北京大學(xué)第三醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)研究所 馬勇

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一,、ACL損傷概述

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（anterior cruciate ligament, ACL）位于關(guān)節(jié)內(nèi)，起自股骨髁間窩外側(cè)面后部, 向前,、向遠(yuǎn)端,、向內(nèi)附著于脛骨平臺髁間棘前部（圖1）。ACL主管膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性及部分旋轉(zhuǎn),、側(cè)向穩(wěn)定性,，在體表無法觸及，一般患者難以直接感知此韌帶的損傷,。

在國內(nèi),，普通人群ACL損傷的發(fā)生率沒有確切統(tǒng)計，專業(yè)女性運動員ACL 損傷的發(fā)生率為0.71% , 男性為0.29% , 女性為男性的2.37倍,。有報道稱,，美國每年有80,000-250,000人次ACL損傷事件的發(fā)生，其中,，15-25歲的年輕患者占據(jù)50%以上,；早在1996年，其疾病預(yù)防與控制中心（The Centers for Disease Control and Prevention）就稱美國每年約施行100,000例ACL重建手術(shù),。作者所在的北京大學(xué)第三醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)研究所目前每年ACL的重建數(shù)量在1400例以上,。遺憾的是，相當(dāng)多的ACL損傷患者得不到及時有效的治療,?；颊邔Υ祟悡p傷的嚴(yán)重性認(rèn)識不足是一個原因；此外,，臨床醫(yī)生對ACL損傷的認(rèn)知不一也導(dǎo)致了一些患者未獲及時有效的處理,。

ACL損傷一般出現(xiàn)在體育運動中，橄欖球,、籃球,、足球,、滑雪等項目尤其多見,。除了膝關(guān)節(jié)與他人碰撞致傷外，78%的ACL損傷為非接觸性,，常發(fā)生于落地,、急停及暴力扭轉(zhuǎn)等動作。足球運動中,，移位防守以及奔跑中踢球相對危險,；籃球運動中,，側(cè)跳轉(zhuǎn)身以及單腿落地相對危險；在滑雪運動中滑雪板前端受阻時,，膝關(guān)節(jié)外翻旋轉(zhuǎn),，是較為典型的ACL非接觸性損傷機(jī)制（圖2）。急性損傷者多有膝關(guān)節(jié)腫脹,，主要為關(guān)節(jié)積血所致,，一般可在傷后數(shù)分鐘至3小時內(nèi)發(fā)生。急性膝關(guān)節(jié)損傷（排除骨折者）,，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)積血者70％存在ACL損傷,。

ACL損傷合并半月板撕裂的發(fā)生率在60%左右，隨著ACL損傷后病程的延長,，半月板損傷比率和嚴(yán)重程度相應(yīng)增加,，一些半月板在剛剛損傷時可以縫合，但是隨著撕裂瓣反復(fù)磨損,、變性或撕裂瓣本身再撕裂,，會導(dǎo)致半月板部分切除或者切除的比例上升。有時半月板發(fā)生“桶柄樣撕裂”（也叫“提籃損傷”,，圖3）,，其撕裂瓣移位至髁間窩下方，使膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)交鎖癥狀,，患者主訴關(guān)節(jié)“卡住”,，關(guān)節(jié)彈性固定于某一角度或表現(xiàn)為伸直、過屈受限,。若合并膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷,，可在損傷的側(cè)副韌帶處出現(xiàn)腫痛。內(nèi)側(cè)副韌帶損傷又多表現(xiàn)為股骨內(nèi)上髁（內(nèi)側(cè)副韌帶的附著點）的表面腫脹,、壓痛或（和）脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)的壓痛,。

