Plast. Reconstr. Surg. 139: 151e, 2017.

拉皮除皺在歐美非常普通，報ASPS（美國整形外科學(xué)會）報道,，2013年美國拉皮手術(shù)共133,320例次,，比2012年增長了6％，成為第五大最受歡迎的整容手術(shù),。

年輕不等于皮膚緊,，年老也不僅僅是皮膚松弛。隨著年紀(jì)增大,，面部脂肪室的脂肪逐漸流逝,，體積減小，皮膚下垂,，在韌帶致密區(qū)形成溝槽,。目前有作者總結(jié)了五個淺表脂肪室和兩個深部脂肪室。青春的曲線和豐滿度最終讓位于松垂和皺紋密布的老化外觀,。要恢復(fù)年輕美觀的面部結(jié)構(gòu),，在面部中,、上1/3就進(jìn)行組織重新復(fù)位和容積補(bǔ)充，而在面下1/3有組織的堆積和增生,，所以在頸部和下頜應(yīng)進(jìn)行減容（圖1）,。皮膚和骨組織的容積也是減少的。

圖1.（左上）面下1/3組織堆積,，適合軟組織重新復(fù)位,。（右上）中上面部1/3體積減少，適合增容填充,，而不是軟組織復(fù)位。（下圖）紅色區(qū)域適合軟組織復(fù)位,，藍(lán)色區(qū)域適合軟組織填充,。

接下來討論一下除皺手術(shù)時，容易損傷面神經(jīng)的區(qū)域,、耳大神經(jīng),、面部間隙以及面部韌帶的解剖學(xué)知識。

面神經(jīng)

面神經(jīng)的顳支和下頜緣支的走行已非常明確,。顳支沿著耳屏下方0.5cm至眉尾上方1.5cm連線走行,。在顳頂部、腮腺前和下頜角區(qū)域分離時,，容易傷及這些分支,。

我們還應(yīng)對面神經(jīng)的走行層次也就是三維結(jié)構(gòu)透徹了解，只有這樣,，我們在進(jìn)行淺表肌腱膜系統(tǒng)（SMAS）下分離時才相對容易,。顳頂筋膜屬于SMAS層，而腮腺咬肌筋膜與顳深筋膜淺層相延續(xù),。所有筋膜層都附著在顴弓上,。附著點(diǎn)向上延伸至顴弓上方2-3cm，稱為“顳下隔”,。神經(jīng)在顴弓水平于附著點(diǎn)的深面,、骨膜表面上行。走行層次較深,，直到顴弓上方2-3 cm處一直位于腮腺咬肌筋膜的深面（圖2）,。熟悉這些解剖后，在高位SMAS手術(shù)中,，在顴弓上方仔細(xì)分離SMAS時,，一般也不會損傷顳支。

圖2.（左上）顯示顳支走行,。需要注意的是,，很多書上講,，顳支是一條單一的神經(jīng)，實(shí)際上,，顳支在越過顴弓后,，往往分為兩支或三支。虛線表示淺,、深筋膜粘連的區(qū)域,，稱為顳下隔，這個粘附向顴弓上方延伸2-3cm,。藍(lán)點(diǎn)表示前哨靜脈,。（下圖）當(dāng)神經(jīng)越過顴弓時，它仍然位于腮腺咬肌筋膜的深面,，與纖維暈狀無名筋膜（也有稱顳中筋膜）融合在一起,。顳支先在腮腺咬肌筋膜深面，向內(nèi)上直至顴弓上方2-3cm,，位于顳頂筋膜的深面,。（右上）從下頜角向前延伸到口角連合處的區(qū)域，下頜緣上方1cm和下方2cm內(nèi),，在該區(qū)域內(nèi)在頸闊肌和SMAS層下分離時要格外小心,，避免損傷下頜緣支。該區(qū)域也容易損傷頸支,。

下頜緣支的走行遵循“ 80/20法則”,。下頜緣支出腮腺后，在面動靜脈后方,，80％的標(biāo)本的下頜緣支在下頜緣的上方,，20％標(biāo)本在下頜緣下1-3cm內(nèi)。它通常在下頜角水平離開腮腺下緣,，在腮腺咬肌筋膜深面前行,。少數(shù)情況下，從下頜緣下方前出,，經(jīng)二腹肌和下頜下腺淺面,，然后淺出進(jìn)入咬肌前下緣的頰間隙（頸闊肌深面）（圖2）。

