公式＝＝N年+上腹痛==潰瘍；幾ｈ后＋刀割＼劇痛＝＝穿孔（肝消失-x線游離氣體）,。

一,、消化性潰瘍的流行病學(xué)：可發(fā)生在食管、胃,、十二指腸,，也可發(fā)生在胃－空腸吻合口附近，以及含有胃粘膜的Meckel憩室內(nèi),。但以發(fā)生在胃和十二指腸者最常見(jiàn),，占90％以上，主要指胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU）,。消化道潰瘍的最終形成是胃酸—胃蛋白酶自身消化所致,，故得名,。潰瘍是指粘膜缺損超過(guò)粘膜肌層；胃壁分層（由內(nèi)到外）：黏膜層,、黏膜下層,、肌層、漿膜層,。

流行病學(xué)特點(diǎn)見(jiàn)下表

二,、消化性潰瘍的病因及發(fā)病機(jī)理

1、病因：消化性潰瘍是胃十二指腸粘膜侵襲因素與粘膜保護(hù)作用失衡的結(jié)果,。DU多由侵襲因素增強(qiáng)造成,，GU多由粘膜保護(hù)因素減弱造成。

2,、發(fā)病機(jī)理

⑴PH—胃酸和胃蛋白酶。胃酸---潰瘍決定因素----沒(méi)有胃酸,，沒(méi)有潰瘍,。

消化性潰瘍的最終形成：是由于胃酸一胃蛋白酶對(duì)胃粘膜的自身消化所致（屏障的破壞）。

胃酸由壁細(xì)胞分泌,；胃蛋白酶是主細(xì)胞分泌的胃蛋白酶原經(jīng)鹽酸激活轉(zhuǎn)變而來(lái),，它是PH依賴性，當(dāng)PH＞4.0就失去活性,。十二指腸多伴有高胃酸,，胃潰瘍則否。判斷胃酸缺乏最可靠的指標(biāo)是MAO為0,。

●注：消化性潰瘍發(fā)生的決定性因素：胃酸的存在或分泌增多,；最主要發(fā)病機(jī)制是幽門(mén)螺桿菌感染。

引起胃酸分泌增多4因素：（3多１少,，不包括胃排空減慢：會(huì)減弱胃酸的分泌）

　 ①壁細(xì)胞數(shù)增多,。②分泌酸的驅(qū)動(dòng)性增加。③壁細(xì)胞對(duì)胃泌酸刺激物敏感性增加,；

 ④酸分泌的抑制減弱：胃酸反饋性抑制機(jī)制的失靈,。部分DU患者,，失去這種反饋性抑制。

●考點(diǎn)：壁細(xì)胞分泌鹽酸,，G細(xì)胞分泌胃泌素,，嗜銀細(xì)胞分泌生長(zhǎng)抑素，主細(xì)胞分泌蛋白酶原,，粘液細(xì)胞分泌粘液●記憶歌決：煮蛋機(jī)密,，必栓勻速。

