范青洪 劉毅（貴州省遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨一科）

后交叉韌帶（PCL）是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)。臨床上后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折雖然較少見(jiàn),，但一旦損傷將直接導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的后向及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn),，引起膝關(guān)節(jié)的退行性變。目前,，針對(duì)有移位的后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)骨折主張手術(shù)治療,，使其達(dá)到解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)后交叉韌帶的張力及膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,。本文就該類(lèi)損傷的診斷及治療作一綜述,。

1 解剖特點(diǎn)及損失機(jī)制

后交叉韌帶起自股骨內(nèi)髁的外側(cè)壁，向后內(nèi)側(cè)止于脛骨髁間棘后方的斜坡面上,，其脛骨止點(diǎn)處的附著面較寬大,，附著力也較強(qiáng)，故暴力作用時(shí)常導(dǎo)致此處的撕脫骨折,。后交叉韌帶的主要功能是限制脛骨相對(duì)于股骨的后移,，其限制力約占95%，一旦發(fā)生脛骨止點(diǎn)的撕脫骨折,，則脛骨相對(duì)于股骨的后移將增加,，尤其是屈膝30°以上時(shí)更明顯。

后交叉韌帶在屈膝位時(shí)張力最大,，此時(shí)若受到作用于脛骨上端由前向后方的暴力如交通事故中物體撞擊或跪地傷等,，易導(dǎo)致該類(lèi)損傷發(fā)生。同時(shí),，膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外翻,、過(guò)伸及旋轉(zhuǎn)均會(huì)引起后交叉韌帶損傷，但通常合并有其他韌帶的損傷,。

2 診斷

2.1病史 膝關(guān)節(jié)外傷史,，尤其跪地傷、交通傷,、墜落傷或直接作用于脛骨的后向暴力,。

2.2體格檢查 后抽屜試驗(yàn)最為可靠,。Rubinstein等報(bào)告：后抽屜試驗(yàn)判斷PCL損傷的敏感度達(dá)99％，特異性達(dá)98％,。查體時(shí)患者取平臥位,，屈髖45°屈膝90°，檢查者雙手握住患肢的脛骨近端并想后外施力,，評(píng)估脛骨平臺(tái)與股骨髁的移位程度,。脛骨后移0-5mm為（+），5-10mm為（++）,，10-15mm為（+++）,，移位越大，說(shuō)明損傷越嚴(yán)重,。脛骨后沉試驗(yàn)也較常用,，檢查時(shí)患者取平臥位，屈髖屈膝90°,，側(cè)方觀察患側(cè)脛骨結(jié)節(jié)較健側(cè)下移的距離,，下移大約5mm即為脛骨后沉試驗(yàn)陽(yáng)性。此外查體還可見(jiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹,，腘窩區(qū)局部皮下淤血,、瘀斑，浮髕試驗(yàn)（+）等,，均有助于診斷,。

2.3輔助檢查 X線(xiàn)平片能顯示PCL脛骨止點(diǎn)處皮質(zhì)連續(xù)性中斷、骨小梁中斷,、骨折碎塊等,；CT檢查能更清楚地顯示骨折線(xiàn)及骨折移位程度；MRI檢查為非侵入性影像學(xué)檢查,，對(duì)骨骼肌肉系統(tǒng)疾病診斷效果最佳,，Gross等研究認(rèn)為，MRI對(duì)PCL損傷的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)99％,。正常后交叉韌帶在MRI上表現(xiàn)為低信號(hào),，損傷時(shí)表現(xiàn)受損部位為高信號(hào)替代，骨折處亦顯示為高信號(hào),，并可根據(jù)高信號(hào)的距離判斷骨折移位的程度,。關(guān)節(jié)鏡檢查，直視下觀察損傷情況,，判斷PCL的張力,，脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的大小及程度。但該檢查為一有創(chuàng)檢查,，通常經(jīng)綜合病史,、查體及X線(xiàn)或MRI即可明確診斷，僅在上訴檢查后診斷仍不明確時(shí)應(yīng)用,。

