側(cè)方淋巴結(jié)清掃（lateral lymph node dissection，LLND）：根據(jù)《日本大腸癌規(guī)約》定義,，側(cè)方淋巴結(jié)指的是髂內(nèi)動(dòng)脈以及閉孔神經(jīng),、閉孔動(dòng)靜脈周?chē)牧馨徒Y(jié),。  

      側(cè)方淋巴結(jié)主要分為：

              髂內(nèi)淋巴結(jié)末梢組(No.263D)、中樞組（No.263P） 

              髂總淋巴結(jié)（No.273) 

              閉孔淋巴結(jié)（No.283）

              髂外淋巴結(jié)（No.293）

      直腸癌的側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要在髂內(nèi)淋巴結(jié)（263D,、263P）和閉孔淋巴結(jié)（283）,，相比之下，髂外和髂總區(qū)域的轉(zhuǎn)移相當(dāng)罕見(jiàn),。因此,，這兩個(gè)區(qū)域是側(cè)方淋巴結(jié)清掃的主要區(qū)域。

二.側(cè)清的背景和意義

     國(guó)外：亞洲：主要以日本為代表,。根據(jù)日本結(jié)直腸癌協(xié)會(huì)（JSCCR）的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),，直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為15.0%～20.0%，可有跳躍性轉(zhuǎn)移,。在直腸癌T3,、T4期分別達(dá)到13.5%和29.0%，中低位直腸癌則更高,，可達(dá)23%,。目前在日本，Ra（腹膜反折以上）直腸癌采用手術(shù)治療,，如果淋巴結(jié)陽(yáng)性采用輔助化療,；Rb（腹膜反折下）腫瘤，行預(yù)防性側(cè)方淋巴結(jié)清掃,。

       歐洲：歐美國(guó)家的一些統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,，側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率很低，文獻(xiàn)報(bào)道僅為1.9%,，且認(rèn)為側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，尤其是閉孔周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移，即等同于發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,。同時(shí),，由于歐美直腸癌病人多體型肥胖、清掃難度大等原因,，故西方學(xué)者多不提倡行側(cè)方淋巴結(jié)清掃,。

          國(guó)內(nèi)：我國(guó)的臨床研究數(shù)據(jù)顯示，直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為9.6%～21.0%,，且與腫瘤大小,、不良分化類(lèi)型、直腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等因素密切相關(guān),。同時(shí),，低位直腸癌淋巴引流方向包括向上方和向側(cè)方，LLND 存在解剖學(xué)上的必要性。

      2019年最新發(fā)布的《日本大腸癌治療指南》對(duì)腹膜折返以下,、浸潤(rùn)深度達(dá)cT3以深,，術(shù)前診斷為側(cè)方淋巴轉(zhuǎn)移陽(yáng)性的低位直腸癌，則強(qiáng)烈推薦側(cè)方淋巴結(jié)清掃,。多中心臨床研究表明術(shù)前診斷為側(cè)方淋巴轉(zhuǎn)移為陰性時(shí),，側(cè)方淋巴結(jié)清掃雖然不能改善遠(yuǎn)期生存效果，但是可以改善局部復(fù)發(fā),。該指南對(duì)目前爭(zhēng)議較大的側(cè)方淋巴清掃提供了明確的循證醫(yī)學(xué)支持,。

       中國(guó)直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診療專(zhuān)家共識(shí)（2019版）中華胃腸外科雜志2019,22(10):901-912  組長(zhǎng)：周總光、張忠濤,、王錫山,、池畔

      共識(shí)1：所有中低位直腸癌初始治療前，應(yīng)優(yōu)先采用高分辨MRI診斷側(cè)方淋巴結(jié)的狀況,，MRI對(duì)判斷是否存在腫大淋巴結(jié)較CT和PET-CT有更高的敏感性,。對(duì)術(shù)后側(cè)方復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的監(jiān)測(cè)優(yōu)先采用增強(qiáng)CT（A級(jí)推薦）。

      共識(shí)2：推薦直腸癌影像學(xué)檢查應(yīng)對(duì)中低位直腸癌的側(cè)方淋巴結(jié)情況進(jìn)行常規(guī)報(bào)告,，尤其是髂內(nèi)及閉孔周?chē)馨徒Y(jié)腫大情況（A級(jí)推薦）,。推薦報(bào)告淋巴結(jié)的短軸直徑，可將初診時(shí)側(cè)方淋巴結(jié)短徑5~10mm作為臨床疑診側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的閾值,，而將≥10mm作為臨床診斷側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的閾值（B級(jí)推薦）,。