耳大神經(jīng)

耳大神經(jīng)是面部除皺術(shù)中最常受損的神經(jīng),。它源自C2 / C3神經(jīng)根,，先橫過頸后三角，然后在外耳道下方約6.5cm處越過胸鎖乳突肌后緣,。然后,，它位于頸外靜脈后方并與之平行，走行于頸闊肌深面。胸鎖乳突肌的后緣通常沒有頸闊肌了,，這個區(qū)域就是耳大損傷最容易損傷的地方,。

面部間隙

在失去年輕的凸度和豐滿度之后，三角形的頰中部被分成三個不同的區(qū)域（即瞼頰,，顴頰和鼻唇溝）,，這些區(qū)域被溝槽（如瞼顴溝，鼻頰溝和頰中溝）分開（圖3）,。

圖3.面部衰老的表面解剖,。淚槽溝/鼻頰溝、瞼顴溝和頰中溝繼發(fā)于眶周和頰部的附著于皮膚的支持韌帶,。

面部間隙將淺層和深層分開,，并充當(dāng)滑行平面，淺層軟組織在該滑行平面上移動,，從而產(chǎn)生面部表情,。面部衰老所伴隨的松弛導(dǎo)致淺表組織沿面部間隙（即眶隔前間隙，顴前間隙,，咬肌前間隙，咀嚼肌間隙和口腔）下垂,，但仍被結(jié)實(shí)的韌帶（即眶顴韌帶,，顴韌帶和上咬肌韌帶）束附在間隙周緣。

這些間隙內(nèi)是相對無血管的,，是安全的解剖平面,，因為神經(jīng)和血管往往在韌帶內(nèi)或其深面穿行，而這些韌帶在間隙的周邊（即面橫動脈穿支穿過顴韌帶,，面神經(jīng)顴支鄰近顴韌帶和上咬肌韌帶）（圖4）,。

圖4.面神經(jīng)分支與顳、眶周,、頰和下頜支持韌帶的關(guān)系,。注意面神經(jīng)的顴支在顴主要韌帶下方穿行時，面橫動脈的穿支也經(jīng)常路過于此,。

支持韌帶

面部韌帶的命名還相對比較混亂,，好多名稱現(xiàn)在已棄用，如隔墊,、圓柱,、斑塊、粘連以及直接或間接皮膚附件等,，目前多采用與解剖學(xué)相關(guān)的術(shù)語,，如顳、眶周,、頰和下頜支持韌帶等,。

面部除皺手術(shù)中,，是否要離斷支持韌帶，對這個問題一直存在爭議,。Mendelson教授曾指出：要想有效提升或重新復(fù)位淺表組織,，就必須手術(shù)離斷支持韌帶，因為韌帶的約束作用會限制手術(shù)提升的效果,。老化后,，面部韌帶是否還象年輕那樣粗壯，或會在整個衰老過程中被長,，目前尚無定論,。

韌帶經(jīng)皮下附著于真皮，會導(dǎo)致凹陷,，尤其是在下頜韌帶的位置,，如果釋放不充分，可能會導(dǎo)致術(shù)后患者不滿意,。不過,，不必在SMAS平面下離斷下頜韌帶，在皮下離斷即可,。

在SMAS層下充分離斷頰部支持韌帶可使離斷點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè)的下垂組織能最大限度的復(fù)位,，在SMAS瓣復(fù)位后能重塑平滑且令人愉悅的輪廓（圖5）。象有些專家采用的中面部SMAS折疊技術(shù),，沒有進(jìn)行SMAS下韌帶釋放,，必然會導(dǎo)致SMAS過度緊張，并容易出現(xiàn)異常的溝紋,，以及中面部和頸部局部凸起,。充分分離和/或重新復(fù)位SMAS瓣后，在皮瓣復(fù)位之前,，中面部,、下頜和頸部就已呈現(xiàn)出年輕輪廓。如果SMAS層復(fù)位不足夠,，遺留的凹陷或突起是很難用皮瓣來掩蓋住的,。

