第 1270 期

作者 / 1李欣 2崔晨 2耿琪 2李敬偉 2周丹 2楊曉帆 2蔣健 1上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 2上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院

編輯 / 許奇 ⊙ 校對(duì) / 錢秀華

蔣健以神效瓜蔞散合橘核丸為主治療乳癖疼痛經(jīng)驗(yàn)

作者 / 1李欣 2崔晨 2耿琪 2李敬偉 2周丹 2楊曉帆 2蔣健 

1上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 

2上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院

神效瓜蔞散出自《婦人良方》,，由瓜蔞（一個(gè)，去皮,，焙研為末）,、生粉草（半兩）、當(dāng)歸（酒洗,，去蘆,，焙，半兩）,、乳香（一錢）,、通明沒藥（一分，二味并別研）組成,。服用方法：“無灰酒三升,，同于銀石器中慢火熬，取一升,，清汁分作三服,，食后良久服。”功效：理氣活血,、化瘀消癰,；主治：婦人乳癰,、奶勞。“如毒瓦斯已成,，能化膿為黃水,；毒未成，即于大小便中通利,。”

橘核丸出自《醫(yī)學(xué)心悟》卷三,，由橘核（鹽酒炒，二兩）,、川楝子（煨去肉,，一兩五錢）、山楂子（炒,，一兩五錢）,、香附（姜汁浸炒，一兩五錢）,，荔枝核（煨研,，一兩）、小茴香（微炒,，一兩）,，神曲（四兩）組成。功效：行氣活血,，軟堅(jiān)散結(jié),；主治：癥瘕，痃癖,，小腸,、膀胱等氣、頹疝等,。

蔣健教授獨(dú)辟蹊徑,，靈活運(yùn)用原治乳癰、奶勞之神效瓜蔞散和原治疝氣之橘核丸用于治療乳癖疼痛,，效驗(yàn)非凡,。茲通過案例分析其取效機(jī)理。

1　典型病例

案1：鮑某,，女,，62歲。2011年4月26日就診,。主訴：反復(fù)雙乳脹滿疼痛半年,。素有乳腺小葉增生史。近日雙乳脹滿疼痛明顯，觸之有結(jié)塊,，質(zhì)較硬,，神疲乏力，嗜睡,，夜間皮膚瘙癢,，舌偏紅，苔薄,，脈細(xì)弦,。證屬氣機(jī)阻滯，痰瘀互阻,。治擬行氣活血，化痰散結(jié),，兼清熱潤(rùn)燥止癢,。處方：瓜蔞皮12g，當(dāng)歸12 g,，乳香6 g,，沒藥6g，甘草12 g,，橘核12 g,，荔枝核12 g，夏枯草30 g,，石菖蒲12 g,，制何首烏12 g，苦參12 g,，火麻仁12 g,，威靈仙12 g，7劑,。5 月6日二診：患者停藥3天,。服上藥后乳房脹痛稍有減輕，夜間膚癢減半,，睡眠欠佳,，舌脈同上。原方乳香,、沒藥各減為3g,，加夜交藤30g、合歡皮15 g,、棗仁12 g,。7劑。5月17日三診：訴服上藥后雙乳脹滿疼痛已止，觸之結(jié)塊較前縮小,。此后續(xù)予上方稍作加減調(diào)理,。10月18日四診：乳塊縮半，質(zhì)亦變軟,。

按：蔣健教授常用神效瓜蔞散加橘核丸中的橘核,、荔枝核治療乳癖。夏枯草有清肝火,、散痰結(jié)的作用,，亦為蔣健教授所喜用。元代竇漢卿曰：“乳上只有一核可治……宜調(diào)經(jīng)開郁治之,，多用夏枯草,。”余藥潤(rùn)燥止癢，治兼雜癥,。

