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腹部CT顯示患者腸管擴(kuò)張明顯,，不會(huì)是腸梗阻吧,？但患者又有嘔血的癥狀，一般的腸梗阻也不會(huì)嘔血啊,，所以,，這到底是什么病呢？近幾天,，88歲的蔡爺爺是真真切切地在鬼門(mén)關(guān)轉(zhuǎn)了一圈,。家人后事都準(zhǔn)備好了，甚至大夫都覺(jué)得活的希望不大,，頑強(qiáng)的蔡爺爺竟然真的起死回生了,。這是怎么一回事呢？一起來(lái)看看吧～10天前,，蔡爺爺無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)排尿困難，就去了我院急診科,，給予導(dǎo)尿處理,。之后，蔡爺爺還專門(mén)去了泌尿外科門(mén)診,，檢查結(jié)果顯示前列腺特異性抗原高,，前列腺彩超提示有病變，不排除前列腺癌可能，準(zhǔn)備收住院再仔細(xì)檢查檢查,。可誰(shuí)知道,，蔡爺爺突然出現(xiàn)惡心、嘔吐,，嘔出咖啡色胃內(nèi)容物,，伴解黑便。消化道出血當(dāng)然得住消化內(nèi)科了,，后續(xù)的故事就在消化內(nèi)科展開(kāi)了。既往史：
高血壓病史30年,，長(zhǎng)期服用氨氯地平，血壓控制不詳,；2型糖尿病10余年,，長(zhǎng)期服用二甲雙胍，自訴血糖控制可,。
入院查體： 體溫：36.8℃,；脈搏：112次/分；呼吸：19次/分,；血壓：203/101mmHg,；心率：124次/分，心律不齊,，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯病理性雜音,；雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音,；腹軟,，無(wú)壓痛、反跳痛,，腸鳴音正常,；雙下肢無(wú)水腫。 輔助檢查： （2020-07-12）泌尿系彩超示：前列腺增生,，前列腺囊腫,，前列腺回聲不均并其內(nèi)低回聲區(qū)；前列腺特異性抗原（82.21ng/mL）,。 入院初步診斷： 1,、上消化道出血； 2,、高血壓病3級(jí)（極高危）,； 3,、2型糖尿病,； 4,、前列腺癌？ 初步診斷后給予禁食,、抑酸,、補(bǔ)液、止血,、控制血壓等治療,。入院當(dāng)天晚上,，患者出現(xiàn)下腹痛，無(wú)血便等不適,，查體,，腹軟，下腹部壓痛,，無(wú)反跳痛,，腸鳴音正常。考慮到患者可能有前列腺癌,，給予止痛治療，后癥狀減輕,。第二天,，準(zhǔn)備完善前列腺磁共振檢查，腹部CT檢查,，因患者血壓控制差,，狀態(tài)差，未執(zhí)行,。第三天,，患者仍間斷腹痛，行前列腺磁共振檢查為前列腺增生伴左側(cè)外周帶惡性變,，請(qǐng)結(jié)合病理定性,；腹部腸管多發(fā)氣液平面，盆腔積液,，左側(cè)腹股溝疝,。患者腹痛好像可以用腫瘤解釋，但不能完全解釋,，且有氣液平面,，明明提示腸梗阻,。D－二聚體定量測(cè)定 3.03mg/L；纖維蛋白原降解產(chǎn)物 7mg/L,。患者入院后查心電圖為異位心律,，快速型心房顫動(dòng)伴差異性傳導(dǎo)，ST-T改變,，左心室高電壓,。患者心房顫動(dòng)，不能除外血栓栓塞,，怕合并肺栓塞,，立即行胸部、腹部CT,。
報(bào)告很快就回來(lái)了,，腹部CT見(jiàn)右側(cè)結(jié)腸旁溝內(nèi)見(jiàn)液樣密度影；直腸管壁略增厚,，乙狀結(jié)腸迂曲延長(zhǎng),，腸管擴(kuò)張，內(nèi)見(jiàn)寬大氣液平,，約138mm,；左側(cè)腹股溝內(nèi)見(jiàn)疝口，見(jiàn)不規(guī)則密度與盆腔腸管相連,；膀胱內(nèi)見(jiàn)置管影,。患者腸管擴(kuò)張明顯，不會(huì)是腸梗阻吧,，但一般的腸梗阻也不會(huì)嘔血?。?/span>
胸部CT結(jié)果顯示,，雙肺滲出,，雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)胸膜增厚,。這下可以基本排除肺栓塞了,。請(qǐng)胃腸肝膽外科會(huì)診，考慮絞窄性腸梗阻請(qǐng)兄弟科室胃腸肝膽外科會(huì)診,，警惕性很高,，考慮絞窄性腸梗阻，腸壞死,，建議手術(shù)治療,。這里順便提一下絞窄性腸梗阻，有以下特點(diǎn)：1.腹痛發(fā)作急,，起始即為持續(xù)性劇烈疼痛,，或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性疼痛,，腸鳴音不亢進(jìn)，有時(shí)出現(xiàn)腰背部疼痛,，嘔吐出現(xiàn)早,、劇烈而頻繁。2.病情發(fā)展迅速,，早期出現(xiàn)休克,，抗休克治療后改善不明顯。3.有明顯的腹膜刺激征,，體溫上升,、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。4.嘔吐物,、胃腸減壓抽出液,、肛門(mén)排出物為血性。5.經(jīng)積極非手術(shù)治療而癥狀體征無(wú)明顯改善,。5.腹部立位片見(jiàn)孤立,、突出脹大的腸袢，不因時(shí)間而改變位置,，或腸間歇增寬,，提示腹腔積液。做不做手術(shù),？這是個(gè)問(wèn)題此時(shí)患者已經(jīng)開(kāi)始出現(xiàn)血壓下降合并腎功能不全,。腸管嵌頓、腸壞死,，必須要做手術(shù),，但患者既往基礎(chǔ)病太多，現(xiàn)在合并腎功能不全,，能安全的做下來(lái)嗎？