圖5.軟組織釋放如何影響釋放點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè)組織的重新復(fù)位的示意圖。A是解剖開始點(diǎn),，B是要重新復(fù)位的組織（即下顎）,。A'和B'分別代表軟組織錨定/重新鋪貼后A和B的新放置。上圖：皮下提升,；第二排：SMAS瓣,；第三排：深層和復(fù)合除皺；下圖：SMAS折疊。

術(shù)前檢查與患者安全

性別

據(jù)統(tǒng)計,，除皺術(shù)后血腫的發(fā)生率,，男性為4％-8％，女性為1％-3％,。男性除皺更容易出現(xiàn)血腫,。

高血壓

高血壓與除皺術(shù)后血腫之間的關(guān)系非常明確；因此,，為降低血腫風(fēng)險,，術(shù)前控制血壓與術(shù)中和術(shù)后控制血壓一樣都非常重要。

抗凝劑,、抗血小板藥和非甾體類抗炎藥

眾所周知,，抗凝劑、抗血小板藥和非甾體類抗炎藥與除皺術(shù)后的血腫形成有相關(guān)性,。因此,，在手術(shù)前2周應(yīng)停止使用。必要時應(yīng)與心內(nèi)科專家,，甚至血液科醫(yī)生一起評估風(fēng)險,，對圍手術(shù)期藥物決定停止、過渡或繼續(xù),。

中草藥和補(bǔ)品

美容客人使用中草藥和補(bǔ)品的比例高于一般公眾,。這些藥物中的許多易導(dǎo)致出血，容量減少和/或術(shù)后鎮(zhèn)靜,。圍手術(shù)期應(yīng)避免使用的中草藥和補(bǔ)品“前十名”清單：軟骨素,，麻黃,，紫錐菊,，葡萄糖胺，銀杏,，白毛莨,，水飛薊，人參,，卡瓦藥和大蒜,。

吸煙

除皺手術(shù)中，吸煙者發(fā)生皮瓣壞死的機(jī)率增加12倍,。一項大型meta分析表明吸煙使傷口壞死,、裂開和手術(shù)部位感染的幾率增加到兩到三倍。連術(shù)前吸二手煙也可能是術(shù)后皮膚壞死的危險因素,，因此在術(shù)前還應(yīng)建議配偶/伴侶禁煙,。

手術(shù)前最佳戒煙時間為4周，每增加一周戒煙，將逐步降低手術(shù)風(fēng)險,。如果外科醫(yī)生覺得患者未遵守戒煙計劃,，可進(jìn)行尿可替寧測試。這種檢測方法快速,、廉價,，靈敏度為98％。

技術(shù)變化

除皺術(shù)在基本方法上是相同或相似的,，不同術(shù)式僅表現(xiàn)為個別處理方式上的差異,。耳周切口在組織瓣分離程度上有不同，SMAS處理方法和皮膚提緊方式與大多數(shù)除皺技術(shù)并無不同,，即所謂標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,。最早的除皺術(shù)僅提緊皮膚。1974年Skoog教授發(fā)現(xiàn)在皮膚深面有一層致密的結(jié)締組織層,，除皺技術(shù)隨之發(fā)展,。Mitz和Peyronie教授將其稱為SMAS層。SMAS除皺可帶來更持久的效果,，將皮膚閉合的張力轉(zhuǎn)移到SMAS層上來,，并將淺表脂肪重新復(fù)位。有作者發(fā)現(xiàn)高位SMAS提緊效果更持久,，術(shù)后下頜線和頦頸角更令人愉悅,。

下面主要介紹已被廣泛認(rèn)可的除皺技術(shù)各自的優(yōu)缺點(diǎn)。

皮下提緊

皮下提緊已有百年歷史,。從最簡單的切皮縫合,，到大范圍的皮下剝離，掀起皮瓣,，將皮瓣沿單個向量提緊復(fù)位,。手術(shù)時間短，安全性好,，但效果不持久,。因為皮膚有正常生理應(yīng)變（應(yīng)力松弛和蠕變）的限制。而且還可能導(dǎo)致一些畸形如耳屏畸形,、發(fā)際線移位,、精靈耳畸形和側(cè)面僵硬等，這些畸形與閉合傷口時皮膚張力高有關(guān),。年輕的臉絕不是拉緊的臉（圖6）,。