ACL損傷的臨床研究經(jīng)歷了如下階段：早期的研究主要關(guān)注其損傷后會引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)以及繼發(fā)損傷，較為一致的觀點是,，ACL損傷后若不及時處理,，會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)早期的退行性病變。ACL重建手術(shù)成為其損傷的主流治療方式,，并引發(fā)國內(nèi)外關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的革新,。第二個階段是ACL重建移植物的更替，由自體髕腱（BTB）移植重建過渡到自體腘繩肌腱（半腱股薄肌腱,，STG）,，后者因技術(shù)簡捷、并發(fā)癥少而獲得臨床醫(yī)生與患者的青睞,。此外,，異體肌腱一般被用于多發(fā)韌帶損傷的重建或翻修手術(shù),；人工韌帶也在臨床研究中出現(xiàn)。第三個階段是雙束技術(shù)得到熱烈推崇,。05年國內(nèi)開始進(jìn)行臨床研究,，06-08年雙束重建手術(shù)數(shù)量迅速增長,并在國內(nèi)外的會議上成為爭論的焦點，褒貶不一,。09年至今很多醫(yī)生開始較為理性的面對雙束技術(shù),，發(fā)現(xiàn)了一些問題，提出了諸多改進(jìn)方法和技術(shù),。雙束技術(shù)的首要倡導(dǎo)者和推崇者,，美國匹茲堡的Fu教授，也逐漸承認(rèn)ACL單束重建技術(shù)的合理性,，提出ACL的“解剖單束重建”觀點?，F(xiàn)今的狀況可以稱之為第四個階段，“解剖”重建ACL成為各種會議與臨床文章的時髦詞匯,，相應(yīng)的解剖與臨床研究也是層出不窮,。但是，正如當(dāng)初熱烈推崇雙束觀點一樣,，臨床醫(yī)生和患者都應(yīng)冷靜面對所謂熱點問題,。我們在臨床工作中經(jīng)常跟患者交代，目前的重建技術(shù)及材料決定了重建的ACL絕不可能與天生的一樣,，ACL重建手術(shù)的目的在于盡可能的改善膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,。為什么？我們已經(jīng)認(rèn)識到：目前重建ACL所使用的肌腱移植物的解剖形態(tài),、超微結(jié)構(gòu)與天然ACL存在差別,；天然ACL從實質(zhì)部到止點呈靴形鋪開，而重建韌帶為柱形結(jié)構(gòu),；在膝關(guān)節(jié)的活動過程中,，天然ACL可與周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)及后交叉韌帶等緊密包容，而重建韌帶如果與骨道壁邊緣,、髁間窩頂部及外側(cè)壁等部位發(fā)生撞擊,，極有可能導(dǎo)致其受損；一般,，重建韌帶位置在脛骨骨道內(nèi)口稍偏后部,，在股骨骨道內(nèi)口稍偏前部，因此骨道的中心點并非重建ACL的中心點,，將骨道中心點定在解剖中心點存在爭議,。我們在臨床工作與相關(guān)研究中針對上述問題對手術(shù)技術(shù)進(jìn)行了改良，在很大程度上提高了ACL重建手術(shù)的效果,。ACL重建術(shù)后,，相當(dāng)多患者的膝關(guān)節(jié)運動功能得到有效改善，一些運動員可重返賽場并取得世界冠軍,。

二,、ACL損傷的基礎(chǔ)知識：病因預(yù)防、癥狀及相關(guān)檢查

1.病因及預(yù)防

一般外傷性疾患很少講病因,，原因很簡單：病因就是外傷,！但是，運動醫(yī)學(xué)的理念不能僅僅聚焦在ACL損傷后的治療,，還應(yīng)該著眼其損傷的預(yù)防,。在生物學(xué)技術(shù)、材料技術(shù)與臨床手術(shù)完美結(jié)合之前,，重建的韌帶都不可能宛如天然,！所以，我們最重要的任務(wù)之一還是盡量從損傷機(jī)制入手,。因為讓運動員擁有一根正常的ACL遠(yuǎn)比給他重建一個要有意義的多,！

先來看看ACL非接觸性損傷的機(jī)制（圖4）：A. 正常運動狀態(tài)的膝關(guān)節(jié)。B. 屈膝23°左右（一般小于30°）單腿負(fù)重,，膝關(guān)節(jié)發(fā)生外翻,，外側(cè)間室壓力增大，內(nèi)側(cè)副韌帶緊張,。C. 股四頭肌發(fā)力,，脛骨前移，股骨外髁相對于外側(cè)脛骨平臺后移（一般還認(rèn)為身體重壓合并扭轉(zhuǎn)暴力使得股骨相對于固定住的脛骨發(fā)生外旋,，同樣是股骨外髁相對于脛骨平臺后移即脛骨相對于股骨內(nèi)旋）,，ACL受此暴力發(fā)生斷裂（一般在損傷動作發(fā)生的40ms內(nèi)）。D. ACL斷裂后,，內(nèi)側(cè)脛骨平臺亦發(fā)生前移,，脛骨相對于股骨外旋，外側(cè)間室復(fù)位（一部分ACL損傷患者核磁上所見股骨外髁與脛骨平臺后緣的對吻骨挫傷即發(fā)生在此時）,。

從上述ACL致傷過程可以看出,，ACL非接觸性損傷時有下列因素：① 單腿落地，全足著地固定住脛骨,。② 膝關(guān)節(jié)小角度屈曲,。③ 膝關(guān)節(jié)發(fā)生外翻。④ 股四頭肌發(fā)力時,，腘繩?。ㄖ饕枪啥^肌）未發(fā)生有效對抗，致使脛骨過度前移,。

因此,，ACL非接觸性損傷的預(yù)防措施：① 訓(xùn)練運動員在落地時必須有足夠的前足支撐時間，大于40ms,，這樣脛骨會在“可能致傷時間內(nèi)”隨股骨移動,，避免過度旋轉(zhuǎn)和過度前移。② 訓(xùn)練運動員相對大屈膝角度著地,，并控制外翻,。③ 訓(xùn)練運動員的腘繩肌（主要是股二頭?。┝α?，使之與股四頭肌有效對抗。當(dāng)然,，ACL損傷的預(yù)防仍然是一個很值得研究和探索的課題,，需要我們不懈的努力！