      共識(shí)3：LLND的推薦范圍應(yīng)常規(guī)包括：髂內(nèi)血管遠(yuǎn)端（No.263d）、髂內(nèi)血管近端（No.263p）及閉孔（No.283）淋巴結(jié)（A級(jí)推薦）,。對(duì)于髂總,、髂外及腹主動(dòng)脈旁周?chē)馨徒Y(jié)存在寡轉(zhuǎn)移（轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)≤3枚）的病例，在聯(lián)合放化療基礎(chǔ)上,，結(jié)合腫瘤的生物學(xué)特性,，可考慮增加相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)清掃。

      共識(shí)4：不推薦常規(guī)行雙側(cè)LLND,；當(dāng)影像學(xué)上雙側(cè)側(cè)方均存在臨床疑診或臨床診斷的側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí),，或當(dāng)一側(cè)側(cè)方有可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、且臨床診斷具有多個(gè)危險(xiǎn)因素時(shí),，可考慮行雙側(cè)LLND（C級(jí)推薦）,。

      共識(shí)5：若無(wú)可疑淋巴結(jié)緊鄰盆叢神經(jīng)時(shí)，推薦常規(guī)行保留盆叢神經(jīng)的手術(shù)方式,。若盆叢神經(jīng)懷疑受侵犯，則推薦切除受累側(cè)盆叢神經(jīng),。行雙側(cè)LLND時(shí),，應(yīng)盡可能保留一側(cè)完整或部分的盆叢神經(jīng)（B級(jí)推薦）。

LLND轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)分組：

      1、低度LLND轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)：cT1/T2/早期,，T3（和RA）,，MRI示LLND陰性。此組患者可以單獨(dú)采用TME手術(shù),；

      2,、中度LLND轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)：cT3+/T4，MRI（潛在的微轉(zhuǎn)移）（或RB）示LLND陰性,。此組患者給予新輔助治療+TME或TME+LLND清掃術(shù),；

      3、高度LLND轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)：MRI示LLND陽(yáng)性（RA或RB）,。此組患者給予新輔助治療+TME和LLND清掃術(shù)（尤其是側(cè)方淋巴結(jié)對(duì)新輔助治療無(wú)反應(yīng)）,。

三.側(cè)清的解剖

A.動(dòng)脈：

     髂內(nèi)動(dòng)脈分支：分為前、后兩千,。按分布又分為壁支與臟支,。

      1．臟支：膀胱上動(dòng)脈、膀胱下動(dòng)脈,、子宮動(dòng)脈,、臍動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈以及陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈等,。

      2．壁支

       （1）閉孔動(dòng)脈：起自前干,，與同名靜脈和神經(jīng)伴行，沿盆側(cè)壁經(jīng)閉膜管至股部（2）骶外側(cè)動(dòng)脈,、（3）臀上動(dòng)脈,、（4）臀下動(dòng)脈、（5）髂腰動(dòng)脈

       閉孔動(dòng)脈穿閉膜管前尚發(fā)出一恥骨支（又名：死亡冠）,，與腹壁下動(dòng)脈的恥骨支在恥骨上支后面吻合,，有時(shí)吻合支粗大，形成異常的閉孔動(dòng)脈,，出現(xiàn)率占17.95％,。應(yīng)特別注意有無(wú)異常的閉孔動(dòng)脈，避免傷及,，以防出血,。

B.靜脈：   

        髂內(nèi)靜脈的屬支：一般均與同名動(dòng)脈伴行。盆部的靜脈數(shù)目較多,，壁薄且吻合豐富,。盆內(nèi)臟器的靜脈多環(huán)繞各器官形成靜脈叢，在男性有膀胱靜脈叢（在膀胱底部周?chē)?、直腸靜脈叢（位于直腸后方及兩側(cè),，下部分內(nèi),、外兩叢，內(nèi)叢在粘膜下,，外從在肌層外面,，二叢相通）及前列腺靜脈叢;在女性還有子宮靜脈叢、陰道靜脈叢及卵巢靜脈叢等,。