案2：龔某,，女，59歲,。2014年4月8日就診,。主訴：雙側(cè)乳房陣發(fā)性疼痛2月余。乳腺科檢查示：乳腺小葉增生,。疼痛嚴(yán)重時(shí)雙側(cè)乳頭有灼熱感,，壓痛明顯，觸之未及明顯結(jié)塊,，伴見咽痛,，胃痛，夜寐欠佳,，大便欠暢,，舌淡紅，苔薄黃膩,，脈細(xì)弦,。證屬氣滯痰凝血阻，濕熱內(nèi)蘊(yùn),。治擬行氣活血,，化痰散結(jié)，佐以寧心安神,。處方：瓜蔞皮30 g,，當(dāng)歸12 g，炙乳香,、沒藥各9 g,，炙甘草12 g，橘核12 g，荔枝核12 g,，夏枯草30 g,，射干12 g，山豆根3 g,，夜交藤30 g,，合歡皮15 g，白芍30 g,。7劑,。4月22日二診：患者自行改變服藥方法，即每劑藥服用2天,。藥后乳房陣發(fā)性疼痛減輕九成,。此后以上方為基本方服用至6月10日，乳痛全消,。

按：本案乳癖疼痛兼見乳頭灼熱,、大便干結(jié)、苔薄黃膩等熱像,，予神效瓜蔞散加橘核丸之橘核、荔枝核,，再加夏枯草,，首診后乳痛即減九成。神效瓜蔞散本治乳癰,、奶勞,，正可針對(duì)本案蘊(yùn)熱。《婦人大全良方》載：“婦人乳癰方甚多,，獨(dú)此一方神效無比,，萬不失一。”射干,、山豆根治咽痛,，夜交藤、合歡皮治失眠,，均治療兼夾癥,。

案3：朱某，女,，52歲,。2011年11月22日就診。主訴：雙側(cè)乳房脹痛近2個(gè)月,。乳腺B超示：雙乳乳腺病,，左乳結(jié)節(jié)U S B I-R AD S 3級(jí)，右側(cè)腋下副乳腺。時(shí)有胃脘疼痛,，舌淡紅,，邊有齒痕，苔薄白,，脈濡細(xì),。證屬肝郁氣滯，痰瘀互阻,。治擬疏肝行氣,，化痰祛瘀。處方：瓜蔞皮12 g,，當(dāng)歸12 g,，炙乳沒各6 g，橘核12 g,，荔枝核12 g,，香附12 g，柴胡12g,，丹參30g,，皂角刺10g，白芍10g,，蒲公英15g,，白芥子12 g。7劑,。11月29日二診：上藥服盡,，乳房脹痛即止，胃痛亦止?，F(xiàn)訴月經(jīng)淋漓不盡已有2個(gè)月,，舌淡紅，邊有齒痕,，苔薄,，脈細(xì)弦。處方：升麻9g,，柴胡12 g,，川芎12 g，當(dāng)歸15 g,，荊芥15 g,，白芷12 g，地榆炭12 g,，益母草15 g,，凌霄花10 g,。14劑。此后患者一直調(diào)治月經(jīng),，至2012年1月31日復(fù)診時(shí),，患者訴雙側(cè)乳房脹痛又作，余無不適,。舌淡紅,，邊見齒痕，苔薄,，脈細(xì)弦,。處方：當(dāng)歸12 g，炙乳沒各6 g,，橘核12 g,，荔枝核12 g，柴胡12 g,，香附12 g,，丹參30 g，白芥子12 g,。7劑,。2月7日復(fù)診：服上藥后乳房脹痛減輕九成。此后以上方調(diào)治3周,，乳痛完止,。6月19日復(fù)查乳腺B超示：雙乳乳腺病，左乳結(jié)節(jié)U S B I-R AD S 2級(jí),，右側(cè)腋下副乳腺。

按：本案在神效瓜蔞散合橘核丸的基礎(chǔ)上加香附,、白芍柔肝理氣,，加丹參、皂角刺,、白芥子,、蒲公英活血化痰、軟堅(jiān)散結(jié),，初診告捷,，再投效增，半年后復(fù)查B超左乳結(jié)節(jié)U S B I-R AD S分級(jí)由3級(jí)好轉(zhuǎn)為2級(jí),，足證所用方藥不僅能夠減輕乳痛,，還可改善病理。