2.臨床癥狀

臨床癥狀分為三類：①ACL的專有損傷癥狀,，這一點在下面詳細(xì)講述,。②合并半月板、軟骨或者其它韌帶損傷時,，可表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛,、彈響、交鎖或者相應(yīng)韌帶的特有表現(xiàn)（請見“一,、ACL損傷概述”）,。③膝關(guān)節(jié)非正常狀態(tài)表現(xiàn)，大部分患者可有膝關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮尤其表現(xiàn)為股四頭肌的萎縮,。

ACL損傷的急性期癥狀：①膝關(guān)節(jié)疼痛,，位于關(guān)節(jié)內(nèi)部，患者可因膝關(guān)節(jié)劇烈疼痛而不敢活動,，部分患者疼痛輕微可行走甚至可繼續(xù)小量運動,。②膝關(guān)節(jié)腫脹，一般發(fā)生于膝關(guān)節(jié)扭傷的數(shù)分鐘至3小時內(nèi),。③膝關(guān)節(jié)伸直受限,，ACL斷裂后韌帶殘端翻轉(zhuǎn)至髁間窩前方產(chǎn)生炎癥刺激。部分患者因半月板損傷可致伸直或屈曲受限,。合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷有時也表現(xiàn)為伸直受限,。④膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，部分患者在傷時感覺到膝關(guān)節(jié)內(nèi)錯動一下（有的會聞及伴隨響聲）,，傷后1-2周左右在恢復(fù)行走時即開始感覺膝關(guān)節(jié)有晃動感,。⑤膝關(guān)節(jié)活動度受限,，多因創(chuàng)傷性滑膜炎導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腫脹和疼痛引起。

ACL損傷超過6周屬陳舊性,，陳舊性ACL斷裂多有不穩(wěn)癥狀,，不穩(wěn)表現(xiàn)為下列3種程度：①嚴(yán)重不穩(wěn)：ACL合并膝關(guān)節(jié)肌肉代償差導(dǎo)致，表現(xiàn)為日常生活中行走或慢跑時即可感覺到膝關(guān)節(jié)有錯動感,，這種錯動感一般表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的股骨和脛骨的左右錯動,。②中度不穩(wěn)：ACL斷裂合并肌肉適度代償,，表現(xiàn)為不敢加速快跑,，快跑時不敢急停、急轉(zhuǎn),。③輕度不穩(wěn)：ACL斷裂合并肌肉較好代償,，表現(xiàn)為可從事一般的運動，患者可以跑動,，帶球,，但是比賽中的一些動作如跳起單足落地、以患側(cè)下肢支撐用健側(cè)足射門等動作不能完成,，或者完成時需要一個反應(yīng)時間（運動能力下降）,。不論患者表現(xiàn)為哪種不穩(wěn)，膝關(guān)節(jié)在運動或生活中易反復(fù)扭傷也是ACL斷裂的標(biāo)志性臨床表現(xiàn),。

3.臨床檢查

①體格檢查,，也稱之為查體。一般有三個手法：⑴屈膝90°前抽屜試驗（anterior drawer test, ADT, 圖5）,。患者平躺,，屈膝90°,，雙足底平放于床面，檢查者坐在患者足面,，向前拉脛骨,，如有移位則提示ACL損傷。需要注意的是,，查體前應(yīng)該先觀察脛骨結(jié)節(jié)是否塌陷，先查后抽屜試驗以防漏診后交叉韌帶損傷,。⑵Lachman試驗（圖6）?；颊咂教?，屈膝20°-30°,，檢查者以左手握住右膝大腿遠(yuǎn)端，右手握住右膝小腿近端,，將小腿向前平拉,，如有松弛則提示ACL損傷。此試驗強(qiáng)調(diào)抵抗感（endpoint）,，即向前提拉小腿近端時,，正常的ACL會阻止脛骨過度前移,，此時右手會感覺小腿突然被拽住,。ACL完全斷裂患者自然沒有抵抗感，部分?jǐn)嗔鸦颊呋蛘唔g帶斷端有粘連時可能會感覺到抵抗,，但弱,，與正常抵抗感不同。⑶軸移試驗（pivot shift test,，PST, 圖7）,。檢查者使小腿內(nèi)旋外翻，附加軸向應(yīng)力,，將膝關(guān)節(jié)由伸直向屈曲活動,。ACL斷裂的患者在膝關(guān)節(jié)伸直時脛骨相對于股骨在正常位置；輕度屈曲時,，脛骨向前半脫位（此時不易察覺）,；繼續(xù)屈曲至30°左右，脛骨復(fù)位,，貌似股骨“向前半脫位”（此時易觀察）,。作者認(rèn)為，ACL損傷最有效的查體是Lachman試驗,，對于不典型的患者,，可在屈膝20°-30°甚至到40°檢查，體會抵抗感和松弛程度,。部分患者可出現(xiàn)ADT假陰性,。至于PST，一方面陰性率較高（患者稍有緊張即不便檢查）,；另一方面是小負(fù)荷模擬損傷動作,，部分患者會有不適，一般為術(shù)后評價效果的檢測手段,。