圖6.切口從顳部發(fā)際線開始，沿著耳輪腳根部,，進(jìn)入耳屏后,，再從屏間切跡呈90度角前出,，繞過耳垂。這是常規(guī)長度的切口,，因為經(jīng)常要進(jìn)行耳后SMAS移位和頸闊肌折疊來處理頸部,。（左）仔細(xì)用剪刀進(jìn)行解剖，以確保足夠的皮瓣厚度,。（右）顯示皮下分離的程度,。注意拉鉤末端是頦下皺折處切口。

結(jié)合SMAS處理的皮下除皺

對SMAS可以移位操作,，通過對深層軟組織縫合,、（重新）懸吊和支撐等處理，可改變面部形狀,。Fulton教授所介紹的S形提緊（S-lift）,，以及Tonnard教授介紹的最小入路頭側(cè)懸吊，是依靠荷包縫合來收緊抬升頸部,、下頜和/或中面部,。還有很多SMAS折疊技術(shù)，這些技術(shù)通常只是在對SMAS的提緊矢量方向上有所不同（圖7）,。采用這些技術(shù)的醫(yī)生認(rèn)為,，與較積極的SMAS瓣提緊相比，這些技術(shù)并發(fā)癥少,、恢復(fù)時間短,。不過，折疊縫扎技術(shù)可能將神經(jīng)捆扎導(dǎo)致神經(jīng)失用,，縫合線會切割松脫,，牽拉過度出現(xiàn)凹陷，效果不能持久等,。

圖7. SMAS 90度折疊,。觸及顴骨體與顴弓交界處，用亞甲基藍(lán)沿著顴弓下緣標(biāo)記從該交界處到外耳道的水平線,。再向下畫一條垂線,，再沿頸闊肌后緣標(biāo)記,。用鑷子抓起SMAS,，并向后拉至一定程度，選張力合適的SMAS縫掛處,，縫合固定在水平和垂直線上,。

外側(cè)SMAS切除術(shù)

平行于鼻唇溝，向內(nèi)上朝向外眥,，外下覆蓋于腮腺前部的一條寬約2-4cm的SMAS切除,，這樣處理對于肥臉客人有明確的瘦臉效果,。擁護(hù)者認(rèn)為與簡單的SMAS折疊相比，在SMAS剝離去除過程中,，將頰韌帶（咬肌韌帶和顴韌帶）釋放,，而折疊是沒有釋放這些韌帶的，只是將之拉緊了,。當(dāng)解剖向前達(dá)腮腺前緣時,，要注射不要損傷面神經(jīng)分支，SMAS切除不能提升顴脂墊,。

擴(kuò)大高位的SMAS瓣技術(shù)

皮瓣和SMAS瓣結(jié)合的雙平面方法能有效提緊頸部,、下頜和中面部（圖8和9）。兩個瓣承受的張力差異避免了單純皮膚提緊的缺點(diǎn),。SMAS瓣向上外側(cè)向量提緊,，而皮瓣則向外側(cè)向量。當(dāng)在SMAS層下向前解剖時,，SMAS瓣變得逐漸脆弱,。面神經(jīng)分支也處于危險中，但在手術(shù)開始時就進(jìn)行腫脹浸潤,，就比較容易避免損傷神經(jīng)（圖10）,。

圖8.擴(kuò)大的SMAS亞甲基藍(lán)標(biāo)記圖示。從顴骨和顴弓的交界處,，水平線朝向外眥,，然后向下朝向鼻翼緣。

圖9.（上圖）高位SMAS標(biāo)記,，從水平肢三角形的頂點(diǎn)向后,，越過顴弓上方，朝向垂直肢,。（下圖）掀起SMAS瓣,，在稀疏的SMAS下脂肪層深面。

