引言 從表面向下的軟組織層通常由皮膚,,皮下脂肪,,淺表筋膜(淺表肌肉腱膜系統(tǒng)[SMAS]),表情肌和深層組織組成,。 就結(jié)構(gòu)而言,,這些層次在面部的不同區(qū)域中是不同的。 例如,,皮下脂肪層不存在于眼瞼,,唇或鼻中。 深部組織層被深筋膜覆蓋,,包括腮腺,,咬肌,頰脂墊,,顳深筋膜和顳肌,。 深部組織層內(nèi)的結(jié)構(gòu)也在不同的面部區(qū)域中變化。 每層連接到相鄰的層,,并支持對重力的面部軟問題的適當(dāng)?shù)慕馄识ㄎ弧?在面部的軟組織層中,,SMAS是面部筋膜系統(tǒng)的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)。 本章介紹了各層的基本結(jié)構(gòu),,并提出了尸體解剖和顯微圖像,。 皮下脂肪層 皮下脂肪位于真皮下面,遍及整個(gè)身體的大部分,。在除面部之外的身體部位,,皮下脂肪層被淺表面筋膜分成兩層,,并且每層具有不同的特性。上層脂肪層中含有許多纖維間隔,,并涉及外力保護(hù),。 Nakajima等人將這個(gè)脂肪層稱為保護(hù)性脂肪系統(tǒng)。相反,,深層脂肪層為肌肉骨骼運(yùn)動(dòng)提供了靈活性,,被稱為潤滑劑筋膜系統(tǒng)。面部皮下脂肪含有許多Brous隔膜,,并具有類似于保護(hù)性脂肪系統(tǒng)的結(jié)構(gòu),。皮下脂肪層與SMAS有著密切的關(guān)系。許多連接組織的弓向上升起到真皮,,并提供真皮和SMAS之間的強(qiáng)有力的連接,。皮下脂肪的每個(gè)小葉都很小,并被致密的分離物包圍,。在面頰部位,,SMAS上有一層厚厚的脂肪層,與皮下脂肪層不同,。這脂肪組織被稱為顴脂肪墊,。 顴脂肪墊 顴脂肪墊是位于淺表在臉頰區(qū)域SMAS的脂肪組織。它是三角形的,,必然沿鼻唇溝內(nèi)側(cè)折痕,,沿眶緣上,并沿凸曲線連接外眥部和鼻唇溝在嘴角的皺紋,。在顴脂肪墊的位置,、形狀記憶合金的上半部分包括眼輪匝肌,和下半部分包括上唇上唇肌,。SMAS的下半部分非常薄,,幾乎不連續(xù),沒有機(jī)械承載能力,。顴脂肪墊牢固地固定到真皮和相對松散的固定SMAS層在這個(gè)區(qū)域,。顴弓韌帶,位于顴骨顴小肌的起源側(cè)的骨韌帶,,插入真皮穿透和錨的顴脂肪墊連接到更深的組織層,。 SMAS SMAS是位于皮下脂肪層下方的筋膜組織層。它將面部肌肉與真皮連接起來,,將面部肌肉的收縮轉(zhuǎn)移到皮膚上,,并輔助創(chuàng)造面部表情。 SMAS是面部手術(shù)治療的關(guān)鍵結(jié)構(gòu),,對其解剖結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)確了解極為重要,。頭部和頸部表淺筋膜的存在已被發(fā)現(xiàn)在碎片中;例如,超顳淺筋膜和腱膜原本不被認(rèn)為是連續(xù)層,。 1976年,,Mitz和Peyronie首次提出了在一張紙上貫穿整個(gè)頭部和頸部區(qū)域并與傳統(tǒng)的片狀筋膜結(jié)構(gòu)(即SMAS的概念)相結(jié)合的楣層的概念.SMAS是筋膜層連接在額肌上方,下方與頸闊肌相連,。隨著它繼續(xù)到前面頰區(qū)域,,其厚度減小。雖然有些意見比較深,,但是關(guān)于SMAS的普遍想法與Mitz和Peyronie提出的幾乎完全相同,。 SMAS腮腺區(qū)到頰部的組織學(xué)發(fā)現(xiàn) SMAS是位于腮腺上的厚膜組織,向前延伸,,保持幾乎相同的厚度,,直到到達(dá)咬肌前緣(圖11.2)。