做與不做手術(shù),，這是一個(gè)艱難的問(wèn)題,。于當(dāng)天晚上行急診手術(shù),，手術(shù)過(guò)程驚心動(dòng)魄。在插管全麻下行小腸切除術(shù)+右半結(jié)腸切除術(shù)+小腸造瘺術(shù),，進(jìn)腹探查,，腹腔黃色渾濁腹水，小腸從距屈氏韌帶40cm處至回盲部全部壞死,，升結(jié)腸至肝曲腸管壞死,。沿發(fā)暗腸管根部切斷相應(yīng)腸系膜,，徹底止血，切開(kāi)結(jié)腸外側(cè)腹膜,，上至結(jié)腸肝曲,，下至回盲部，向內(nèi)側(cè)游離結(jié)腸系膜,，避免損傷十二指腸及輸尿管,，切割閉合器切斷橫結(jié)腸腸管，距屈氏韌帶4cm空腸處切斷空腸,，移除標(biāo)本,。患者剩余腸管較短，且血運(yùn)一般,，行空腸造瘺術(shù),。手術(shù)順利結(jié)束，術(shù)中出血約50mL,，術(shù)后患者轉(zhuǎn)ICU,。看完手術(shù)過(guò)程,，感嘆患者手術(shù)做得及時(shí)的同時(shí),，也很佩服我們醫(yī)院的外科大夫，醫(yī)術(shù)高超,，膽大心細(xì),，速戰(zhàn)速?zèng)Q，畢竟拖的時(shí)間越長(zhǎng)對(duì)患者的預(yù)后越不好,。術(shù)后病理結(jié)果為（右半結(jié)腸,、小腸）鏡下見(jiàn)灶性區(qū)腸黏膜上皮層壞死、缺失,，黏膜下層水腫,，腸壁間質(zhì)血管擴(kuò)張、充血伴血栓形成,，并可見(jiàn)急,、慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，細(xì)胞均無(wú)異型,。腸系膜血管內(nèi)可見(jiàn)血栓形成,。患者在ICU待了幾天后,，轉(zhuǎn)入普通病房進(jìn)一步穩(wěn)固治療。警惕急性腸系膜動(dòng)脈栓塞,，這三聯(lián)征是關(guān)鍵急性腸系膜動(dòng)脈栓塞是腸系膜缺血性疾病最常見(jiàn)的原因,，多發(fā)生于老年人,。該病發(fā)病隱匿，病情發(fā)展迅速,，主要表現(xiàn)為與輕微體征不相符的劇烈腹痛,，臨床上極易誤診或漏診，導(dǎo)致大范圍的腸絞窄或腸壞死,。該病死亡率為85％,，如合并血栓形成死亡率為96％-100％。Bergan等在1975年提出急性腸系膜動(dòng)脈栓塞三聯(lián)征是早期診斷的依據(jù),，即劇烈而沒(méi)有相應(yīng)體征的上腹和臍周疼,、并發(fā)房顫的心臟病、胃腸道排空癥狀,。該病早期表現(xiàn)為劇烈腹部絞痛,，藥物難以緩解，腹痛部位可以是全腹性,，也可以是臍旁,、上腹、右下腹或恥骨上區(qū),，可伴有嘔吐,，嘔吐物為血水樣。該病近1/4的患者有腹瀉,，排出暗紅色血液,。但腹部體征與其不相稱，早期診斷困難,，且病情進(jìn)展迅速,，當(dāng)出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征、腸鳴音消失,、高熱,、脈細(xì)快、血壓不穩(wěn)定等休克表現(xiàn),，往往已經(jīng)出現(xiàn)腸管壞死,。在檢查方面，化驗(yàn)檢查血栓兩項(xiàng)高有較高的提示作用,。1.彩超可以發(fā)現(xiàn)部分患者腸系膜血栓的圖像,，觀察到腸系膜上動(dòng)脈栓子及血流中斷的現(xiàn)象,，但操作過(guò)程往往受到腸腔積氣,、腹腔積液的干擾而影響判斷。 2.對(duì)懷疑該病的患者早期行增強(qiáng)CT檢查,，可清晰顯示腸管的病變情況及腸系膜血管的形態(tài)及內(nèi)徑,，具有較高的敏感性和特異性,。 3.CT血管造影（CTA）越來(lái)越多被應(yīng)用在腸系膜血管病的診斷。 如懷疑腸系膜動(dòng)脈栓塞,，患者無(wú)禁忌證,，應(yīng)盡早行增強(qiáng)CTA檢查。 4.選擇性腸系膜上動(dòng)脈DSA仍然是診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn),。 由該病例得到的一些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) - 患者有心房顫動(dòng),，不僅僅需警惕肺栓塞，也需警惕腸系膜動(dòng)脈栓塞,；
- 當(dāng)一個(gè)科室能力有限時(shí),，需及時(shí)請(qǐng)別的科室會(huì)診；
- 隨著我國(guó)人口高齡化的加劇，以后該病可能會(huì)越來(lái)越多,，需要引起更多人的警惕,。
參考文獻(xiàn)： [1]馮健,曲振亮.急性腸系膜動(dòng)脈栓塞的診療現(xiàn)狀.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志.2018. [2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì).老年人缺血性腸病診治中國(guó)專家建議.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2011,30(1):1-6． [3]李宇罡,辛世杰.急性腸系膜缺血性疾病的診治進(jìn)展. 中國(guó)血管外科雜志.2015.7;214-216. 本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界消化肝病頻道
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