②X片檢查,。對于膝關(guān)節(jié)扭傷合并腫脹或不適的患者,，臨床醫(yī)生一般會建議做X線檢查。當(dāng)然,，絕大部分ACL損傷的患者的膝關(guān)節(jié)X片會表現(xiàn)為正常,。部分合并有外側(cè)關(guān)節(jié)囊脛骨端撕脫骨折的患者可以看到Segond骨折（圖8），此骨折是ACL損傷的特有征象,。

③核磁共振成像（magnetic resonance image, MRI）,。ACL斷裂的診斷不難，有經(jīng)驗的運動創(chuàng)傷?？漆t(yī)生僅靠查體即可診斷絕大部分此類損傷,。如果醫(yī)生考慮ACL斷裂，一般會建議患者行MRI檢查,。ACL損傷的MRI征象有兩種：⑴直接征象,。MRI片上可以見到ACL實質(zhì)部或者近上止點處撕裂（圖9）,。⑵間接征象,。股骨外髁及外側(cè)脛骨平臺后緣骨挫傷（請見“非接觸性ACL損傷機(jī)制”，圖10）,。MRI檢查的目的在于：1.確診ACL損傷,，為手術(shù)治療提供診斷證據(jù)。部分陳舊ACL損傷,，因其上止點粘連于髁間窩側(cè)壁等部位,，有時會給醫(yī)生查體造成假象，容易誤診為未斷或部分?jǐn)嗔?，MRI檢查有助于明確這種情況,。2.明確有無關(guān)節(jié)軟骨、半月板等其它膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的損傷,，在手術(shù)之前做好充分準(zhǔn)備,。必須說明的是，不同級別的MRI的成像效果不同,，不同拍攝者的成像水平有差異,，不同水平的放射科醫(yī)生閱片結(jié)果不一，所以建議患者到門診就診或者在網(wǎng)上咨詢時直接提供MRI而不是報告,。

三,、ACL損傷的主要治療方法

ACL斷裂一般需要手術(shù)治療，即關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù),。目前的主流技術(shù)仍然是用自體腘繩肌腱作移植物行關(guān)節(jié)鏡下ACL重建,，技術(shù)成熟，臨床效果可靠,。重建手術(shù)所用自體腘繩肌腱是大腿內(nèi)側(cè)的兩根肌腱：半腱肌腱和股薄肌腱（圖11,，肌腱取全長,、全段），手術(shù)醫(yī)生用一個長約3cm的小切口即可完成取腱,。重建ACL需要在脛骨和股骨上鉆制骨道,，然后將肌腱移植入關(guān)節(jié)腔及兩端的骨道以代替ACL，肌腱在骨道的兩端用內(nèi)固定裝置固定（圖12）,。這種固定裝置根據(jù)手術(shù)的需要采用,，一般為可吸收釘和金屬釘聯(lián)合固定。內(nèi)固定是否要取出主要取決于內(nèi)固定的部位有無異物反應(yīng),，術(shù)后內(nèi)固定部位沒有疼痛等可不必再次手術(shù)取出,。術(shù)后患者一般休息3-4周可根據(jù)醫(yī)生建議重返辦公室工作?？祻?fù)程序順利的患者,，術(shù)后1月拄拐行走，2月脫拐,，3月去夾板正常行走,，4-5月慢跑，術(shù)后半年一般的體育運動和快跑,，術(shù)后10-12月對抗性的體育運動,。

部分患者會關(guān)心單束和雙束臨床效果的差別，這一點在臨床上仍然存在爭議,，原來堅持單束的現(xiàn)在還在堅持,，原來主張雙束的現(xiàn)在分為兩類：一類仍然在孜孜以求，一類回歸單束技術(shù),。在能夠說服我的臨床證據(jù)出現(xiàn)之前,，作者目前只做單束重建。

四,、ACL重建手術(shù)指征及時機(jī)

年輕患者確診ACL損傷后,，具備下列任何一項均需接受ACL重建手術(shù)：①膝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷。②有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)感（請見“ACL損傷的臨床癥狀”之關(guān)于不穩(wěn)的分級）,。③合并膝關(guān)節(jié)半月板或其它重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)損傷,。④有明確膝關(guān)節(jié)軟骨損傷需要修復(fù)者。

不需要韌帶重建手術(shù)治療的病人：①無上述手術(shù)指征,，且無關(guān)節(jié)不穩(wěn),。②韌帶斷裂多年，軟骨損傷非常嚴(yán)重,，要根據(jù)具體情況采取其它治療措施,。

重建手術(shù)時機(jī)：①單純ACL斷裂患者，急性期過后,，關(guān)節(jié)基本消腫,、關(guān)節(jié)活動度基本正常后即可接受手術(shù),。如果暫時不能手術(shù)，在急性期后應(yīng)該去掉制動性支具,，恢復(fù)正常行走,，勤練肌力，以防肌肉萎縮,。②合并可縫合的半月板損傷或需要修復(fù)的軟骨損傷（醫(yī)生判斷）,，急性期過后盡早手術(shù)，以爭取半月板或軟骨的修復(fù)機(jī)會,，最好不要超過3個月,。③第二點中，如果有交鎖癥狀,，爭取在3周內(nèi)手術(shù),，以防止術(shù)后關(guān)節(jié)功能鍛煉困難。④合并有需要縫合的內(nèi),、外側(cè)副韌帶損傷,，最好在2周內(nèi)手術(shù)，過了急性期,，上述韌帶基本無法縫合,，額外重建的效果不如縫合，且創(chuàng)傷,、花費都要更大。