在SMAS層中存在一些分枝的肌肉干,。該區(qū)域的皮下脂肪組織層相對較薄,。該層內(nèi)的纖維狀隔膜基本上平行于SMAS并且在水平面上描繪長而橢圓形的脂肪組織。當(dāng)SMAS進(jìn)入臉頰區(qū)域時(shí),,SMAS變得比咬肌前邊緣薄得多;它可以勉強(qiáng)追溯到頸椎裂開的周邊部位的位置,。 SMAS層的厚脂肪組織是ma脂肪墊。這個(gè)脂肪組織包含與SMAS垂直的真皮層,,將脂肪組織分離成垂直平面上的長橢圓形,。在咬肌前方觀察到的脂肪組織是口腔脂肪墊,其位于咀嚼空間中,。 顳區(qū) 在顳區(qū),、SMAS與淺表顳筋膜(圖11.3)。 淺表顳筋膜通常包含無肌肉組織,, 然而,,它有時(shí)包含可見的退行性面部肌肉,例如耳上肌和顳肌,。 SMAS在顴弓區(qū)域的這兩個(gè)筋膜之間變得有些模糊,。 朝向顳區(qū),SMAS層分離成含有脂肪組織的纖維,,不再構(gòu)成膜片,。 這個(gè)結(jié)論與SMAS是連續(xù)的觀點(diǎn)相反。 隨著他們向上走,,波動(dòng)逐漸收斂,。 SMAS上方的皮下脂肪層也朝向頭部變薄。 下瞼 人們普遍認(rèn)為,,SMAS對顴骨大,、小部位有較好的治療效果,,并持續(xù)到眼輪匝肌; 然而,很難確定SMAS在這個(gè)區(qū)域內(nèi)連續(xù)(圖11.4),。 覆蓋SMAS層的厚脂肪組織是顴脂肪墊,。 在臉頰的中間部位很厚,到達(dá)眼眶邊緣,。 脂肪墊縱向長而橢圓形,,其金屬間隔在向真皮走向時(shí)牢固連接。 眼輪匝肌以下的脂肪組織是眼輪匝肌脂肪墊,。 面部軟組織層深部的SMAS(表情肌層和深部組織層) 許多構(gòu)架的面部功能重要位于SMAS層深部組織,包括表情肌,、面神經(jīng),、腮腺、咬肌,、及其他,。進(jìn)行外科手術(shù)涉及SMAS下平面時(shí),精確的解剖知識是需要防止這些結(jié)構(gòu)的損傷,。主要結(jié)構(gòu)上遇到的側(cè)面腳踏SMAS下剝離過程中,,腮腺和咬肌(圖.11.5a),。腮腺咬肌筋膜包裹這些結(jié)構(gòu),。頰脂肪墊的一部分暴露在咬肌肌前部也繼而構(gòu)成平面。在臉的前部,,表情肌的深層包括結(jié)構(gòu)如提上唇肌,、口角提肌、頰?。▓D.11.5b),。在SMAS下平面的重要結(jié)構(gòu)是面神經(jīng)周圍支。面神經(jīng)穿過腮腺后從外部顱底經(jīng)莖乳孔,,并沿筋膜神經(jīng)的分支運(yùn)行后從上,、前,、及腮腺下緣。面神經(jīng)的末梢分支(顳,、顴,、頰、下頜緣,,和頸支,,尤其是顴頰支)沿基底層。與此相反,,顳部,、下頜緣、和頸支起來的SMAS平面從基部,。這些分支支配肌肉的形狀,,主要的額肌、降口角肌,,頸闊肌,,和其他一些人。SMAS下空間還包含一些BER束支持面部皮膚,。這些纖維的結(jié)構(gòu)稱為保留韌帶,,將SMAS下空間成小隔間。本章的下一部分主要描述保留韌帶的臉和SMAS下空間相關(guān)的韌帶,。 模擬肌肉和面部神經(jīng) 在其他章節(jié)(第9章和第12章)討論了模擬肌肉和面神經(jīng)的細(xì)節(jié),。 腮腺咬肌筋膜 腮腺咬肌筋膜是深筋膜包裹腮腺和咬肌。該筋膜還覆蓋腮腺導(dǎo)管,、面神經(jīng)的外支和頰脂墊的表面,。在它的前部,筋膜延伸到深層,,到達(dá)上唇的提升肌,。它繼續(xù)頸深筋膜下超越下頜緣。最后,,它繼續(xù)顳筋膜(顳深筋膜)在顴弓上方,。 