       骶前靜脈叢由兩側(cè)的骶外側(cè)靜脈,、骶正中靜脈以及二者間的交通靜脈組成的靜脈網(wǎng)，位于骶前筋膜深面附著于骶椎的骨盆面上,。骶前區(qū)靜脈經(jīng)兩側(cè)的骶外側(cè)靜脈連接髂內(nèi)靜脈,，經(jīng)骶中靜脈連接左髂總靜脈，并于下腔靜脈連接,。由于脊椎靜脈系統(tǒng)和腔靜脈系統(tǒng)均無(wú)靜脈瓣膜,，二者的血液可相互流動(dòng)，故骶前區(qū)靜脈損傷后下腔靜脈系統(tǒng)的血液也參與了大出血過(guò)程,。

C.神經(jīng)：

      盆腔神經(jīng)叢由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)組成：副交感神經(jīng)系統(tǒng)支配增加陰莖血流（勃起）,、潤(rùn)滑陰道、收縮逼尿??；交感神經(jīng)系統(tǒng)支配射精、性高潮和舒張逼尿肌,。 

       保留上腹下神經(jīng)叢和腹下神經(jīng)的交感神經(jīng)系統(tǒng)有助于維持逼尿肌功能,，促進(jìn)膀胱頸收縮，保證排尿節(jié)制,。另外,，下腹下神經(jīng)叢的副交感神經(jīng)系統(tǒng)保證排尿功能，損傷雙側(cè)的神經(jīng)叢可能會(huì)導(dǎo)致排尿功能障礙,。保留上腹下神經(jīng)叢和腹下神經(jīng)對(duì)勃起功能,、下腹下神經(jīng)叢對(duì)射精具有重要作用。

盆腔神經(jīng)分支：

       盆腔的盆神經(jīng)叢分三種,主要負(fù)責(zé)性功能及排尿功能,。

           1.交感神經(jīng)系的骶前神經(jīng)(上腹下叢),，---射精功能。

           2.交感神經(jīng)系的骶內(nèi)臟神經(jīng)(腹下神經(jīng)),。---勃起功能

           3.副交感+交感神經(jīng)系的盆內(nèi)臟神經(jīng)(下腹下叢)---排尿功能

     上腹下叢：由腸系膜叢延伸形成,，該神經(jīng)叢分為左側(cè)和右側(cè)的腹下神經(jīng)。*標(biāo)記骶骨岬中點(diǎn),。Aorta：主動(dòng)脈,。IMA，腸系膜下動(dòng)脈,。IVC,，下腔靜脈,。LHN,，左側(cè)腹下神經(jīng),。RHN，右側(cè)腹下神經(jīng),。SHP,，上腹下叢Mesenteric plexus：腸系膜叢

   盆叢分支：膀胱叢、直腸下叢,、子宮陰道叢,、前列腺叢、陰莖海綿體叢

        副交感神經(jīng)起源于S2-S4的內(nèi)臟傳入纖維,，由相應(yīng)骶孔發(fā)出后進(jìn)入骨盆神經(jīng)叢下角構(gòu)成盆內(nèi)臟神經(jīng),，主要控制勃起和排尿功能。它同腹下神經(jīng)及骶交感神經(jīng)共同構(gòu)成盆叢,，其位于腹膜反折下直腸兩側(cè),，呈菱形或三角形的網(wǎng)狀分布。

 盆腔神經(jīng)叢的作用：1.對(duì)排尿,、排便的作用

         副交感神經(jīng)系統(tǒng)收縮逼尿肌,、收縮直腸、舒張肛門(mén)內(nèi)括約??；

         交感神經(jīng)系統(tǒng)舒張逼尿肌、舒張直腸,，收縮肛門(mén)內(nèi)括約肌。 

         保留上腹下神經(jīng)叢和腹下神經(jīng)有助于維持逼尿肌功能,，促進(jìn)膀胱頸收縮，保證排尿節(jié)制,。下腹下神經(jīng)叢保證排尿功能,。

2.對(duì)性功能的作用。

        副交感神經(jīng)負(fù)責(zé)增加陰莖血流（勃起）,、增加陰道和陰阜的血流（潤(rùn)滑陰道,、陰唇、陰蒂腫脹）; 