★十二指腸潰瘍患者高胃酸的特點(diǎn)：

①患者BAO和MAO增高（MAO增高者占20～50％）,；②MAO＜10mmol/h很少發(fā)生十二指腸潰瘍,；

③壁細(xì)胞總數(shù)小于10億個(gè)很少發(fā)生十二指腸潰瘍。

⑵Hp－幽門(mén)螺桿菌感染：（最主要的發(fā)病機(jī)制）,；是十二指腸潰瘍反復(fù)發(fā)作的主要因素,。

⑶非甾體消炎藥：NSAID引起的胃潰瘍多見(jiàn)，抑制黏膜的前列腺素合成,，穿透上皮細(xì)胞而破壞粘膜屏障,。

⑷遺傳因素：目前難以確定。

⑸胃,、十二指腸運(yùn)動(dòng)異常：部分DU胃排空增快,；部分GU胃排空延遲。

⑹應(yīng)激和心理因素

★幽門(mén)螺桿菌也是慢性胃炎的發(fā)病機(jī)制,。NSAID也是急性胃炎的發(fā)病機(jī)制,。

應(yīng)激性潰瘍特點(diǎn)：

①急性病變，多發(fā)性,；②穿透胃壁全層,；

③病變散布在胃體及胃底含壁細(xì)胞豐富泌酸部位，可累計(jì)十二指腸,，食管少見(jiàn),；④并不伴高胃酸分泌

●應(yīng)激性潰瘍最明顯的癥狀：嘔血和柏油樣大便,，可出現(xiàn)大出血導(dǎo)致休克或貧血,。

鑒別：

消化性潰瘍：高胃酸分泌狀態(tài)。

應(yīng)激性潰瘍：不伴有胃酸分泌,，沒(méi)有高胃酸,。心絞痛、心力衰竭時(shí)出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍,。

Curling(柯林)：燒傷引起口渴（柯林）

Cushing（庫(kù)欣）：腦腫瘤,、腦外傷引起需要醒過(guò)來(lái)（庫(kù)欣）

★注：燒傷所致者特稱Curling潰瘍，中樞神經(jīng)病變所致者稱Cushing潰瘍,。

3,、病理改變

部位：胃潰瘍（GU）好發(fā)于胃角和胃竇,、胃小彎；十二指腸潰瘍（DU）好發(fā)于球前壁多見(jiàn),。

●記憶歌訣：胃竇小彎易潰瘍（胃潰瘍好發(fā)于胃小彎,、胃竇、胃角處）

①潰瘍多單發(fā),，呈圓形或橢圓形,，直徑多小于2cm。 GU要比DU稍大,，邊緣光整,，底部潔凈。潰瘍潰破血管時(shí)引起出血,，穿破漿膜層時(shí)引起穿孔,。

②胃潰瘍底部常見(jiàn)動(dòng)脈內(nèi)“血栓機(jī)化,”—— 潰瘍處動(dòng)脈內(nèi)膜炎致內(nèi)膜粗糙。

③潰瘍愈合一般需4～8周,，●粘膜皺襞集中：良性潰瘍,；●粘膜皺襞中斷或者斷裂：惡性潰瘍。

（集中優(yōu)良男人,、惡男人斷子絕孫）

三,、十二指腸潰瘍與胃潰瘍的區(qū)別 

★消化性潰瘍特點(diǎn)（3性）：

1）慢性（幾年或者幾十年）；2）周期性（發(fā)作與緩解交替,，常有季節(jié)性：秋冬,，冬春之交）；

3）●節(jié)律性: DU饑餓痛,、夜間痛,；GU餐后痛。胃角潰瘍：午夜痛,。

2,、上腹痛為主要癥狀（主要臨床表現(xiàn)）,。

 ●注：只要是N年的上腹部疼痛可以診斷為消化性潰瘍。

四,、特殊類(lèi)型的消化性潰瘍

★知識(shí)點(diǎn)：

①抗酸劑無(wú)效的潰瘍：低胃酸的胃潰瘍、幽門(mén)管潰瘍,、球后潰瘍,、癌性潰瘍、堿性返流性潰瘍,。

②易出血的潰瘍：幽門(mén)管潰瘍,、球后潰瘍、胃泌素瘤（胰源性潰瘍）。

③Curling潰瘍繼發(fā)于重度燒傷后的消化性潰瘍,。Cushing潰瘍繼發(fā)于腦外傷后的消化性潰瘍,。

五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：胃鏡確診＞幽菌檢查＞X線鋇餐,。

1.胃鏡檢查及胃黏膜活檢：確診消化性潰瘍的首選方法,。

潰瘍多圓形或橢圓形，邊緣光整,，底部灰黃色或白色滲出物,，周?chē)溲[,。愈合期皺襞向潰瘍集中,。

2.X線鋇餐檢查:有直接和間接兩種：龕影是直接征象，龕影＜２.５,，在胃腔輪廓之外,，對(duì)潰瘍可直接確診；局部壓痛,、十二指腸球部激惹和球部變形,、胃大彎側(cè)痙攣切跡均為間接征象，僅提示可能潰瘍,。

