎn)移增強的優(yōu)勢在于,，該方法削弱了股二頭肌對膝關(guān)節(jié)的屈曲、外旋作用力,，增加了LCL的穩(wěn)定性,；缺點在于，容易導致膝關(guān)節(jié)術(shù)后僵硬,，并且要求股二頭肌在腓骨處附著完整以及后外側(cè)關(guān)節(jié)囊完整,。但PLC損傷多為較嚴重的損傷，難以滿足上述條件,；3)肌腱張力增強術(shù)：Hughston等對于腘肌肌腱復合體損傷,，采用對其股骨止點提升緊縮以恢復腘肌肌腱復合體張力而重建穩(wěn)定性。96例急性PLC損傷患者接受該方法治療,，隨訪2－13年,，功能優(yōu)良率80％。Jakob等人對于較輕的PLC損傷,，在腘肌腱在股骨外髁處的止點建立骨道,，相當于加深其止點以增強腘肌腱張力，此法要求腘肌或腘腓韌帶完整。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
    六． 陳舊后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷的治療 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
    陳舊后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷,，傷后形成的瘢痕組織將加大手術(shù)的難度,。繼發(fā)損傷以及下肢力線異常也應引起重視。治療的目標是重建膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,，維持膝關(guān)節(jié)的活動,，解除疼痛，恢復運動水平,，減少發(fā)生關(guān)節(jié)病的風險,。目前多數(shù)學者主張對PLC損傷結(jié)構(gòu)進行解剖重建,，以達到最好的恢復穩(wěn)定性效果,。在Noyes等人的一項回顧性研究中，對PLC重建的失敗因素進行了分析,。共30例患者,，13例急性PLC損傷，17例陳舊PLC損傷,。ACL損傷17例,，后交叉韌帶損傷5例，ACL,、PCL合并損傷8例,。在25例膝關(guān)節(jié)中，行46例PLC翻修術(shù),，其中27例手術(shù)（包括21例關(guān)節(jié)）失敗,。5例膝關(guān)節(jié)未接受PLC翻修術(shù)。導致PLC重建失敗的因素最常見的原因是移植物的非解剖重建（包括23例關(guān)節(jié)）,，未矯正膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形（包括10例關(guān)節(jié)）,，多發(fā)韌帶損傷未能全部成功重建（如交叉韌帶損傷，包括27例關(guān)節(jié)）,。Noyes等人建議,，要重視對PLC以及交叉韌帶的解剖重建，糾正下肢力線,。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
    6.1 LCL重建 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
    LCL是控制膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu),，對于PLC損傷引起的側(cè)方不穩(wěn)定，應重視LCL的重建,。移植物多選擇異體B-T-B,，骨塊直徑約10mm。股骨隧道位點為股骨外髁LCL附著點,，腓骨隧道平行于骨干,，或者可以在腓骨頭外側(cè)做骨槽，將骨塊鑲嵌于腓骨頭。遠端可以采用螺釘固定骨塊,，近端可以采用縫線牽拉,，在股骨內(nèi)髁隧道出口處以紐扣打結(jié)固定或使用Endobutton固定(見圖6-1)。  365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
    6.2 陳舊POP-T損傷重建 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
    對于膝關(guān)節(jié)外旋不穩(wěn)定,，可行POP-T重建以恢復其穩(wěn)定性,。移植物可以采用異體B-T-B或者跟腱，骨塊直徑約10mm,。移植物應位于LCL深層,。采用異體B-T-B移植，股骨隧道選擇腘肌腱附著點（LCL附著點前下方18.5mm）,，隧道由外向內(nèi),，固定方式可以選擇縫線牽拉骨塊在內(nèi)側(cè)出口以紐扣打結(jié)固定，或者擠壓螺釘,；脛骨隧道由前向后,，前方位于Gerdy結(jié)節(jié)偏下方，后方出口處位于腘肌腱腹交界處,，外側(cè)關(guān)節(jié)面下方5-10mm,，將骨塊從后方出口拉進隧道，固定方式可用縫線牽拉骨塊在前方出口以紐扣打結(jié)固定,。如采用異體跟腱移植,，骨塊部分安放于脛骨隧道進行固定，可將骨塊從后向前拉至脛骨骨道前方開口處以擠壓螺釘固定,；股骨POP-T附著點處的固定可以選用6.5mm松質(zhì)骨螺釘進行固定,。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