案4：徐某,，女,，55歲,。2012年5月15日就診。主訴：雙側(cè)乳房脹痛1年余,。乳腺彩超示：雙乳腺小葉增生,，左乳結(jié)節(jié)。平素情緒憂郁,，時(shí)感脘腹痞脹,，右上腹陣發(fā)疼痛，舌淡紅,，苔薄,，脈細(xì)弦。證屬肝郁氣滯,，食滯痰阻血瘀,。治擬疏肝行氣，導(dǎo)滯活血,。處方：丹參30 g,，川芎12 g，當(dāng)歸12 g,，白芍30 g,，橘核12 g，荔枝核15 g,，炙甘草12 g,，香附12 g，柴胡12 g,，枳殼12 g,，厚樸12 g，枳實(shí)12 g,，佛手12 g,，蘇梗12 g，木香12 g,，檳榔12 g,，青皮、陳皮各12 g,。7劑,。5月22日二診：脘腹脹痛減輕，而乳痛未見明顯減輕,，舌脈同上,。原方去厚樸、川芎,，加牡蠣30 g,、炙乳香9 g,、炙沒藥9 g。14劑,。6 月5日三診：雙乳脹痛稍有減輕,，脘腹脹痛止，舌脈同上,。處方：橘核12 g,，荔枝核12 g，當(dāng)歸12 g,，炙乳香,、沒藥各9 g，川楝子12 g,，五靈脂12 g,，香附12 g，柴胡12 g,，白芍15 g,，丹參30 g，白芥子12 g,，山慈菇12 g,，煅牡蠣30 g。7劑,。6月12日四診：乳痛減半,。原方白芍增至30 g，再加延胡索30 g,。7劑,。6月19日五診：雙乳脹痛減輕八成。

按：本案患者有明顯情志不暢之病因,，故先予橘核丸合柴胡疏肝散,，順其調(diào)達(dá)之性，開其郁遏之氣,；二診后逐步加用神效瓜蔞散及丹參、牡蠣,、山慈菇等活血化痰,、軟堅(jiān)散結(jié)之品，乳痛逐漸減輕,。

2　討論

2.1　乳癖病機(jī)及神效瓜蔞散與橘核丸方解：“乳癖”之名始見于華佗《中藏經(jīng)》,，《諸病源候論》稱之為“乳中結(jié)核”。《瘍醫(yī)大全》描述其癥特點(diǎn)為：“乳癖乃乳中結(jié)核,，形如丸卵,，或墜重作痛,，或不痛，皮色不變,，其核隨喜怒消長(zhǎng)……,。”乳癖常見病機(jī)及其證候有肝郁氣滯、痰瘀凝滯,、沖任不調(diào),，故治療方法主要有疏肝理氣、化痰散結(jié),、活血袪瘀以及調(diào)攝沖任,。乳癖相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的乳腺增生癥，分為乳痛癥,、乳腺腺病和乳腺纖維囊性病,，內(nèi)分泌失衡是主要病因之一，西醫(yī)對(duì)乳腺增生性疾病并無特效的藥物治療方法,。乳腺纖維囊性病的囊性增生為不可逆的病理組織學(xué)改變,，存在惡變危險(xiǎn)，必要時(shí)可手術(shù)治療,。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),，神效瓜蔞散和橘核丸中瓜蔞、當(dāng)歸,、乳沒,、橘核、荔枝核等藥物具有抗炎,、鎮(zhèn)痛,、調(diào)解激素水平等作用，從而達(dá)到止痛,、抑制乳腺增生的臨床效果,。總之,，活血散結(jié),、軟堅(jiān)化痰類藥物可通過改善乳房血液循環(huán)、抑制腺體增生,、調(diào)整雌激素水平等多種途徑改善乳房疼痛,、預(yù)防乳腺增生。

蔣健教授對(duì)此病認(rèn)識(shí)所不同者,，其臨證喜用原治乳癰,、奶勞之神效瓜蔞散和原治癥瘕、疝氣之橘核丸治療乳癖疼痛,。乳癰,、奶勞,、癥瘕、疝氣雖與乳癖不同病,，但均屬足厥陰肝經(jīng)循行路線局部病變,，且氣滯痰凝血瘀病機(jī)類同，故其治療方藥可以通用,；若乳癖疼痛明顯,，則神效瓜蔞散合橘核丸所含藥物較其他理氣化痰散結(jié)、活血袪痰方藥更為有效,。