3,、幽門(mén)螺旋桿菌檢查：

侵入性檢查：破壞粘膜了

（1）胃黏膜病理組織學(xué)染色：此法檢測(cè)幽門(mén)螺桿菌現(xiàn)正感染，陽(yáng)性率高,，可確診Hp感染,。

（2）快速尿素酶試驗(yàn)（侵入首選）：此法簡(jiǎn)單。

（3）幽門(mén)螺桿菌培養(yǎng),。

非侵入性檢查：

（1）13C或14C尿素呼吸試驗(yàn)：（非侵入首選）（門(mén)診和復(fù)查首選）,。

   ●注：考題中確定不了答案，選題中出現(xiàn)13C或14C尿素呼吸試驗(yàn)就選它,，正確性高,。

（2）糞便幽門(mén)螺桿菌抗原檢測(cè)：準(zhǔn)確性與13C或14C尿素呼吸試驗(yàn)相近。

（3）血清抗幽門(mén)螺桿菌體測(cè)定,，陽(yáng)性表示受試者感染過(guò)幽門(mén)螺桿菌,，但不表示目前仍有幽門(mén)螺桿菌存在．

4、胃液分析和血清胃泌素測(cè)定,，胃泌素瘤鑒別用,。MAO最大=15-20；BAO基礎(chǔ)=2---6,；PAO高峰

⑴１２潰瘍（DU）：Bp血壓高,、BAO,、PAO同時(shí)升高---du血壓高；

⑵出血穿孔：PAO>40,，出血穿孔怕死（40）了。

⑶胃癌,、萎縮性胃炎,、惡性貧血：BAO、MAO下降,，寶馬降價(jià)為了誰(shuí),。

⑷BAO>15 ，MAO>30—卓艾綜合癥,。

5,、考慮十二指腸球部潰瘍，而胃鏡和鋇餐未見(jiàn)潰瘍,，應(yīng)作十二指腸低張?jiān)煊?/span>,。

六、診斷和鑒別診斷

1,、診斷： 慢性病程,、周期性發(fā)作的節(jié)律性上腹疼痛是診斷重要線索。確診依靠胃鏡檢查,。X線鋇餐發(fā)現(xiàn)龕影（輪廓外）也有確診價(jià)值,。

2、良,、惡性胃潰瘍的鑒別（主要鑒別方法胃鏡和鋇餐檢查）

七,、消化道潰瘍的并發(fā)癥（記住發(fā)生率）

（一）出血

①15～25％并發(fā)（消化性潰瘍最常見(jiàn)的并發(fā)癥）,；

上消化道出血最常見(jiàn)的病因是消化性潰瘍。（注：不能選肝硬化）

②10～15％患者以消化道出血為首發(fā)癥狀,；

③十二指腸潰瘍比胃潰瘍更易出血,；

④為有效止血可給予抑酸藥（PPI）使胃液pH＞6。

（1）癥狀：嘔血+便血

①每日出血出血5ml,，大便隱血,，②出血50～100ml，出現(xiàn)黑便,；③250～300ml,，引起嘔血。

④超過(guò)1000ml時(shí)可引起循環(huán)障礙,；⑤在半小時(shí)內(nèi)超過(guò)l500ml時(shí)可發(fā)生休克,。

首選治療補(bǔ)充血容量。少量出血PPI治療,，大量急診胃鏡（6～12h）,。

治療：出血多輸血,，少量出血給予抑酸、補(bǔ)液,、止血及無(wú)渣少量流質(zhì),。

（2）部位：后壁；（3）診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”：胃鏡（出血后24～48h檢查）,。