保留面部韌帶 從基底層產(chǎn)生一些纖維狀結(jié)構(gòu)在SMAS下平面觀察。這些結(jié)構(gòu)與真皮相連,,起到固定面部皮膚,、抵抗重力、防止面部軟組織下垂的作用,。該系統(tǒng)松動(dòng)導(dǎo)致面部外觀老化變化,。這個(gè)錨定系統(tǒng)是以固定韌帶為基礎(chǔ)的。McGregor首先報(bào)道了保留韌帶的面部,,稱為顴骨韌帶或McGregor段,。Furnas隨后在1989年總結(jié)了保留韌帶,,并描述了四個(gè)保留韌帶:顴(McGregor段)、下頜,、頸闊肌–耳,,和前頸闊韌帶這些四韌帶可分為兩類基于組織的韌帶出現(xiàn)。顴弓韌帶和下頜韌帶起于面部骨骼和插入到真皮,,而頸闊肌–耳韌帶和前頸闊韌帶連接頸闊肌和真皮,。stuzin等人也描述了兩種類型的固定韌帶,這取決于他們是否起源于骨或其他結(jié)構(gòu),。從骨引起的韌帶,,這是與顴骨和下頜被弗納斯描述韌帶兼容,被列為一個(gè)真正的骨韌帶,。其他韌帶在深筋膜和淺筋膜之間連接,。腮腺區(qū)皮膚和咬肌皮膚韌帶也分在這一組。此外,,莫斯等人還描述了三種固定韌帶:真韌帶,、粘連和隔膜。真韌帶幾乎與Stuzin描述的所謂的取出皮膚韌帶相同,,它由深筋膜或骨膜產(chǎn)生,,穿透SMAS,并通過像分支樹一樣擴(kuò)散將韌帶分布到真皮層,。它主要位于內(nèi)側(cè)面中部和下部的臉,和顴弓韌帶和咬肌韌帶都包括在這一類,。隔膜-纖維壁深筋膜SMAS之間傳遞(淺表筋膜)而且不粘真皮,。這一類包括顳下隔、顳上隔,,與眶隔,。最后,粘連是深筋膜之間的纖維狀或纖維脂肪連接低密度區(qū)(或腦)和淺表筋膜,。他們還將基底組織與SMAS而且不粘真皮,。粘連在時(shí)間和前額區(qū)域通常是觀察,不包括耳前腮腺區(qū),。顳眶韌帶粘連是包括在這一類,。 前額與顳區(qū) Moss等人首先詳細(xì)報(bào)道了額顳區(qū)韌帶的保留(圖11.6,,表11.1),。 它包括一個(gè)附著力和兩個(gè)沿側(cè)向放射狀延伸的隔膜。 如前所述,,所有這些結(jié)構(gòu)連接基底組織和SMAS,。 顳韌帶粘連 顳側(cè)韌帶附著位于眶上緣的外側(cè),在顳線的前端內(nèi)側(cè),。 它是三角形的; 三角形的基部位于距眶上緣約10mm的平行線上,,長約15mm,頂點(diǎn)位于顳線,,高度為20mm,。 前額和顳區(qū)的其他三條韌帶匯合在此點(diǎn):上顳中隔,下顳中隔和眶上粘連,。 上顳中隔繼續(xù)到三角粘連的上頂點(diǎn),,下顳中隔繼續(xù)到基部的側(cè)頂。 眶上粘連沿眶上緣位于顳側(cè)韌帶內(nèi)側(cè),,繼續(xù)到三角形的內(nèi)側(cè)頂點(diǎn),。 顳間隔上面堅(jiān)實(shí)韌帶 該上顳中隔始于顳側(cè)韌帶粘連,,沿顳上線向上和側(cè)向運(yùn)動(dòng)。 它形成了骨膜與淺表顳筋膜與帽狀腱膜之間的過渡區(qū)域之間的連接,。 顳間隔下面堅(jiān)實(shí)韌帶 下顳中隔起始于顳側(cè)韌帶基底的外側(cè)點(diǎn),,向下和側(cè)向延伸。 它位于連接顳側(cè)韌帶粘連和外耳道的斜線上,。 在垂直部分,,它來自顳深筋膜,插入到最淺的顳筋膜在線路的最深層,。面神經(jīng)的顳支在隔膜下運(yùn)行,。 眶上韌帶粘連 眶上韌帶附著于眶緣上方額骨和延伸在兩個(gè)方向上的皺眉肌和顳韌帶。 眶周區(qū)(淚池和眼輪匝肌保留韌帶,,眶周隔) 眶周緣沿眶緣的韌帶幾乎覆蓋了整個(gè)眶周(表11.2),。