    6.3 PFL重建 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
     移植物可采用異體脛前肌腱或者異體B-T-B移植物。在股骨外髁POP-T附著點建立股骨隧道,，在腓骨頭PFL解剖附麗處建立腓骨隧道（相關(guān)解剖關(guān)鍵位點見上述）,。固定方式可以選擇擠壓螺釘固定。如果LCL完整,，膝關(guān)節(jié)僅存在后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定,，也可以單獨進行PFL重建。此時無須整體顯露PLC結(jié)構(gòu),?？稍陔韫穷^外側(cè)和股骨外髁分別做小切口，顯露腓骨頭的前,、后方,，骨膜下剝離以建立骨隧道；股骨外髁處顯露LCL止點,，以此尋找POP-T解剖附麗,，建立股骨隧道。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
    6.4 陳舊POP-T、LCL,、PFL損傷重建 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
    可以采用異體跟腱進行重建,。Laprade等人在一項尸體標本研究中，采用2股異體跟腱移植物重建PCL結(jié)構(gòu)（見圖6-3）,。腓骨隧道由腓骨頭外側(cè)LCL附著點指向腓骨莖突后內(nèi)側(cè)PFL附著點,，骨隧道直徑約7mm。脛骨隧道的制備如前所述,。于股骨外髁LCL和POP-T的附著點制備兩個骨隧道,，分別用于重建LCL和POP-T，隧道直徑約9mm,，深度約20mm,，兩個隧道間保留約8-9mm寬骨橋。異體跟腱移植物骨塊固定于股骨隧道,，遠端兩束,，固定于POP-T附著點的移植物用于POP-T重建,，肌腱部分自脛骨隧道后方穿入,，前方出口引出。固定于LCL附著點的移植物,，遠端肌腱部分自腓骨隧道外側(cè)穿入,，后內(nèi)側(cè)出口引出（該部分用于重建LCL），再由脛骨隧道后方穿入,，前方出口引出（該部分用于重建PFL）,。股骨外髁及腓骨頭外側(cè)骨隧道開口處使用擠壓螺釘固定，脛骨隧道前方開口處兩股肌腱也可采用擠壓螺釘固定,。固定腓骨頭外側(cè)骨隧道肌腱時（該肌腱用于重建LCL）,，膝關(guān)節(jié)屈曲30°，旋轉(zhuǎn)中立位,，輕度外翻,。固定脛骨隧道前方開口處兩束肌腱時，膝關(guān)節(jié)屈曲60°,，內(nèi)旋5°,。Laprade等人的實驗結(jié)果顯示，重建術(shù)后,，膝關(guān)節(jié)在屈曲0°,、60°、90°位時,，內(nèi)翻及后外側(cè)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性與正常膝關(guān)節(jié)相比無顯著差異,。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
    對于膝關(guān)節(jié)后外側(cè)復合體損傷，后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的病例，即POP-T或PFL損傷,，治療方法存在一定爭議,。Maynard等報道PFL的平均長度為47mm，平均直徑6.9mm,，負荷強度約425N（204－778）,，對比LCL附和強度為750N（317－1203），因此有學者認為PFL是維持膝關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu),，治療時應單獨考慮,。而Pasque C.等的尸體研究發(fā)現(xiàn)，PFL并不是控制膝關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定的一級結(jié)構(gòu),，屈膝45°,，在腘肌腱完整時，切斷PFL,，外旋活動平均增加4.6°,；同時切斷PFL和腘肌腱，外旋活動平均增加23°,。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