（二）穿孔（急性穿孔是消化性潰瘍死亡的主要原因）

①穿孔率1～5％,。穿孔并出血占10％。

②包括三種,，游離穿孔,，穿透性穿孔和潰瘍穿孔,。腹痛頑固而持續(xù)應(yīng)考慮消化性潰瘍發(fā)生后壁慢性穿孔,。

穿孔發(fā)生較慢的部位就是十二指腸后壁。

★注：①十二指腸（DU）：穿孔：球部前壁,。出血：后壁,。●記憶歌訣：前穿后出,。

②消化性潰瘍穿孔最好發(fā)于十二指腸球部前壁（十二指腸潰瘍好發(fā)于球部前壁）,。

胃潰瘍（GU）的穿孔發(fā)生于胃小彎（胃潰瘍好發(fā)于胃小彎）

    主要臨床表現(xiàn)為：突發(fā)劇烈腹痛，刀割樣疼痛,，持續(xù)而加劇,，先出現(xiàn)于上腹，繼之逐步延及全腹,，腹壁呈板樣僵直,，有壓痛和反跳痛，半數(shù)有氣腹癥,，肝濁音區(qū)消失,，部分出現(xiàn)休克。約l0%穿孔并出血,。

●金標(biāo)準(zhǔn)：立位X線檢查（腹部平片）,；

●銀標(biāo)準(zhǔn)：肝濁音區(qū)消失（最有診斷價(jià)值的體征）；

●治療原則：輕保,、重補(bǔ),、不輕不重胃大切。

手術(shù)時(shí)機(jī)：6～8小時(shí),，胃大切（化學(xué)性炎癥）,；超過(guò)6~8小時(shí)，修補(bǔ)術(shù)（化膿性炎癥）,。

（三）幽門(mén)梗阻（●2%～4%）

①主要由十二指腸潰瘍或幽門(mén)管潰瘍引起,。

②突出癥狀：嘔吐,，嘔吐量大，可達(dá)1000-2000毫升,。嘔吐物為隔夜的宿食,，不含膽汁。嘔吐癥狀緩解,。查體可見(jiàn)上腹膨隆常見(jiàn)蠕動(dòng)波,，可聞“振水音”，嚴(yán)重時(shí)可致可致失水和●低氯低鉀性堿中毒（胃酸吐沒(méi)了,，堿中毒,，先低氯后低鉀）。鋇餐檢查顯示：24小時(shí)仍有鋇劑存留,。

★注：長(zhǎng)期腹瀉也是低氯低鉀堿中毒,。考試時(shí)題目出現(xiàn)腹瀉嘔吐引起的電解質(zhì)紊亂只選低的，增高的全錯(cuò),。

（1）●最有價(jià)值的體征：振水音陽(yáng)性

（2）●最有價(jià)值的檢查（金標(biāo)準(zhǔn)）：胃鏡    

治療：瘢痕性幽門(mén)梗阻為胃十二指腸潰瘍手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證,。

　　  高胃酸、潰瘍疼痛劇烈的年輕人：●胃大部切除術(shù)（手術(shù)復(fù)雜）,；

      低胃酸,、全身狀況差的老年人：胃空腸吻合術(shù)（手術(shù)簡(jiǎn)單）。

幽門(mén)梗阻和胃潴留的區(qū)別：

共同點(diǎn)：都能看見(jiàn)胃型

不同點(diǎn)：胃潴留：無(wú)蠕動(dòng)波,，腸鳴音減弱,；幽門(mén)梗阻：有蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn),。

（四）癌變（●小于1%）少數(shù)GU可發(fā)生癌變,，DU則否。GU癌變發(fā)生于潰瘍邊緣,，故活檢時(shí)應(yīng)取此處組織,。長(zhǎng)期慢性GU病史，年齡在45歲以上,，潰瘍頑固不愈者應(yīng)提高警惕,，定期行胃鏡檢查及活檢，直至潰瘍完全愈合,。

★潰瘍病上腹痛節(jié)律性消失,，潰瘍出現(xiàn)異型增生，邊緣不齊,，隱血持續(xù)陽(yáng)性,，應(yīng)考慮胃潰瘍癌變。

八,、治療

1,、治療目的 ：消除病因,、控制癥狀、促進(jìn)潰瘍愈合,、預(yù)防復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥,。