        交感神經(jīng)負(fù)責(zé)生殖器以及性高潮時(shí)器官有節(jié)律的收縮（射精）,。

        保留上腹下神經(jīng)叢和腹下神經(jīng)對(duì)勃起功能,、下腹下神經(jīng)叢對(duì)射精具有重要作用。

請(qǐng)大家思考：為什么總會(huì)有人做這事,？

（答案是：將燈泡,、黃瓜,、胡蘿卜、茄子或者玻璃瓶等等東西從肛門(mén)塞入直腸,，和我上面講的盆腔神經(jīng)有關(guān)系,，刺激肛門(mén)及直腸周?chē)纳窠?jīng)會(huì)產(chǎn)生欣快感，但是放進(jìn)去容易,，再想辦法拿出來(lái)就麻煩了,，舒服完了傻眼了。,。,。

       目前如何能讓直腸癌患者延長(zhǎng)生命？如何能讓他更舒服有質(zhì)量的活著（術(shù)后保留性功能）,？是一個(gè)胃腸腫瘤外科醫(yī)生追求的目標(biāo),。

D.淋巴：

      側(cè)方淋巴結(jié)領(lǐng)域可分為四個(gè)面 （圖2)：

      １：外側(cè)面（髂外動(dòng)脈、閉孔內(nèi)?。?/p>

      ２：內(nèi)側(cè)面（輸尿管腹下神經(jīng)筋膜）

      ３：髂內(nèi)血管系面（膀胱下腹筋膜）

      ４：底面（肛提肌腱弓）

1.No.283 閉孔淋巴結(jié)

     外側(cè)：髂外動(dòng)脈-閉孔內(nèi)肌

     內(nèi)側(cè)：髂內(nèi)動(dòng)脈,、膀胱上動(dòng)脈-臍動(dòng)脈襞，

                  陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈-膀胱下動(dòng)脈

     頭側(cè)：髂內(nèi)動(dòng)脈分支部   

     尾側(cè)：肛提肌腱弓

2.No.263P 髂內(nèi)淋巴結(jié)中樞組

     外側(cè)：髂內(nèi)動(dòng)脈

     內(nèi)側(cè)：腹下神經(jīng)-骨盆神經(jīng)叢

     頭側(cè)：髂內(nèi)動(dòng)脈分支部  

     尾側(cè)：膀胱上動(dòng)脈分支部

3.No.263D 髂內(nèi)淋巴結(jié)末梢組

     外側(cè)：（膀胱下腹筋膜）,、膀胱上動(dòng)脈-臍動(dòng)脈襞,，

                  陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈-膀胱下動(dòng)脈

     內(nèi)側(cè)：腹下神經(jīng)-骨盆神經(jīng)叢-神經(jīng)血管束

     頭側(cè)：膀胱上動(dòng)脈分支部  

     尾側(cè)：膀胱下動(dòng)脈分支部

1.側(cè)方淋巴結(jié)的外側(cè)面

        外側(cè)面由頭向尾側(cè)依次為腰大肌、恥骨梳,、閉孔內(nèi)肌,、肛提肌、尾骨肌,。No.283淋巴結(jié)的前方清掃邊界為閉孔,，流入髂外靜脈的副閉孔靜脈，是尋找閉孔的解剖標(biāo)志,。閉孔神經(jīng)動(dòng)靜脈末梢側(cè)離斷后,，繼續(xù)沿閉孔內(nèi)肌向尾側(cè)背側(cè)游離即可看到白色的肛提肌腱弓，內(nèi)側(cè)延續(xù)為肛提肌,，這是側(cè)方清掃的最深處,。

2.側(cè)方淋巴結(jié)的內(nèi)側(cè)面

        內(nèi)側(cè)面由輸尿管,、腹下神經(jīng)、盆腔神經(jīng)叢構(gòu)成,。輸尿管與骨盆內(nèi)臟神經(jīng)（S3,S4）,、盆腔神經(jīng)叢所構(gòu)成的筋膜稱(chēng)之為：尿管腹下神經(jīng)筋膜，構(gòu)成側(cè)方淋巴結(jié)的內(nèi)側(cè)面,。S3,S4骨盆內(nèi)臟神經(jīng)主要參與膀胱功能以及性功能,，該神經(jīng)損傷可以引起排尿障礙以及勃起功能障礙。