五,、ACL損傷的特殊病例

1. 或許可以保守治療的病例

值得注意的是,，相當(dāng)少的一部分患者ACL斷裂后因肌肉代償?shù)确N種因素，臨床上沒有不穩(wěn)的癥狀,。臨床醫(yī)生面對此類患者時,，須慎重選擇ACL重建手術(shù)。另外,，筆者門診有4例患者急性ACL損傷表現(xiàn)為滑膜內(nèi)撕裂,，MRI上表現(xiàn)為韌帶整體腫脹，但斷端對位尚可（圖13）,，試行保守治療,。這4例患者在保守后半年左右重返運動，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好,，其中接受了MRI檢查的患者ACL形態(tài)基本正常（圖14）,。只是病例較少，不能說明全部,。傷后保守治療6周左右,，患者即可屈膝至正常,，此時通過查體等可判斷韌帶有無愈合，若無愈合傾向,，可選擇手術(shù)治療,，不耽誤手術(shù)時機(jī)。保守治療期間有夾板保護(hù),，患膝也不會發(fā)生繼發(fā)損傷,。

2. 青少年ACL重建

部分青少年骨骺未閉，手術(shù)中鉆制骨道穿過骺板在理論上可能會影響骨的生長,。但是,，如果青少年ACL斷裂不手術(shù)，等到生長發(fā)育期完成后再手術(shù),，膝關(guān)節(jié)會不可避免的發(fā)生退變,，還會導(dǎo)致半月板撕裂等并發(fā)癥，等待時間越長的,，這種并發(fā)癥越嚴(yán)重,。實際上，下列情況行ACL重建據(jù)文獻(xiàn)報道不會影響生長發(fā)育：①Tanner分期在3期以上,。②脛骨舌狀骨骺后方及股骨遠(yuǎn)端有部分閉合者,。③移植物直徑在7mm及以下。重建時應(yīng)注意：①重建所用骨塊（骨腱骨病例）最好放置在骨骺近端,。②門形釘不要橫跨骨骺,。③重建韌帶不可過緊固定。

當(dāng)然,，醫(yī)生和相關(guān)患者還是應(yīng)該對此方面的生長發(fā)育影響有心理準(zhǔn)備,，報道的發(fā)生率低并不意味著絕無影響。

3. “沒有癥狀的患者”

部分患者因膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀不典型,，即不穩(wěn)分級中的3級,，加之膝關(guān)節(jié)無明顯疼痛（一般在急性期過后半年到1年以內(nèi)，臨床上也有部分病例在10-16年以上才有癥狀）,，認(rèn)為自己沒有必要治療,。其實這是不對的。作者有幾個病例,，ACL斷裂后可以進(jìn)行一般性運動,，只是感覺運動功能有所下降，傷后數(shù)年行韌帶重建手術(shù),，發(fā)現(xiàn)髁間窩已經(jīng)增生狹窄,、骨贅形成，髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷嚴(yán)重，半月板損傷后自行磨損成形（這是導(dǎo)致其癥狀不明顯的原因之一）,。此時重建的手術(shù)效果遠(yuǎn)不如及時重建,，而且極有可能喪失半月板縫合及軟骨修復(fù)的機(jī)會。

六,、重建手術(shù)的相關(guān)問題

1.術(shù)前準(zhǔn)備

ACL急性損傷,，如果腫脹，應(yīng)用厚棉墊對受傷的膝關(guān)節(jié)及近端,、遠(yuǎn)端10cm左右區(qū)域進(jìn)行加壓包扎,；部分明顯腫脹患者，應(yīng)由醫(yī)生決定是否穿刺抽出部分積血后再加壓包扎,。休息3-4天后,，應(yīng)積極進(jìn)行功能練習(xí)，應(yīng)該盡量在手術(shù)前將膝關(guān)節(jié)的伸直和屈膝功能練習(xí)到正常,，否則,，術(shù)后的膝關(guān)節(jié)活動度練習(xí)會相對困難。在確診ACL斷裂后等待手術(shù)床位期間,，除了功能練習(xí)和肌力練習(xí)外,，需要保護(hù)好膝關(guān)節(jié)（急性期戴夾板，急性期過后戴護(hù)膝）,，避免長時間的行走及體育運動,，以免因膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)而產(chǎn)生繼發(fā)損傷。另外注意避免患上感冒,、腹瀉等感染性疾患,，保護(hù)好膝關(guān)節(jié)皮膚，防止蚊蟲叮咬及抓撓破損,。

2.ACL手術(shù)費用

目前,，北醫(yī)三院運動醫(yī)學(xué)研究所ACL手術(shù)住院費用一般在25,000-30,000元人民幣左右，如果合并半月板縫合手術(shù),，因自費材料的原因，費用會有所增加（現(xiàn)在半月板縫合針較為昂貴,，一個為4,000多元）,。