2、一般治療 ：戒煙酒,、避免激動(dòng),、避免辛辣食物。

3,、藥物治療 ：根除幽門(mén)螺桿菌,；抑制胃酸分泌（H2RA、PPI）,；保護(hù)胃粘膜,。

⑴根除幽門(mén)螺桿菌；確定根除試驗(yàn)應(yīng)在治療結(jié)束至少4周后進(jìn)行,。

①根除幽門(mén)螺桿菌結(jié)束后的抗?jié)冎委煟豪^續(xù)給予常規(guī)抗?jié)兯幬?/span>1療程,。

②十二指腸潰瘍患者總療程為PPI 2～4周,、膠體鉍 4～6周,；H2RA 4～6周。

③胃潰瘍患者總療程為PPI 4～6周,、膠體鉍 6～8周,；H2RA 6～8周。

根除HP治療：無(wú)論是潰瘍初發(fā)還是復(fù)發(fā),，不論活動(dòng)還是靜止,，不論有無(wú)并發(fā)癥，都必須抗HP治療,。

目前推薦用：①PPI或膠體鉍＋兩種抗生素（如阿莫西林,、克林霉素和甲硝唑）三聯(lián)；

②PPI＋膠體鉍＋兩種抗生素四聯(lián)療法

★奧美拉唑不能抑菌,，只能抑酸,。能提高抗生素的療效。能抑制hp,，又能保護(hù)胃粘膜是鉍劑,。

★知識(shí)點(diǎn)：

①三聯(lián)根除Hp失敗，可選用PPI+鉍劑+兩種抗生素,，原則不再使用重復(fù)使用過(guò)的抗生素,，最佳是藥敏培養(yǎng)。

②我國(guó)學(xué)者發(fā)現(xiàn)呋喃唑酮（痢特靈）可治療消化性潰瘍,。③甲硝唑對(duì)Hp耐藥率迅速上升,。

⑵抑制胃酸藥物

注：①消化性潰瘍迅速緩解上腹部疼痛最好的藥物是抗酸藥。

②根除幽門(mén)螺桿菌可降低潰瘍復(fù)發(fā)率,。有效治療停藥4周后復(fù)查,，如為陰性即治愈Hp感染，很少再?gòu)?fù)發(fā),。③抑酸劑治療消化性潰瘍,，每次服藥時(shí)間宜在每餐后1小時(shí)及睡前。

④潰瘍愈合一般需要4～8周,。⑤阿托品：不用于青光眼,、前列腺肥大患者。

⑶胃粘膜保護(hù)劑

⑷NSAID潰瘍的治療和預(yù)防

①立即停服NSAID,；

②如病情不允許停服者，可換用對(duì)粘膜損傷少的NSAID,，如特異性COX—2 抑制劑（塞來(lái)昔布或羅非昔布）,。

③對(duì)停服NSAID者,，可給予常規(guī)劑量的H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。

④對(duì)不能停服NSAID者,，應(yīng)選用質(zhì)子泵抑制劑,，因H2受體拮抗劑療效差。

⑤應(yīng)檢測(cè)幽門(mén)螺桿菌,，若有幽門(mén)螺桿菌感染應(yīng)同時(shí)根除幽門(mén)螺桿菌,。

⑥潰瘍愈合后，如不能停用NSAID,，應(yīng)給予質(zhì)子泵抑制劑維持治療,。

⑸消化性潰瘍的手術(shù)適應(yīng)癥：①大出血經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效；②急性穿孔,；③瘢痕性幽門(mén)梗阻,；

④內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍；⑤胃潰瘍疑有癌變,。

⑸應(yīng)激性潰瘍出血治療方法包括：

1.藥物治療：H2受體拮抗劑,、PPI、胃黏膜保護(hù)劑等,；

2.非手術(shù)療法：經(jīng)胃管灌注止血藥物,，靜滴抑酸劑，經(jīng)內(nèi)鏡止血,，栓塞治療,；不包括行胃壁切開(kāi)電灼止血,。

3.手術(shù)治療：以選擇性迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除或次全胃切除為常用術(shù)式,。