3.髂內(nèi)血管系面

       髂內(nèi)動(dòng)脈分支的血管鞘稱(chēng)之為膀胱下腹筋膜,。沿著膀胱下腹筋膜的疏松層面向尾側(cè)背側(cè)游離可見(jiàn)膀胱上下動(dòng)脈與盆神經(jīng)叢構(gòu)成的神經(jīng)血管束（NVB）,，膀胱下腹筋膜外側(cè)為No.283，內(nèi)側(cè)為No.263,。膀胱上動(dòng)脈,，是No.263P與No.263D淋巴結(jié)的分界線,。繼續(xù)沿著髂內(nèi)動(dòng)脈游離可見(jiàn)膀胱下動(dòng)脈,，是No.263D尾側(cè)清掃界限標(biāo)志。如果該處有轉(zhuǎn)移則建議切除膀胱下動(dòng)靜脈群,。

4.側(cè)方淋巴結(jié)的底面

       底面由髂內(nèi)血管,、腰骶神經(jīng)-骶神經(jīng)叢，梨狀肌構(gòu)成,。髂內(nèi)血管末梢分出陰部?jī)?nèi)動(dòng)靜脈與陰部神經(jīng)匯入Alcock管,。

刀尖上的舞者！??！

應(yīng)注意保留的結(jié)構(gòu)：

      1、輸尿管,；

      2,、盆神經(jīng)叢：與患者術(shù)后排尿及性功能障礙密切相關(guān)；

      3,、閉孔神經(jīng)：支配大腿的收肌,，對(duì)髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)及大腿內(nèi)側(cè)的感覺(jué)有重要作用。

四.側(cè)清的并發(fā)癥

     1.對(duì)排尿及性功能的影響

        側(cè)清之所以為西方學(xué)者所摒棄,，主要原因是該術(shù)式操作復(fù)雜,、術(shù)中出血多，特別是手術(shù)對(duì)盆腔自主神經(jīng)影響大,，可能造成病人術(shù)后排尿及性功能障礙,，影響病人的生活質(zhì)量。

       Mori等［30］報(bào)道,，若保留雙側(cè)盆腔自主神經(jīng),，則術(shù)后有勃起功能的病人占75%，有射精功能的病人占50%,；若只保留一側(cè)盆腔自主神經(jīng),，則性功能檢查結(jié)果較差。早期研究也指出,，只要保留一側(cè)盆腔植物神經(jīng)甚至只保留一側(cè)植物神經(jīng)的盆叢部分,，就可保證自主排尿功能和50％以上的男性病人的勃起功能[11]。

       Maeda等［7］比較了保護(hù)自主神經(jīng)的TME手術(shù)和TME+側(cè)方淋巴結(jié)清掃的療效,，兩組男性性功能障礙發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（27% vs. 20%），與之前未實(shí)施神經(jīng)保護(hù)手術(shù)相比,，該研究勃起功能障礙的發(fā)生率明顯降低（11% vs. 42%）,。

        Saito等［8］研究指出,，實(shí)施神經(jīng)保護(hù)手術(shù)的病人膀胱功能保留率達(dá)98.2%，保護(hù)雙側(cè)腹下神經(jīng)和盆腔神經(jīng)叢的勃起功能和射精功能保留率分別為76%和55%,，而保護(hù)單側(cè)神經(jīng)為69%和25%,。

      2009年的一項(xiàng)Meta顯示，LLND清掃+新輔助治療與無(wú)LLND清掃相比,，局部復(fù)發(fā)率,、總生存率或無(wú)病生存率無(wú)明顯差異，在LLND清掃組中男性性功能障礙和排尿功能障礙的發(fā)生率增加[12],。    

       日本的JCOG0212研究對(duì)Ⅱ,、Ⅲ期直腸癌進(jìn)行預(yù)防性側(cè)方淋巴結(jié)清掃，盡可能保留自主神經(jīng),，與未接受側(cè)方淋巴結(jié)清掃組相比,，側(cè)方淋巴結(jié)清掃并不顯著增加術(shù)后排尿功能障礙（59% vs. 58%），而術(shù)中失血≥500 mL是排尿功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［9］,；側(cè)方淋巴結(jié)清掃組的男性性功能障礙發(fā)生率僅輕度增加（79% vs. 68%,，P=0.370），年齡≥56歲是性功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［10］,。

