營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)在住院患者中普遍存在，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與不利的臨床結(jié)局密切相關(guān),，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的臨床結(jié)局較無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者險(xiǎn)者差,，而合理的營(yíng)養(yǎng)支持可以改善這一狀況。

住院患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)

歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的定義是指現(xiàn)存的或潛在的與營(yíng)養(yǎng)因素相關(guān)導(dǎo)致的疾病或手術(shù)后出現(xiàn)不利于臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn) ,。如患者并發(fā)癥的發(fā)生和營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的缺乏等因素,，可增加營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)可以從兩個(gè)方面理解

① 存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者由于營(yíng)養(yǎng)因素導(dǎo)致不利于臨床結(jié)局,。

② 存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者能從營(yíng)養(yǎng)支持中受益的機(jī)會(huì)更多,。

研究表明住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率13.0%~48.6%，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為9.0%~48.1%,。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)在2005年開始對(duì)全國(guó)醫(yī)院進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良,、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)支持狀況調(diào)查研究,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)全國(guó)13大城市15098例患者中營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為9.5%,，而營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高達(dá)35.5%。2008 年在歐洲開展涉及12個(gè)歐洲國(guó)家的研究,，通過隨機(jī)抽樣調(diào)查5051例新入院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),，結(jié)果表明患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率為33%。

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)一個(gè)重要特征是營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)不利于臨床結(jié)局,，影響患者的康復(fù),，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此,，對(duì)住院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,，能及時(shí)篩查出存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的住院患者，并對(duì)其早期給予營(yíng)養(yǎng)支持治療,，對(duì)改善住院患者住院期間的營(yíng)養(yǎng)狀況具有重要的臨床意義,。

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查常見工具

目前國(guó)內(nèi)外常用的營(yíng)養(yǎng)篩查工具有主觀全面評(píng)定法(subjective global assessment，SGA),、營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具(malnutrition universal screening tool，MUST),、身體組成評(píng)價(jià)法(body composition assessment,，BCA)、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法(mini nutrition assessment,，MNA) 和 NＲS 2002等,。

其中NRS 2002是2002 年的歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(European Society ofParenteral and Enteral Nutrition,，ESPEN)在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上首次制定了專門針對(duì)住院患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定工具即營(yíng)養(yǎng) 風(fēng) 險(xiǎn) 評(píng) 價(jià) 法 ( nutrition risk screening 2002，NRS2002)  ,。

NRS2002為臨床營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查首選

國(guó)內(nèi)多年的臨床實(shí)踐證明 NRS2002 發(fā)現(xiàn)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)可獨(dú)立預(yù)測(cè)不良的臨床結(jié)局,。與其他方法相比，NRS2002 被認(rèn)為是目前具有最高靈敏度和特異度的營(yíng)養(yǎng)篩查工具,。

住院患者營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)狀亟待改善

營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)住院患者的作用

營(yíng)養(yǎng)支持是指為治療或緩解疾病,，增強(qiáng)治療的臨床療效，采取科學(xué)的膳食營(yíng)養(yǎng)措施為患者提供較全面的營(yíng)養(yǎng)素,。對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)不足或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者給予營(yíng)養(yǎng)支持可改善患者的臨床結(jié)局,。營(yíng)養(yǎng)支持能減少有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的住院天數(shù)。對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持,，能減少抗生素使用和再次入院次數(shù),。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者獲得營(yíng)養(yǎng)支持后能降低其感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。

國(guó)內(nèi)臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療中存在的問題

目前國(guó)內(nèi)臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療中,，選擇營(yíng)養(yǎng)治療方案存在諸多不合理現(xiàn)象,。一方面，營(yíng)養(yǎng)支持方案的選擇影響患者臨床結(jié)局,，不合理的方案致使患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)并無糾正,。另一方面，過多的腸外營(yíng)養(yǎng)支持增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),，也造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi),。合理的營(yíng)養(yǎng)支持選擇原則為：優(yōu)先選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)可選用腸外營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng),；需長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)支持者應(yīng)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),，期望短期內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)狀況可選用腸外營(yíng)養(yǎng)，優(yōu)先選用經(jīng)外周靜脈進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng),。腸外營(yíng)養(yǎng)適用于胃腸道完全喪失功能時(shí),，胃腸道功能不良。

因此,，住院患者營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)狀應(yīng)引起廣大醫(yī)護(hù)人員重視,，將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)證與患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估相結(jié)合，進(jìn)一步推廣和應(yīng)用基于循證醫(yī)學(xué)的腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南和應(yīng)用規(guī)范,，對(duì)條件許可的住院患者應(yīng)盡早實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,，使得住院患者的營(yíng)養(yǎng)狀況得以改善 。    

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用現(xiàn)狀分析

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是以口服或管飼的方式將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)注入到患者胃腸道內(nèi),，這些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)只需化學(xué)性消化或不需消化就直接能被胃腸道吸收,。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑以口服為主，口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是最簡(jiǎn)便的營(yíng)養(yǎng)輸送途徑,，口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液能刺激唾液的分泌,，最符合人體正常生理過程,，能提供患者所需全部營(yíng)養(yǎng)成分。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼途徑以鼻胃管多見,，鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)簡(jiǎn)單方便,，適用于無法經(jīng)口進(jìn)食或者經(jīng)口進(jìn)食不足、需短時(shí)間行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者,。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見的三種并發(fā)癥

代謝性并發(fā)癥,、機(jī)械性并發(fā)癥、胃腸道并發(fā)癥

住院患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥以胃腸道并發(fā)癥為主,，胃腸道并發(fā)癥的常見不良反應(yīng)是惡心,、嘔吐、腹瀉,、便秘,、腹脹等。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃腸道并發(fā)癥發(fā)生最多為腹瀉,，引起腹瀉的原因有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)受到細(xì)菌污染,、所配制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為高滲性飲食、持續(xù)給予含乳糖制劑等,。惡心,、嘔吐則是由于胃潴留、輸注速度過快,、營(yíng)養(yǎng)液溫度低等引起,。便秘是由于長(zhǎng)期臥床、腸蠕動(dòng)減少,、床上排便習(xí)慣改變,、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中膳食纖維減少、低鉀導(dǎo)致腸麻痹等引起,。

加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理,，減少胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生

1、規(guī)范腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注流程,，輸注量應(yīng)由少到多,、速度由慢到快、濃度由稀到稠,、溫度適宜,。

2、配制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)注意無菌操作原則,，避免腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液被污染,。

3、膳食配制濃度不宜超過20%，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用,，冰箱內(nèi)保存不超過 24h，常溫保存不超過8h,。

4,、急危重癥患者、兒童,、有誤吸／反流風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)使用營(yíng)養(yǎng)泵來進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),。

5、在輸注過程中嚴(yán)密觀察患者有無不良反應(yīng)的發(fā)生,，并向患者及家屬講解腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的注意事項(xiàng),。

6、針對(duì)乳糖吸收不良的患者在輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制乳糖含量,，減少因乳糖吸收不良而導(dǎo)致的腹瀉,。

7、針對(duì)嚴(yán)重腹瀉的患者應(yīng)通知醫(yī)生留取細(xì)菌培養(yǎng),，如為腸道菌群失調(diào),，可遵醫(yī)囑給予鼻飼乳酸桿菌制劑。