    Noyes和Barber-Westin早期報道,，采用異體移植物重建PLC，平均隨訪42個月,，成功率為76％,。在其最近的報道中，13例患者共14例膝關(guān)節(jié)接受LCL重建,，使用異體B-T-B移植物,，其中13例隨訪2－13.7年，7例為第一次手術(shù),，6例翻修手術(shù),。7例合并ACL損傷，5例合并ACL&PCL損傷,，術(shù)后患者疼痛,、腫脹明顯好轉(zhuǎn)，膝關(guān)節(jié)總體評分明顯改善,，行走和上下樓梯功能明顯改善,。14例接受手術(shù)的膝關(guān)節(jié)中，13例達到或接近正常的膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻穩(wěn)定以及外旋穩(wěn)定,，1例失敗,。ACL重建11例達到正常或接近正常,，1例不正常,。Noyes和Barber-Westin認為PLC重建手術(shù)對于維持膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻和外旋穩(wěn)定性有效,，術(shù)后膝關(guān)節(jié)可以立刻開始活動度練習，重建PLC還可以保證其他軟組織手術(shù)的療效,。Lee等人采用帶骨塊異體跟腱移植物,，分別在股骨外髁、脛骨及腓骨頭建立骨道,，肌腱部分縱向分為兩股,，一股用于重建腘肌腱，另一股用于重建PFL和LCL,，即利用一束較長的肌腱,，由后向前穿過腓骨骨道，再從前方返回股骨外髁進行固定,，后方肌腱作為重建PFL,，前方肌腱作為重建LCL，Lee認為該方法有效的解剖重建了PLC的三大重要結(jié)構(gòu),，固定牢固,。其優(yōu)勢在于操作簡單，容易應用于臨床,。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
    6.5 截骨矯形術(shù) 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
    陳舊PLC損傷患者如果存在下肢力線異常,，可拍攝下肢應力位X線片評價力線。忽略畸形而直接進行肌腱韌重建手術(shù),，由于患者行走時膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙張開,，可能導致移植物受到異常牽拉應力,。Noyes和Barber-Westin等認為,，對于存在下肢力線異常的病例，在治療陳舊后外側(cè)復合體損傷之前,，應先行糾正下肢力線,。Noyes等人對41例ACL損傷、膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形合并PLC損傷的患者行脛骨高位截骨,。其中34例在平均術(shù)后8個月接受ACL重建手術(shù),，18接受PLC重建手術(shù)。隨訪平均4.5年,。71％的患者疼痛減輕（29例膝關(guān)節(jié)）,，86％的病例（35例膝關(guān)節(jié)）“打軟腿”癥狀解除，66％的病例（27例膝關(guān)節(jié)）可以恢復輕度的體育活動,。Phisitkul等建議采用脛骨近端內(nèi)側(cè)開放截骨,，截骨高度位于脛骨近端關(guān)節(jié)面下方1cm至脛骨結(jié)節(jié)之間，根據(jù)術(shù)前測量需糾正畸形的程度確定截骨部位應張開的角度,，采用自體髂骨或異體骨植骨支撐,，以鋼板螺釘固定,。Naudie等對17例PLC損傷合并膝關(guān)節(jié)過伸、內(nèi)翻畸形的患者實行脛骨高位截骨,，平均隨訪56個月,，術(shù)后滿意率為94.1％（16/17）。Laprade等的尸體標本實驗中,，針對10例膝關(guān)節(jié)標本,，切除LCL、POP-T,、PFL,，制造PLC損傷。采用脛骨近端內(nèi)側(cè)開放截骨,，評價術(shù)前,、術(shù)后脛骨外旋和內(nèi)翻穩(wěn)定性。研究發(fā)現(xiàn),，在破壞PLC相關(guān)結(jié)構(gòu)后,，脛骨外旋在屈膝30°位增大4.7°，屈膝90°位增大4.8°,；內(nèi)翻應力下膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙張開角度,，在屈膝30°位增大5.9°，屈膝90°位增大5.8°,。行截骨術(shù)后,，脛骨外旋明顯減小，內(nèi)翻應力下膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙張開角度明顯減小,。Laprade等認為對于PLC損傷,，行脛骨近端內(nèi)側(cè)開放截骨，可以降低膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻及外旋的松弛程度,。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