      目前,，保護(hù)自主神經(jīng)的側(cè)方淋巴結(jié)清掃已經(jīng)成為日本進(jìn)展期直腸癌治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

2.盆腔出血  

       盆腔血管側(cè)支循環(huán)豐富,，一般結(jié)扎后45~90分鐘側(cè)支循環(huán)建立,，故不會(huì)造成盆腔器官缺血壞死，側(cè)支循環(huán)建立較晚,，會(huì)出現(xiàn)臀部,、股內(nèi)側(cè)缺血，局部腫痛,，跛行等,，但均短期內(nèi)恢復(fù)。

       盆腔靜脈脆性大，迂曲,、視野隱匿,，分布范圍大，吻合支豐富,，可發(fā)展至危及生命的大出血,。盆腔靜脈出血，不可盲目縫扎和電凝止血,，因盆腔靜脈壓力低,，可手指壓迫約7分鐘以上，暫時(shí)止血,。

髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎后盆腔血供：

        單側(cè)結(jié)扎：由對(duì)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈及其分支通過(guò)下列血管吻合網(wǎng)：腸系膜下動(dòng)脈,，腹壁下動(dòng)脈，旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈等7條側(cè)支循環(huán)供血,。

        雙側(cè)結(jié)扎：由卵巢動(dòng)脈,，腹壁下動(dòng)脈，痔上動(dòng)脈,，股深動(dòng)脈旋支和穿支，雙側(cè)腰動(dòng)脈等提供盆腔及臀部血供,。

        髂外動(dòng)脈一旦發(fā)生誤扎,，可造成患肢缺血性壞死，終身傷殘,，結(jié)扎前,，臺(tái)下助手觸摸足背動(dòng)脈，腘動(dòng)脈有無(wú)搏動(dòng),，排除誤扎髂外動(dòng)脈,，一旦發(fā)現(xiàn)誤扎，應(yīng)立即松解結(jié)扎線,。（不可斷）

     共識(shí)7：側(cè)方清掃時(shí)是否切除髂內(nèi)血管前干或其部分內(nèi)臟支（臍動(dòng)脈,、膀胱上、下動(dòng)脈和閉孔動(dòng)脈等）應(yīng)根據(jù)淋巴結(jié)位置及與血管比鄰關(guān)系決策（B級(jí)推薦）,。若轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)比鄰髂內(nèi)血管走形區(qū)域,、或位于膀胱下動(dòng)脈遠(yuǎn)端及陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端，可考慮髂內(nèi)血管切除,。若行雙側(cè)側(cè)方清掃髂內(nèi)血管切除時(shí),，應(yīng)盡量保留一側(cè)的膀胱上或下動(dòng)脈，以保證膀胱血供及泌尿性功能,。推薦常規(guī)盡量保留髂內(nèi)血管后干及臀上動(dòng)靜脈（C級(jí)推薦）,。

中國(guó)直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診療專(zhuān)家共識(shí)（2019版）中華胃腸外科雜志2019,22(10):901-912

骶前靜脈出血處理辦法：（死神來(lái)了...）

       1）環(huán)形縫合法

        2）圖釘法

       3）骨蠟法

       4）電凝法

       5）對(duì)確認(rèn)出血量不大、壓力不高的骶前出血,，可用熱鹽水（50-60度）紗布或明膠海綿壓迫20-30min即可止血,。壓力足夠大,，時(shí)間足夠長(zhǎng)。

6）填塞壓迫大法

       大出血通常指造成病人循環(huán)動(dòng)力學(xué)改變的出血,，迅猛且量大,，出血量一般在800～1000 mL以上，多則數(shù)千甚至上萬(wàn)毫升,，往往在短時(shí)間內(nèi)造成低血壓性休克,，甚至危及生命。切不要縫扎或鉗夾等處理,，及時(shí)行壓迫止血,。    

       具體辦法：用2、3塊紗布?jí)|逐步填充,，緊緊壓迫,，將紗布另一端從腹壁或會(huì)陰部切口引出，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)嚴(yán)密觀察紗墊引流液的量和顏色,。一般術(shù)后5～7 d開(kāi)始抽取紗布,，過(guò)早取出易發(fā)生再次大出血．而過(guò)晚取出卻增加感染的機(jī)會(huì)。取最后一塊紗布時(shí),，必須在在手術(shù)室積極備血,、做好充分搶救的情況下進(jìn)行。

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