圖10.經(jīng)耳前/耳后和頦下小切口進(jìn)行腫脹浸潤,。每半面注射100ml,，頸部注射50ml。

擴(kuò)展高位SMAS瓣技術(shù)要將顴脂墊從上唇提肌群表面分離,，然后將顴脂肪墊提升,，從而恢復(fù)中面部活力。眶下填充和下眼瞼支撐能增強(qiáng)效果,，在處理下瞼退縮時特別有效,。除皺時可結(jié)合脂肪填充來增加“蘋果肌”，不過脂肪填充沒必要作為常規(guī),。因為高位SMAS技術(shù)動員了顴脂肪墊,，將其重新定位到正確的解剖位置,，滿足中面部年輕化的期望。如果需要填充,，應(yīng)注意美學(xué)判斷來優(yōu)化輪廓,，而不是刻意專注于一個部位的填充。高位SMAS技術(shù)還將SMAS瓣牢固地固定在顴弓上方的顳深筋膜上,，并且可以通過SMAS瓣移位塑形頸部輪廓（圖11）,。 

圖11.（左上）高位SMAS瓣掀起的程度。（右上）高位SMAS瓣分出耳后瓣,，轉(zhuǎn)位固定,。（左下）耳后SMAS瓣移位，塑形頸部輪廓,。（右下）高位SMAS瓣固定后,。

深平面、復(fù)合組織和骨膜下除皺

1974年,，Tord Skoog教授介紹了將皮膚,、皮下組織和SMAS做為單一組織瓣的深層提升。隨后1977年Owsley也有介紹,。將所有組織層做為一個單元提升,，會限制提升向量。Hamra教授的復(fù)合提升結(jié)合了眼輪匝肌,、顴脂肪和頸闊肌的提升,。該技術(shù)通過上內(nèi)側(cè)眼輪匝肌-顴脂肪的重新定位，達(dá)到中面部年輕化,，僅深平面技術(shù)是不能有這種效果的,。骨膜下除皺可通過內(nèi)窺鏡進(jìn)行。該技術(shù)可避免損傷面神經(jīng)分支,，但對頸部輪廓沒作用,，對面部皮膚幾乎沒有影響。

關(guān)于技術(shù)選擇的最后說明

在面部皮膚復(fù)位之前,，應(yīng)先重建面部結(jié)構(gòu)和框架,。皮瓣應(yīng)僅覆蓋在SMAS瓣上，而不能承受太大的張力,。皮膚張力過大,，會導(dǎo)致不自然和不良的效果。擴(kuò)展高位SMAS技術(shù)可獲得出色的結(jié)果（圖12）,。總體來說,，臉瘦的患者而且是初次拉皮時,，最好采用擴(kuò)展高位SMAS技術(shù),，可提升顴脂肪墊,。下頜肥厚和圓臉的患者可選擇SMAS外側(cè)切除術(shù)，可達(dá)到瘦臉和提緊的雙重效果,。二次或三次除皺者可選擇沿顴弓和耳前區(qū)域進(jìn)行90度SMAS折疊,。

圖12.使用高位SMAS技術(shù)除皺術(shù)前術(shù)后正面（上方）和側(cè)面（下方）視圖。

并發(fā)癥：強(qiáng)調(diào)預(yù)防

血腫

血腫是除皺術(shù)最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥,。2014年基于41項研究的meta分析發(fā)現(xiàn),，面部提拉后血腫擴(kuò)大的發(fā)生率為1.4％。大多數(shù)血腫發(fā)生在手術(shù)后的前12至24小時內(nèi),。血腫發(fā)生率與手術(shù)方式的選擇沒有明顯相關(guān)性,。

血壓控制

Maricevich等確定圍手術(shù)期的目標(biāo)血壓范圍。術(shù)前收縮壓大于160mmHg和術(shù)中峰值血壓大于165mmHg都預(yù)示極易發(fā)生血腫,。控制好圍手術(shù)期血壓能顯著降低面部提拉術(shù)后血腫的發(fā)生率,。

可樂定是一種中樞作用的α激動劑降壓藥，也用于治療注意力不足過動癥,。可在蘇醒期使用一劑可樂定0.1 mg,，然后每天兩次給藥以使收縮壓保持在140 mmHg以下。有趣的是,，用了可樂定,，術(shù)后止痛要求和惡心/嘔吐情況也減少了，還有明顯的抗焦慮作用,。