    6.6 術(shù)后康復 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
    Murphy等報道的術(shù)后康復計劃為：術(shù)后兩周內(nèi),，膝關(guān)節(jié)伸直位制動，可以進行直腿抬高練習,，能完成10次即可,，可在0°－90°范圍內(nèi)作被動活動度練習，患肢不負重,，或者行走時只能用足拇指接觸地面,；術(shù)后3－4周，患肢可以部分負重,，需扶拐行走,，膝關(guān)節(jié)仍伸直位固定，直腿抬高練習應能完成30次,；術(shù)后5－6周,，膝關(guān)節(jié)支具可以不用限制在伸直位,，在患者能耐受的情況下，患肢可以負重,，能夠正常行走時可以不使用拐,，膝關(guān)節(jié)活動度恢復至0°－110°；術(shù)后7－8周,，仍佩戴膝關(guān)節(jié)支具,，不限制活動度，應恢復正常步態(tài),，膝關(guān)節(jié)活動度不受限,，對于運動員，應恢復至步行1公里時間15分鐘,；術(shù)后9－12周,，去除支具，對于運動員,，此時應恢復至步行2公里時間15分鐘,；術(shù)后3－4個月，對于運動員,，跑步2公里應達到傷前50％或75％的成績,，膝關(guān)節(jié)無疼痛或腫脹；術(shù)后5－6個月,，患肢應能夠進行單腳跳,，患肢單腳跳12米的成績應達到健側(cè)的90％，即可以恢復非接觸性體育活動,。傷后1年,，可以恢復接觸性體育活動。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
    6.7 并發(fā)癥 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
    PLC損傷重建手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥主要包括傷口感染,、術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬,、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定以及手術(shù)所造成的神經(jīng)血管損傷、骨筋膜室綜合征等,。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
      術(shù)后傷口感染：術(shù)區(qū)皮膚軟組織條件不良，患者長期服用皮質(zhì)激素,，有膝關(guān)節(jié)手術(shù)病史以及術(shù)中止血帶使用時間過長等,，均可增大手術(shù)傷口感染的風險。合理有效使用抗生素可以減低傷口感染的發(fā)生機率,。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
    關(guān)節(jié)僵硬：不適當?shù)捻g帶張力可導致關(guān)節(jié)活動受限,。手術(shù)激惹造成血腫、關(guān)節(jié)囊炎癥以及過長時間的制動,，可使纖維瘢痕組織增生以致關(guān)節(jié)僵硬,。傷口感染,、骨化性肌炎或術(shù)區(qū)疼痛也可能導致關(guān)節(jié)活動受限。正確的手術(shù)操作,，術(shù)后早期康復及關(guān)節(jié)活動鍛煉有助于減少關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生,。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
    術(shù)后關(guān)節(jié)松弛多由于PCL重建術(shù)后康復鍛煉不當引起，PCL合并PLC損傷術(shù)后尤其應當注意,，術(shù)后早期的功能鍛煉需要進行“閉鏈式”（cloed chain）活動,，避免重建韌帶松弛。合并PCL手術(shù),，重建術(shù)后如果關(guān)節(jié)松弛,，常會導致關(guān)節(jié)疼痛不適。如果采用自體B-T-B取材,，可能導致術(shù)后膝前痛,。此外，髕腱炎,、異位骨化等也可能導致膝關(guān)節(jié)前方疼痛,。關(guān)節(jié)鏡術(shù)中使用的液體環(huán)境可能通過關(guān)節(jié)囊破損處流入下肢筋膜間室，造成骨筋膜室綜合征,。避免傷后過早進行手術(shù)（手術(shù)可在傷后2－3周進行）,，使得關(guān)節(jié)囊自然愈合，可以減少骨筋膜室綜合征的發(fā)生率,。神經(jīng)血管損傷：PLC手術(shù)顯露過程中要注意辨認和保護腓總神經(jīng),。合并PCL損傷進行重建時要注意避免膝關(guān)節(jié)后方血管損傷