3. ACL手術(shù)的風(fēng)險

我們經(jīng)常跟患者交代的就是術(shù)后感染風(fēng)險。國外文獻(xiàn)報道其發(fā)生率為0.14～1.70%,，我所回顧了3638例ACL重建患者,，術(shù)后感染為16例，比率為0.44％,。關(guān)節(jié)強(qiáng)直和粘連通常是由于術(shù)后康復(fù)不及時,、不正確造成的，ACL重建術(shù)后第1天就要開始壓直練習(xí),，術(shù)后第4-7天就應(yīng)該進(jìn)行關(guān)節(jié)屈伸練習(xí),，伸屈有困難要及時就診,，術(shù)后一個月屈膝不足90°一定要取得醫(yī)生的幫助。此外,，要防止嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生：如果傷后老是臥床不動,，會發(fā)生嚴(yán)重的深靜脈血拴形成，導(dǎo)致生命危險,。我所曾有一名20多歲患者,，手術(shù)后長期坐著電玩，發(fā)生了這種不幸,。

4.ACL術(shù)后康復(fù)的注意事項

北醫(yī)三院運動醫(yī)學(xué)研究所的ACL重建術(shù)后患者都會收到一份《ACL重建術(shù)后康復(fù)方案》,，上面詳細(xì)列舉了術(shù)后各個時間段的康復(fù)內(nèi)容。事實上,，即便有這個康復(fù)計劃,，患者朋友還是會遇到很多問題和困擾。在門診復(fù)查和術(shù)后患者電話咨詢中,，我發(fā)現(xiàn)了不少問題,，現(xiàn)將此類問題做一總結(jié)并提出注意事項，以供參考,。

①術(shù)后常見癥狀

⑴后方疼痛

現(xiàn)在ACL重建的主流技術(shù)是用自體腘繩肌腱,。術(shù)后的這種疼痛一般為取腱時取腱器造成皮下組織、深筋膜等損傷引起,，表現(xiàn)為大腿后方或者膝關(guān)節(jié)后方疼痛,。此類疼痛一般持續(xù)至術(shù)后1周左右，也有患者根本就沒有此類疼痛,。有時會有少量出血滲至皮下也會有刺激從而產(chǎn)生疼痛,。患者可以自己觀察,，若看到大腿后方或者膝關(guān)節(jié)后方的皮下有淤血（可以用熱毛巾熱敷,，每天2-3次，每次5分鐘）,，輕度壓痛,，沒有明顯腫脹，就是正?，F(xiàn)象,。

⑵體溫升高

術(shù)后體溫輕度升高，在38℃以內(nèi),，持續(xù)不過4天,，一般為術(shù)后吸收熱，屬正常情況。如果體溫超過38℃或體溫盡管在37.5℃左右但持續(xù)時間大于4天,，要警惕術(shù)后感染或呼吸道等感染,，需盡快就醫(yī),。

⑶關(guān)節(jié)腫脹

ACL重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)一般都會有腫脹，因軟骨等損傷的程度不同，腫脹的程度也不一樣,。較輕的患者在術(shù)后4-6周腫脹就會好轉(zhuǎn),，一般在術(shù)后3個月內(nèi)可以消腫,，如果軟骨損傷較重,，術(shù)后6-8個月甚至持續(xù)數(shù)年膝關(guān)節(jié)間歇性腫脹的患者也有。一般建議3個月以上膝關(guān)節(jié)沒有消腫的患者要及時就醫(yī),。膝關(guān)節(jié)腫脹一般為積液引起,，若感覺膝關(guān)節(jié)腫脹很明顯、張力很大（有時會伴有體溫升高）,，應(yīng)看門診,，由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)情況決定是否要穿刺抽液及加壓包扎等。3個月以內(nèi)的輕度腫脹,，若正在進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈膝等角度康復(fù),，可加強(qiáng)冰敷（詳見后述）。若膝關(guān)節(jié)活動度已經(jīng)恢復(fù),，可以外用關(guān)節(jié)洗藥,、口服扶他林等進(jìn)行消炎，同時加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)肌力練習(xí)（詳見后述）,。

⑷內(nèi)踝淤血

重建ACL取腱處或者骨道口會有少量出血,，出血量若在20-30ml以上則不能在其附近吸收。不能吸收的出血會沿著皮下與深筋膜之間的間隙向下流之內(nèi)踝處停留,，慢慢滲出,，在皮下形成青紫等淤血的表現(xiàn)，按之有輕度疼痛,。這種現(xiàn)象一般在術(shù)后7-10天出現(xiàn),，持續(xù)3-4周。有時淤血也會在脛骨前方或者表現(xiàn)為脛骨前方的腫脹等,，可局部熱敷（前述熱毛巾法）,、加強(qiáng)踝泵練習(xí),，促進(jìn)其吸收。