神效瓜蔞散方中瓜蔞理氣化痰,、散結(jié)消癰、清熱解毒,；當(dāng)歸補(bǔ)血活血,；乳香、沒藥活血行氣止痛,；生甘草清熱解毒,，調(diào)和諸藥。諸藥共奏理氣化痰,、活血止痛之功,。橘核丸方中橘核“疏肝、散逆氣”“入足厥陰”,；荔枝核“行散滯氣”,，《婦人良方》載有蠲痛散，以荔枝核治血?dú)獯掏础?/span>川楝子,、香附疏肝解郁,，行氣止痛；小茴香長(zhǎng)于溫經(jīng)散寒止痛,；山楂,、神曲活血化痰、健脾理氣,。蔣健教授認(rèn)為,，橘核丸諸藥中橘核、荔枝核最具理氣化痰,、軟堅(jiān)散結(jié),、消腫止痛之功。以上2方共奏理氣化痰散結(jié),、活血祛瘀止痛之功,，契合了乳癖“氣滯,、痰凝,、血瘀”的病機(jī)特點(diǎn),。

2.2　蔣健教授運(yùn)用神效瓜蔞散合橘核丸加減治療乳癖的經(jīng)驗(yàn)：蔣健教授治療本病在貫穿理氣、化痰,、活血這3大治則的基礎(chǔ)上,，具體辨證及加減用藥如下：若經(jīng)前乳房脹痛為主，痛連胸脅,，經(jīng)后自消,，或乳痛輕重隨情緒變化而起伏者，屬肝郁氣滯為甚,，在主方基礎(chǔ)上當(dāng)強(qiáng)化疏肝理氣之功效,，可加用柴胡、枳殼（實(shí)）,、厚樸,、佛手、蘇梗,、木香,、青皮等；若乳房痛甚,，呈鈍痛,、刺痛或刀割樣疼痛或壓痛者，屬瘀血阻滯為甚,，在主方基礎(chǔ)上當(dāng)強(qiáng)化活血止痛之功效,，可加用延胡索、丹參,、川芎,、芍藥等；若乳房腫塊明顯,，結(jié)塊質(zhì)地較硬,，活動(dòng)度較差者，屬痰瘀互阻為甚,，在主方基礎(chǔ)上當(dāng)強(qiáng)化散結(jié)化痰之功效,，可加用夏枯草、牡蠣,、皂角刺,、山慈菇、白芥子,、蒲公英等,。有時(shí)痰瘀互阻病機(jī)在癥狀上難以區(qū)分，主要依靠舌象、脈象：若舌有瘀斑瘀點(diǎn),，舌下靜脈曲張顯露,，脈澀者，以瘀為主,；若苔膩,，脈滑者，以痰為主,；實(shí)難區(qū)分者,，化痰袪瘀并舉。

蔣健教授首創(chuàng)將辨證論治分為“真性辨證論治”和“假性辨證論治”,。所謂“真性辨證論治”是指“病證兼?zhèn)洹鼻摇安∽C相合”者,，即病乳癖與證氣滯、血瘀,、痰凝的病機(jī)互屬,，治療時(shí)辨證用藥與辨病用藥之間具有內(nèi)在邏輯關(guān)系；所謂“假性辨證論治”是指“病證兼?zhèn)洹鼻摇安∽C分離”者,，即病乳癖與證如案1之皮膚瘙癢,，案2之咽痛、失眠,，案3之胃脘疼痛,，案4之脘腹痞脹之類的病機(jī)互不相屬，治療時(shí)需要確立不同的治療原則或方藥,，以便分別兼顧與病分離之證（也可以理解為“兼夾癥”）,。就乳癖的治療而言，由于乳癖的多由肝郁氣滯,、痰瘀互阻造成,，故疏肝理氣、活血袪瘀,、化痰散結(jié)均屬于“真性辨證論治”,；至于疏肝理氣、化痰祛瘀以外的藥物,，則均是根據(jù)乳癖患者的兼夾癥而設(shè),，屬于“假性辨證論治”范疇。“真性辨證論治”與“假性辨證論治”相結(jié)合,，才能更好地體現(xiàn)出中醫(yī)個(gè)體化的治療特色,。

綜上所述，有少數(shù)以神效瓜蔞散或橘核丸治療乳癖的臨床報(bào)道,，蔣健教授將2方合用于乳癖的臨床治療中,，療效顯著,。