這種韌帶復(fù)合體是在下眼瞼中首次報(bào)告的真正的骨皮膚韌帶,并在2012年由Wong描述,。韌帶撕裂槽 - 瞼緣韌帶包括位于內(nèi)側(cè)的撕裂槽韌帶和位于側(cè)面的眼輪匝肌韌帶,。撕裂槽韌帶來自上頜骨下眶緣,連接眼眶邊界和眼輪匝眼窩部位,。該韌帶的內(nèi)側(cè)部分位于內(nèi)眥韌帶的水平處,,緊鄰前面的淚尖。它在內(nèi)側(cè)瞳孔線周圍結(jié)束并且橫向延續(xù)到兩個(gè)輪箍保持的韌帶,。眼輪匝肌持續(xù)韌帶繼續(xù)在側(cè)眶外側(cè)眼眶外側(cè)眼眶增厚,,眶緣外側(cè)角上側(cè)凸增厚,最終終止于眼眶上緣內(nèi)側(cè)部皺眉肌的起源,。 中、下面部區(qū)域 從McGregor對顴骨韌帶的描述開始,,許多研究人員詳細(xì)報(bào)道了中下部面部區(qū)域的保留韌帶(圖11.7,,表11.3)。 在這個(gè)區(qū)域,,顴骨韌帶和下頜韌帶是所謂真正的骨皮膚韌帶,,由骨膜產(chǎn)生并插入到真皮中。 對于其他韌帶,,咬肌皮膚韌帶在深筋膜和超筋膜之間形成聚結(jié); 這韌帶的弓不到達(dá)真皮,。 頸闊肌韌帶是一種粘連,僅位于表皮層,,連接于頸闊肌和真皮,。 在該區(qū)域,,面神經(jīng)的許多分支沿著SMAS平面的基底部分運(yùn)行,并且一些分支在韌帶附近運(yùn)行,。 顴弓韌帶 顴弓韌帶是一種典型的真骨韌帶,。它是由骨或骨膜和插入到真皮,,具有樹狀傳播。此韌帶原點(diǎn)坐落在顴弓前端下緣,,在顴小肌插入約4.5厘米從耳屏前方,。 下頜韌帶 如顴弓韌帶,、下頜骨韌帶也歸類為一個(gè)真正的骨韌帶(圖.11.8),。Furnas報(bào)道,下頜韌帶起源于下頜骨,,位于下頜骨上方約1厘米處,,沿下頜骨體前1/3延伸。下頜韌帶通常表現(xiàn)為一系列平行的線狀物,。感覺神經(jīng)和皮動(dòng)脈通常伴隨韌帶運(yùn)行,。門德爾松等人報(bào)道,下頜韌帶位于立即在咬肌前緣前,;這個(gè)邊界是彎曲的,,向前延伸到下頜骨下緣。下頜韌帶保持面部脂肪的正確位置,。隨著年齡的增長,,韌帶的松動(dòng)導(dǎo)致脂肪組織下垂,形成面部緊縮,。 咬肌皮膚韌帶 stuzin等人指出,,一系列的成員出現(xiàn)在咬肌前緣上方整個(gè)從顴骨區(qū)和課程下方的下頜緣,。這些纖維在內(nèi)側(cè)面頰區(qū)軟組織起支撐作用。這韌帶被歸類為Stuzin的第二種類型(深筋膜SMAS之間的合并),。面神經(jīng)的顴支運(yùn)行接近于咬肌皮膚韌帶,??臻g定位到咬肌皮膚韌帶后稱為預(yù)咬肌間隙。這個(gè)空間位于頸闊肌和咬肌和劃定后由咬肌后緣下方與下頜緣之間,。隨著年齡的增長,,脂肪組織在這個(gè)空間的凸起上下頜韌帶形成雙下巴。 頸闊肌皮膚韌帶 弗納斯還報(bào)道,,腱膜連接前頸闊肌和中間和前頰皮膚之間有時(shí)看到,。這個(gè)韌帶的發(fā)病率可能不是恒定的,。約茨德米爾等人只在少數(shù)情況下,,觀察這個(gè)韌帶,。 頸闊肌耳韌帶 弗納斯描述了頸闊肌耳韌帶如下。頸闊肌的后緣后退到一個(gè)復(fù)雜的筋膜凝結(jié),,經(jīng)常在環(huán)節(jié)緊密覆蓋的皮膚,。這種結(jié)構(gòu)提供了RM錨固頸闊肌和下耳區(qū)皮膚之間,。 上期:面部、頭部和頸部整形外科解剖學(xué)解讀:21-10 頭和頸的感覺神經(jīng)
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