3 治療

3.1麻醉及手術(shù)體位

單純PCL脛骨止點(diǎn)骨折,，旋轉(zhuǎn)連續(xù)硬膜外麻醉。

開(kāi)放性手術(shù)取俯臥位,，屈膝30°—40°,；關(guān)節(jié)鏡手術(shù)取平臥位，患肢屈膝90°,。合并前交叉韌帶損傷或關(guān)節(jié)鏡處理困難時(shí),，平臥位關(guān)節(jié)鏡下處理完前交叉韌帶損傷及其他合并損傷后，改仰臥位行開(kāi)放性手術(shù)治療脛骨止點(diǎn)骨折,。

3.2開(kāi)放性手術(shù)切口的選擇

該類(lèi)損傷手術(shù)切口的選擇較多,，主要包括“S”形切口、“L”形切口及腓腸肌內(nèi)側(cè)緣斜切口等,?！癝”形切口位于膝關(guān)節(jié)后正中，對(duì)膝關(guān)節(jié)腔后側(cè)區(qū)較容易顯露,，但通常該切口較長(zhǎng),，術(shù)中需要對(duì)膝關(guān)節(jié)周?chē)芫W(wǎng)進(jìn)行處理，有損傷腘窩處血管神經(jīng)及增加術(shù)中術(shù)后出血的危險(xiǎn)性,。當(dāng)術(shù)中顯露困難處,，仍需切斷部分腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腱，不利于術(shù)后早期康復(fù)[1],?！癓”形切口為后內(nèi)側(cè)倒“L”形，切口在腘窩橫紋上3cm處橫行向內(nèi)側(cè),，至腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)緣,，沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)緣向下至關(guān)節(jié)線(xiàn)下8cm。該切口能較好的顯露后交叉韌帶止點(diǎn)附著處,，術(shù)中不需分離腘窩處血管神經(jīng),，故對(duì)腘窩血管神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)性降低，但術(shù)中顯露不徹底時(shí),，仍需切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭部分肌腱[2],。腓腸肌內(nèi)側(cè)緣斜切口為腘窩內(nèi)側(cè)半膜肌與腓腸肌之間長(zhǎng)約5-7cm斜形切口，較“S”形,、“L”形切口而言,，所取切口較小，不需分離腘窩血管神經(jīng)，創(chuàng)傷小,，術(shù)后恢復(fù)較快,，但顯露視野較小，顯露不徹底時(shí)仍需切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭部分肌腱,，安裝內(nèi)固定時(shí)操作較困難,。

3.3關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

建立高位前外側(cè)、內(nèi)側(cè)及高位后內(nèi)側(cè)入路,，置入關(guān)節(jié)鏡器械,。予刨刀、刮匙清理撕脫骨塊底部的纖維組織及瘢痕組織,，磨鉆打磨骨折斷面至點(diǎn)狀出血,。后內(nèi)側(cè)入路監(jiān)控下，將固定縫線(xiàn)繞PCL一周,，于骨塊上方,、韌帶后側(cè)打結(jié)，結(jié)扎PCL末端,，必要時(shí)可予多跟固定縫線(xiàn)加強(qiáng)固定,；于脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)作一2cm切口，脛骨定位器定位下于脛骨前內(nèi)側(cè)建立兩脛骨隧道,，并將兩縫線(xiàn)分別自?xún)伤淼纼?nèi)引出,，前抽屜試驗(yàn)下，復(fù)位骨折塊,，拉緊縫線(xiàn)并于脛骨前內(nèi)側(cè)打結(jié)固定,。趙金忠等認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小,，術(shù)后可早期功能鍛煉,，但張之智等認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡下操作較困難,，對(duì)醫(yī)生操作技術(shù)要求較高,，通常復(fù)位及固定的效果不甚理想。隨著近年來(lái)關(guān)節(jié)鏡在臨床的廣泛運(yùn)用,，醫(yī)生的操作技術(shù)越發(fā)熟練,，不難預(yù)測(cè)，不久的一段時(shí)間后,，關(guān)節(jié)鏡將成為后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折治療的首選,。