減小風(fēng)險的輔助技術(shù)：纖維蛋白膠,，縫合技術(shù)和腫脹浸潤

纖維蛋白膠并不能有效降低血腫發(fā)生率。Neto對面頸部除皺的患者,，采用含腎上腺素的腫脹液浸潤,，血腫發(fā)生率為12％，而采用褥式縫合的血腫發(fā)生率為0％,。腫脹浸潤的作用是在相對不出血的區(qū)域更容易解剖手術(shù)平面,，以及減少術(shù)后水腫和瘀斑。但對血腫發(fā)生率并沒有明顯相關(guān)性,。

治療

血腫擴(kuò)大經(jīng)常需要緊急返回手術(shù)室,。未經(jīng)治療的血腫會導(dǎo)致皮瓣水腫，瘀斑和皮瓣壞死,。對于較小的單側(cè)術(shù)后早期血腫,，在形成牢固的凝固之前，可以考慮在床旁進(jìn)行適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛和抗焦慮以及防菌治療,。

靜脈血栓栓塞

最好不要進(jìn)行靜脈血栓的藥物預(yù)防治療,，因為抗凝治療會顯著增加血腫的風(fēng)險。

面神經(jīng)損傷

面部除皺術(shù)面神經(jīng)損傷的幾率為0.5％至2.6％,。盡管頰支是最常受損傷的神經(jīng)支,，但通常與顴支有交叉支配,，一般不會出現(xiàn)臨床后遺癥。

顳支和下頜緣支損傷會導(dǎo)致患者焦慮和異常的面部表情,。如果眉毛下垂和/或嘴唇/口腔連合抬高持續(xù)超過6周,，則應(yīng)該考慮手術(shù)干預(yù)。肉毒桿菌毒素可用于在等待期間恢復(fù)眉頭/口腔的對稱性,。

面神經(jīng)頸支損傷通常無關(guān)緊要,；但是，有極少部分患者的頸支支配頸闊肌和口角深肌,，這樣的頸支損傷后可能表現(xiàn)出下頜緣支“偽麻痹”,。在這種情況下，頸闊肌起到降唇的作用,，但在檢查時,，下唇可完整外翻（源自頦肌功能），表明下頜緣支功能正常,。

耳大神經(jīng)損傷

面部除皺術(shù)耳大神經(jīng)損傷率為6％-7％,，導(dǎo)致耳垂麻木。如果在手術(shù)時發(fā)現(xiàn)有損傷,，建議進(jìn)行神經(jīng)外膜修復(fù),。在除皺術(shù)后仍存在神經(jīng)失調(diào)的情況下，可以考慮手術(shù)減壓,。

面部水腫和瘀斑

2014年的一項Cochrane評論表明,，面部整形手術(shù)后使用皮質(zhì)類固醇激素并不能有效減少的面部水腫和瘀斑。對皮下,、SMAS切除術(shù)或高位SMAS等三種除皺手術(shù),，術(shù)后使用淋巴閃爍顯像的研究表明，淋巴引流方式?jīng)]有差異,，術(shù)后6個月完全恢復(fù)到術(shù)前水平,。

精靈耳畸形

精靈耳畸形是由于耳垂處皮瓣張力過大所致。最好的治療方法是預(yù)防,。

皮瓣壞死

皮瓣分離得過薄,、縫合時過緊會導(dǎo)致皮膚壞死，最常見于耳后,。為了避免這個問題,，耳后的初始切口要切到胸鎖乳突肌筋膜的水平，再從該筋膜淺面向下分離,。另外,，證據(jù)清楚地表明吸煙會增加皮瓣壞死風(fēng)險。

與SMAS瓣相反，面橫動脈穿支孔可能負(fù)責(zé)大部分側(cè)面部皮瓣灌注,。結(jié)扎后,，耳前皮膚灌注減少。

腮腺瘺

對于暴露的腮腺組織應(yīng)進(jìn)行燒灼以密封小管,，然后在缺損處用SMAS緊密覆蓋,，術(shù)畢加壓包扎,。若已形成小的囊腫,，可以抽吸，用東莨菪堿貼劑和肉毒桿菌毒素,。較大的假性囊腫可能需要閉合抽吸引流,。