⑸皮膚麻木

這種麻木的特殊區(qū)域是取腱切口的前下外側(cè)或者小腿內(nèi)側(cè),，其它區(qū)域麻木需就醫(yī),。此類皮膚麻木的原因為取腘繩肌腱時隱神經(jīng)損傷,，有臨床研究認(rèn)為取腱時用斜切口可以減少隱神經(jīng)的損傷,，但仍不能有效避免,。這種麻木不會對患者的生活造成影響,，但是會引起輕度不適或恐慌,。大部分麻木感在術(shù)后3個月-6個月恢復(fù),，恢復(fù)初期可有局部皮膚的蟲咬感或者發(fā)癢的感覺,，不必?fù)?dān)心,；有的要延續(xù)到術(shù)后1年左右才可恢復(fù),。

⑹行走不利

所謂行走不利即是行走時有“瘸”的現(xiàn)象。一般多見于術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直受限,，術(shù)后早期有些患者往往注重于屈膝練習(xí),，伸直往往差3-5°，這樣患者在行走時患膝會“拖后腿”,，造成瘸的現(xiàn)象,。這種情況應(yīng)該到門診找手術(shù)醫(yī)生，由醫(yī)生除外其它導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)伸直受限的原因后及時加強(qiáng)伸直練習(xí),，不能耽誤,。還有兩種情況：一是患膝關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，解決方法是加強(qiáng)力量練習(xí),。二是合并軟骨修復(fù),、半月板縫合等手術(shù)，負(fù)重行走較一般重建手術(shù)延后,，解決方法是適當(dāng)增加行走時間,，找雙下肢平衡的感覺,。

行走不利的另外一個常見現(xiàn)象是膝關(guān)節(jié)屈伸時靈活度不夠，這種情形一般在術(shù)后6-8周左右膝關(guān)節(jié)活動度接近正常后表現(xiàn)尤其明顯,，與患者此時的期望值較高有關(guān),。正常的靈活度不夠一般在活動后會有好轉(zhuǎn)，術(shù)后5個月左右時,，膝關(guān)節(jié)的靈活度一般會完全恢復(fù)正常,。

②康復(fù)時的常見問題及注意事項

⑴支具佩帶

北醫(yī)三院運動醫(yī)學(xué)研究所的ACL術(shù)后佩帶支具俗稱“彎夾板”。夾板的使用一般需嚴(yán)格按照康復(fù)要求進(jìn)行,，第一個月24小時佩帶,，第二個月晚上睡覺時可拆下，第三個月出門行走時需佩帶,。有些膝關(guān)節(jié)肌肉力量較好的患者,，應(yīng)由醫(yī)生決定是否提前結(jié)束夾板的使用。夾板的主要作用是維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定,，保護(hù)重建韌帶,，避免使其受到過度牽拉；當(dāng)然,，保護(hù)過度了,，膝關(guān)節(jié)肌肉就會萎縮，這兩者之間的權(quán)衡須與醫(yī)生商討,。

佩帶支具的常見問題是“下墜”,。解決的經(jīng)驗來自患者：用一折疊毛巾包繞內(nèi)踝上方一周，然后將最下方的尼龍搭扣在毛巾上裹緊,，依次從下往上系緊尼龍搭扣,。

⑵屈膝練習(xí)

屈膝時會產(chǎn)生疼痛，因人而異,。嚴(yán)格按照康復(fù)程序練習(xí)的患者,，一般不會有問題。同時行半月板縫合,、內(nèi)側(cè)副韌帶等膝關(guān)節(jié)其它穩(wěn)定結(jié)構(gòu)修復(fù)手術(shù)的患者,，屈膝會有一些困難，疼痛的程度稍重,，要有毅力,。需要注意的是，屈膝練習(xí)時,，從伸直到既定屈膝角度不要太快,，一般進(jìn)行時間為10-20分鐘，到了既定角度,，要停留5-10分鐘,，停留時即可開始冰敷,。伸直后，可用手揉捏膝關(guān)節(jié)上,、內(nèi)、外肌肉,，感知其僵硬程度并與對側(cè)做對比,，若有僵硬，可自行按摩使之放松,。

部分患者不適應(yīng)一日一練,，可由醫(yī)生視情況采取每兩日一屈膝甚至每三日一屈膝的情況。一般來說,，屈膝過度導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)肌肉及關(guān)節(jié)囊嚴(yán)重腫脹或者發(fā)硬的情況下,，一定要杜絕暴力推拿，最好休息2-3天并及時就醫(yī),。

屈膝練習(xí)最重要的就是放松,，有的患者放松很好，屈膝就會很順利,，屈膝時疼痛輕微,，屈膝完畢疼痛即止。有的患者比較緊張,，主要是怕痛,，屈膝就會有困難。后一類患者如果較長時間都不能學(xué)會放松,，導(dǎo)致屈膝進(jìn)程過緩,，主要表現(xiàn)為每次屈膝時都會“很痛”，屈膝之后膝關(guān)節(jié)的疼痛時間大于5分鐘,，需及時求助手術(shù)醫(yī)生,。前一類患者也不要操之過急，屈膝進(jìn)程太快,，尤其是術(shù)后6周左右時,，易使重建韌帶發(fā)生松弛。需要注意的是,，術(shù)后6周時,，部分患者自我感覺很好，能夠戴著支具或者不佩戴支具進(jìn)行慢跑或快跑等,，很是危險,。