3.4內(nèi)固定器材的選擇

后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折可選擇鋼絲、克氏針,、縫線(xiàn),、可吸收鏍釘,、松質(zhì)骨螺釘、騎縫釘以及錨釘?shù)冗M(jìn)行固定,。石磊[3]等采用鋼絲對(duì)骨折塊進(jìn)行捆扎固定,，術(shù)后通過(guò)患肢制動(dòng)獲得牢固固定；但更多的醫(yī)生采用可吸收螺釘或松質(zhì)骨螺釘對(duì)骨折塊進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)固定,，對(duì)于骨折碎裂嚴(yán)重者,，采取加墊片加壓加強(qiáng)固定,，必要時(shí)予高強(qiáng)度縫線(xiàn)縫合無(wú)法用螺釘固定的骨折塊或韌帶遠(yuǎn)端,。近年來(lái)，錨釘因其操作簡(jiǎn)易,、固定牢靠,，越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的重用。操作時(shí)將螺釘深入骨內(nèi),，予不可吸收拉力縫線(xiàn)將撕脫骨折塊及后交叉韌帶固定,，該拉力縫線(xiàn)可抗300-400N張力，術(shù)后可早期活動(dòng),，有利于功能恢復(fù),，而且錨釘不需二次手術(shù)取出，可避免激惹征象,，通常單枚錨釘固定可靠性較差,，宜以多枚錨釘固定為妥。Horas U等運(yùn)用縫合盤(pán)縫合捆扎固定撕脫骨折,，通過(guò)對(duì)骨塊進(jìn)行加壓,，能減少細(xì)小骨碎片的丟失，保證骨折的愈合,。上述內(nèi)固定物的選擇均可獲得良好的效果,，所以應(yīng)結(jié)合骨塊大小、多少,，綜合考慮決定采用何種內(nèi)固定,。

4 康復(fù)

術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌及踝泵運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。術(shù)后予肢具固定患肢3-4周,，因PCL在膝關(guān)節(jié)屈曲30°時(shí)張力最低, 故術(shù)后應(yīng)予石膏肢具固定患肢于膝關(guān)節(jié)屈曲30°,。麻醉蘇醒后即開(kāi)始進(jìn)行股四頭肌肌力訓(xùn)練、直腿抬高及踝泵訓(xùn)練,，促進(jìn)肌力恢復(fù)以及防止關(guān)節(jié)僵硬,，術(shù)后第3周進(jìn)行本體感受器訓(xùn)練，去除肢具后行膝關(guān)節(jié)CPM 機(jī)功能鍛煉,，6周后即完全伸直位部分負(fù)重扶拐輔助行走,，逐步開(kāi)始各種靈活性訓(xùn)練,；6-8周膝關(guān)節(jié)屈曲應(yīng)達(dá)120°，8周左右即完全負(fù)重,。

5 展望

隨著交通運(yùn)輸業(yè)的不斷發(fā)展,，后交叉韌帶脛骨撕脫骨折的發(fā)生越來(lái)越常見(jiàn)，目前臨床上采用不同的方法均可獲得良好的效果,。尤其關(guān)節(jié)鏡下治療后交叉韌帶脛骨撕脫骨折,，因其創(chuàng)傷小、固定可靠,、術(shù)后可早期功能鍛煉,，將成為后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折治療的重要手術(shù)方式，但其操作較復(fù)雜,，技術(shù)難度較大,，故普及關(guān)節(jié)鏡治療尚需一段時(shí)間。錨釘結(jié)合空心螺釘及縫合盤(pán)作為內(nèi)固定物,，具有操作簡(jiǎn)易,，固定效果可靠，術(shù)后無(wú)需二次手術(shù)取出等優(yōu)點(diǎn),，值得臨床推廣,。