⑶學(xué)會冰敷

冰敷與屈膝進(jìn)程密切相關(guān)。屈膝時及屈膝后均要冰敷,。

準(zhǔn)備冰袋：超市購物的大塑料袋,，內(nèi)裝水600ml-800ml,，置入冰塊，冰塊與水的比例約1:1,，上述冰水混合物的量可根據(jù)膝關(guān)節(jié)大小自行調(diào)整,。扎緊袋口，盡量排除口袋內(nèi)空氣,，這樣冰袋容易貼服,。冰敷部位：膝關(guān)節(jié)前方、內(nèi)外側(cè),。屈膝練習(xí)時疼痛的部位一定要納入冰敷,。注意事項：冰袋與皮膚之間用一毛巾相隔；術(shù)后不久的患者,，傷口有敷料覆蓋,，冰敷時須將敷料拆除一部分，保留2-3層紗布（代替前述“毛巾”）即可,，紗布與冰袋之間可放置一層保鮮膜防水,；每次冰敷持續(xù)20分鐘左右，頭次冰敷可能要持續(xù)25-30分鐘,，這樣會感覺到整個關(guān)節(jié)內(nèi)部都“涼透”,；皮膚冰痛持續(xù)5分鐘要停止冰敷，防止凍傷,；兩次冰敷間隔40-60分鐘,，一次屈膝練習(xí)后冰敷3-6次；根據(jù)次日膝關(guān)節(jié)腫脹的程度調(diào)整冰敷的次數(shù),，逐漸掌握適應(yīng)自己的冰敷次數(shù),，屈膝練習(xí)期間以膝關(guān)節(jié)輕度腫脹（可在復(fù)查時讓醫(yī)生協(xié)助判斷）或者不腫為宜。

⑷靜蹲練習(xí)

靜蹲不僅可以練習(xí)膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉力量,，正確的靜蹲姿勢及時長對腰椎,、頸椎等都有好處。正確的靜蹲姿勢康復(fù)方案中有,，這里所要強(qiáng)調(diào)的是：靜蹲之前一般要經(jīng)歷一段時間直抬腿練習(xí),，注意增加直抬腿的時間和負(fù)荷（在小腿上加重物），作者推薦直抬腿將患膝肌肉力量達(dá)到正常的80%以上再進(jìn)行靜蹲練習(xí),。靜蹲時,，后背不能倚在墻上，不能讓墻分擔(dān)體重,！膝關(guān)節(jié)屈曲角度不要太大,，除了少數(shù)肌肉力量較強(qiáng)的患者，一般膝關(guān)節(jié)屈曲不要超過60°,。靜蹲時,，腰挺直,、頭后伸，除了膝關(guān)節(jié)肌肉緊張外,，身體其余部分均須放松,。練習(xí)后，膝關(guān)節(jié)前方,、內(nèi)側(cè)肌肉疼痛是練習(xí)姿勢正確的有效證據(jù),。請注意，靜蹲后膝關(guān)節(jié)內(nèi)疼痛加重是異常表現(xiàn),，會對膝關(guān)節(jié)造成損傷，加重髕股關(guān)節(jié)軟骨病變,。凡出現(xiàn)這種情況,，要注意改變方式：一是患膝肌肉力量改善不夠，要加強(qiáng)直抬腿練習(xí),。二是靜蹲時未避開痛點,。靜蹲的時間必須要節(jié)節(jié)提高，不能停滯不前,，這樣肌力才會順利增長,。練習(xí)時可用種種娛樂方法來轉(zhuǎn)移疲勞，比如說看電視,、電影,，聽音樂、聽有聲小說等等,。

⑸關(guān)節(jié)內(nèi)響

膝關(guān)節(jié)活動度練習(xí)順利后期,，開始正常行走了。有一些患者會發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)會有響聲,，有些響聲較小,，只能感覺到，有一些患者響聲較大,，為明確的彈響,。響聲的原因很多，半月板切除,、脂肪墊區(qū)瘢痕化,、肌肉萎縮都是ACL重建術(shù)后常見的彈響原因。這些,，通過肌肉力量練習(xí)及關(guān)節(jié)活動適應(yīng)性訓(xùn)練都可以糾正,，大部分患者發(fā)現(xiàn)彈響的時間為術(shù)后1個月左右，術(shù)后6個月左右就可漸趨消失,。較少一部分患者關(guān)節(jié)內(nèi)瘢痕不易軟化,，若在術(shù)后1年仍有彈響并影響關(guān)節(jié)正?；顒樱ㄗh與手術(shù)醫(yī)生溝通考慮進(jìn)行二次關(guān)節(jié)鏡切除瘢痕,。

需要說明的是,，髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷等是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)彈響的病理性臨床癥狀。這在手術(shù)記錄當(dāng)中可以查閱,，此類患者一般會伴有膝前區(qū)的疼痛,、酸脹等不適，上下樓尤其明顯,。有這些臨床表現(xiàn)的患者須經(jīng)常與醫(yī)生溝通,，及時獲得征對髕骨軟化癥的治療措施。